[CR] 사망! 치과 내 비극 예방
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[CR] 사망! 치과 내 비극 예방
  • 덴포라인 취재팀
  • 승인 2017.04.12 14:40
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Death! Tragedy in the Dental Office : PREVENTION!

 

 

Gordon's Clinical Observations: 치과 내 환자의 사망을 경험한 치과의사는 많지 않다. 얼마나 자주 이런 일이 발생하는가? 대부분은 치과 내에서 환자의 상태에 면밀한 주의를 기울이며 치료에 임하고 있다. 그러나 환자의 sedation과 전신마취가 증가함에 따라 사망 가능성도 높아지고 있다. 치과 진료 시 국소나 전신마취는 치료 중 통증을 피하려는 목적이지만, 너무 지나치게 사용하는 것은 아닌가? 치과 진료시 적용할 수 있는 통증조절법은 무엇인가? 응급장비를 구비해야 하는 경우, 어떤 장비들이 필요한가? CR의 수술스탭, 임상프로젝트 디렉터 및 설문조사를 통해 이런 불운한 경우의 상황에 대한 정보를 살펴본다. 독자들의 진료실 내 대응에 참고가 될 것이다.

치과진료와 관련한 사망은 끔찍한 비극이다. ‘예방가능한’ 사망은 표현하기 어려울 정도지만 발생하는 경우도 있다! 이번 호에서는 환자의 사망발생, 위험 연령대, 마취종류, 시술장소, 서비스 제공자, 법적결과와 가장 중요한 사항인 이런 재앙을 예방할 수 있는 방법 등을 살펴본다.
 

발생원인
치과와 연관된 사망에 대한 전국적인 등록이나 데이터베이스는 없다. 사망은 자택이나 병원에서 뇌질환, 폐혈증, 심장마비, 호흡폐색 등의 원인으로 사망하는 것이 대부분이기 때문이다. 반면 촉진사건은 실제 치과진료실에서 발생한 것이다. Texas's registry에 의하면, 2010년 미국에서 1,000여건 이상의 치과진료실 내 사망이 발생했다. 특정 사망과 관련하여 정보채널 수집가들이 더 많은 데이터를 수집하기도 했다.

불행하게도 사망은 매우 드물지만 국소마취와 관련하여 보고되기도 하고, ‘진정요법’의 경우 더 많이 발생했다. 1:400,000 sedation케이스는 심각한 부작용보고가 발생할 수 있다. 이들 데이터는 ‘위기일발’의 경우나 인공 호흡등을 실시하여 회생한 경우는 포함되지 않았다.

최근 1,201명의 치과의사를 대상으로 실시한 CR설문조사에 따르면 사망과 관련한 13개 치료(1.1%)와 315건의 생명위험 경우(26.2%) 등이 보고되었다. 일부는 기 병력 상태와 관련이 있었다.


원인 요인들(급성의 경우) 
• 저산소증! 저산소증! 저산소증! 저산소증!!

• 마취의 종류(뒤쪽으로 갈수록 고위험)
국소/ 국소,아산화질소/ 구강 의식진정요법/ 약한 의식진정요법/깊은 진정요법/ 전신마취

• 기도중간물
비만/ 이물질: 2x2거즈, 엔도파일, 인상재 등/ 수면성 무호흡/ 기관지경련(천식)/ 구토(흡입)

• 약물과용(연령,체중,신체상태 연관없음)

• 약물 독성

• 기존 보유 건강상태
선천성 심장질환/ 관상동맥질환/ Prior MI(심근조직손상)/ 당뇨/ 약제 강화작용:(항정신성 약제)/ 스테로이드요법(steroid prep 보충 필요)/ 면역손상(AIDS, 당뇨 등)

• 어린이(90초 이내의 저산소증으로 인한 뇌손상을 겪은 어린이)

• 쇼크
 

법적 결과
복수의 연방 및 주 당국기관이 조사하고 모든 연관된 사항들을 조사한다. 처벌조치는 면제, 제재, 면허상실 또는 형사고발되기도 한다. 민사소송의 경우는 수백만불의 보상을 치루기도 한다. 진료과실이 명백한 경우이다. 초기 일반 대중 미디어들의 반응은 ‘치과의사가 잘못한 것은 무엇인가?’하는 점부터 파고든다. ‘치과체어 내의 사망: 치과의사의 악몽’에 관해 변호사가 작성한 글을 www.cricklaw.com에서 찾아보기 바란다.


고려대상의 질문들
치과의사(자격요건, 수련, 지속교육의 여부, 경력 등)/ 환자(병력, 체중, 코골기/수면무호흡 병력, 약물)/ 마취(용량, 에피네프린?)/ 진료실내 장비(응급약, 기도, LMA(후두마스크기도삽입), 산소양압)/ 치과스탭(CPR인증, 응급상황시 대처법을 치과의사로부터 적절하게 훈련받았는지 여부)/ 치과의사와 스탭이 응급시 어떻게 대처했는지/ 응급상황결과에 대한 약물 지도/ 응급시의 절차와 기록 등 


• 급성상황의 경우 인용된 사례들
약물과용/ 과도한 sedation/ 마취시린지의 재사용/ 청색증을 알아보지 못함/ 뇌성마비 어린이의 판 억제를 과도하게 사용/ 환자별로 글러브 교체 실패/ 환자별로 손 세척 실패/ 의식진정을 완벽하게 이해하지 못하고 있음/ 환자의 술전, 시술시, 술후 관리에 대한 스탭훈련이 안되어 있음/ 부적절한 약물 및 복용/ 응급의료에 대한 서면계획이 없음/ 71세 환자의 병력과 신체상태에 대한 적절한 고려가 없음. sedation환자에 대한 적절한 용량이 없음. 환자에게 응급양을 전달하지 못함/ 환자가 고통속에 있음을 파악하지 못함. 적절한 응급구호를 취하지 못함/ 환자의 연령, 체중, 기타 다른 요인들을 고려하여 용량을 적절하게 고려하지 못함/ 환자에게 적절한 마스크로 산소공급을 하지 못함/ sedation 약물을 적정하는 데 실패함/ 적절하게 모니터링하는 데 실패함/ 응급장비를 갖추지 않음/ 생명유지모니터가 없음(BP, pulse oximeter, EKG, 호기말이산화탄소분압측정기등)/ 양압산소장치 없음/ 기도확보를 할수 없음(nasal/oral airways, endotrachael tubes, LMA)/ 응급구호약품이 없음(에피네프린, Narcan, Romazicon, IV FUUIDS등)/ 제세동기 없음/ 응급구호조치 프로토콜이 없음


예방
• 가장 먼저 해야 할 일!
- ABC: Airway, Breathing, Circulation
- 기도를 확보하라(chin lift, jaw thrust, airways,etc.)
- 119 연락(누가 연락?, 치과주소, 응급상황, 환자나이 등)
- 무호흡: 즉각적인 양압 환기
- 지정된 reader로 서면 프로토콜/알고리즘을 따르라

• 교육훈련으로 준비되어 있어야 한다
CPR과 ACLS 자격을 유지하라/ 응급구호코스에 참가하라/ 수면치의학: 주말 코스는 피하고, 임상경험, 지도사자격, 감독자, 핸즈온 기도 관리등의 코스를 찾아본다/ 오진에 대한 보험가입

• 여러 응급상황에 대한 서면 인지 보조도구/ 프로토콜/ 알고리즘
혼란함은 흔히 발생한다. 보고 담당 직원 지정, 프로토콜, 알고리즘 타이머 등/ 119연락은 누가? 치과주소, 응급상황, 환자연령 등/ 보다 자세한 응급상황 매뉴얼등은 www.ofsoc.org/Robert참조.

•스탭 교육
CPR 자격을 받아라 / 응급키트의 위치를 알고있다/ 일년에 두 번은 응급상황을 실시한다.

자신이 사용하는 약물을 알고 있어야 한다
독성량(65kg의 건강한 성인)
(출처: Stanley Maalmed, Handbook of Local Ansthesia, 5th Edition)

Lidocaine 2% 1:100,000 epi.: max. 4.4 mg/kg 2.0 mg/lb
max. total dose 300mg. = 8.3 cartridges

Mepivacaine 3 % plain: max. 4.4 mg/kg 2.0 mg/lb
max. total dose 300mg. = 5.6 cartridges

Articaine 4% 1:100.000epi.: 7 mg/kg 2.0 mg/lb
max. total dose 500mg. = 7 cartridges

Prilocaine 4% plain max.: 6.0/kg 2.7mg/lb
max. total dose 400mg. = 5.5 cartridges

Bupivacaine 0.5% 1:200,000 epi.: 1.3 mg/kg 0.6 mg/lb
max. total dose 90mg. = 10 cartridges

소아: 모든 국소마취 최대허용량은 2mg/lb

• ‘일시중단’ 테크닉 이용 : 스탭과 특정 진료 및 어떤 건강상 유의사항의 경우 일시중단하는 것을 확정하라.

• 장비를 준비하라
양압 산소전달시스템/ 수면/진정요법의 경우: pulse oximeter, EKG, capnography, defibrillator (AED)/ Endo tracheal tubes/scope/ LMA (laryngeal mask airway)/ McGill 포셉을 준비하여 이물질을 제거시 사용한다(치아조직, 크라운, 기구등)/ 비강 및 구강 호흡기도

• 병력을 철저히 조회하라
현재의 약물/ 과거 입원/ 알러지/ 심장질환 병력 등

• 기도를 보호하라.
3×3 또는 4×4 스폰지로 구강 인두 ‘커튼’을 삼는다/ 턱을 위로, 앞쪽으로/ 주의: 비만, 코골이나 수면무호흡증/ 필요시 러버댐 사용/ 파일이나 작은 기구들은 플로스로 감아둔다/ N₂0 sedation을 사용시에는 2x2 거즈는 절대로 사용해서는 안된다! 절대로!

• 마취전문의를 사용하는가? 다시 생각하거나 교육을 받아라!
치과의사가 법적으로 ‘선박의 주인’이다.
필요한 모든 기자재를 갖춰라.
- 진정법은 기도와 구개반사를 둔화시킨다. 일상적으로 치료에 적용하지 말라. 기도는 지지되고, 안내되고, 보호받아야 한다!

• 주의! Benzodiazepines은 근육 완화 성격을 갖고 있다.
비만=기도확보가 일정부분 어렵다.

• 응급키트를 구비하라
- 핵심 약물(ADA Council of Scientific Affairs)
산소(양압기를 포함한다. 예를 들면 Amby Bag등)
포도당/ 다이펜하이드라민(Piphenhydramine,Benadryl)
니트로글리세린(최신약물 유지; 유효기간 짧게)
Albuterol (흡입기) / 아스피린/ 에피네프린
- 기타 응급 키트 등
Banyan International (www.StatKit.com)
HealthFirst (www.healthfirst.com)
- Kit 구성 등
Southern Anesthesia Surgical (www.southernanethesia.com)

• 아산화질소 및 진정요법 관련 정부규정에 필요한 자격을 갖춰라!

 


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