적응증 및 금기증 III

방사선 조사를 받은 악골
방사선 조사를 받은 악골은 시간이 경과함에 따라 순환장애에 의한 골변화를 일으키고 뼈의 치유력이 저하된다. 특히 악성종양 등으로 고선량의 방사선 조사를 받고 있는 환자는 조사 부위의 조직치유 능력이 저하된 경우가 많다.
방사선 조사를 받은 뼈에 임플란트 치료를 시행했을 때의 성공률(잔존율)은 두개(頭蓋) 안면영역의 경우 약 60%로 낮다는 보고가 있다. 한편 구강영역의 경우, 상악이 63%, 하악이 96%로 상악의 성공률이 낮다. 소수 증례이지만 상악은 낮고 하악은 100% 가까운 성공률을 보이고 있는데, 이는 방사선 조사를 받지 않은 악골 증례와의 차이는 없었다. 또한 70Gy 정도까지의 조사선량에서는 선량에 의한 성공률의 차이도 발견되지 않았다. 그러나 방사선 조사를 받은 부위에 임플란트를 식립한 경우, 시간이 경과함에 따라 임플란트의 상실이 많아진다고 하니 주의가 필요하다.
방사선 조사를 받은 뼈에 임플란트 치료를 할 때의 주의사항은 ① 임플란트 식립까지 최소 2년의 충분한 회복기간이 필요하다. ② 임플란트 식립 부위의 혈관수축에 따른 뼈나 연조직의 커다란 손상을 되도록 방지하기 위해 전신마취를 하는 편이 좋다고 하지만 반드시 그런 것은 아니어서 상황에 따라 마취법을 선택한다. ③ 외과적 침습을 최소한으로 하고 수술 후의 감염에 충분한 주의를 기울인다. ④ 2차 수술까지의 기간은 통상적인 프로토콜보다 길게, 최소한 6~8개월이 필요하다.
최근 방사선 조사 후의 임플란트 성공률을 향상시키기 위해 고기압산소요법(HBO)이 응용되고 있다. 이는 높은 환경압 아래에서 순산소를 흡입시켜 조직의 창상치유 능력을 높이려는 방법을 말한다. 이 방법을 병용함으로서 성공률이 90% 이상 높아졌다는 보고도 있는 만큼 임플란트 치료를 적용할 때 되도록 이용하는 편이 좋다고 생각된다. 임플란트 식립 후에 방사선 치료를 해야 할 경우에는 상부 구조와 지대부(어버트먼트)를 제거할 필요가 있다. 한편 치근부(픽스처)는 피부나 점막으로 피복되어 있으면 그대로 남겨두는 것이 좋다.

흡연
흡연과 임플란트 치료의 성패에 관한 Bain의 보고를 살펴보면 임플란트의 실패율이 흡연자는 11.28%, 비흡연자는 4.76%로  흡연자의 실패율이 높았다(P < 0.001). 山田씨 등도 일본인을 대상으로 한 결과, 흡연자는 7.14%, 비흡연자 3.56%로 흡연자의 실패율이 높았다(P < 0.05). 그러므로 흡연자에 대한 임플란트 치료에 주의가 필요하다. Small 등은 담배를 피운 환자에서 골이식재료를 이용한 상악동 이식술 증례를 분석한 결과, 증례의 절반에서 감염이 발생했다고 보고하면서 심한 흡연가는 상악동저 거상술의 절대적인 금기증이라고 주장한 바 있다. 그 대응책으로 임플란트 식립 수술 1주일 전에서 수술 후 8주일까지는 금연하도록 하는 금연 프로토콜이 유효하다. 즉 흡연의 양을 조절한 후 접근하며, 최소한 수술 4주 전에 니코틴과 흡연은 금해야 한다.

국소(구강 내)에 관련된 주의 증례
외과적인 조치를 방해하는 급성 염증이나 종양 등이 존재하면 이들에 대한 치료가 우선한다. 또한 여러 번의 지침에도 불구하고 충분한 구강청소가 되지 않는 환자에 대해서는 임플란트의 예후를 고려하여 주의하는 것이 좋다. 그 밖에 다음과 같은 경우에 충분한 주의를 기울여야 한다.

1. 편평태선
전신질환의 하나로서 구강 내에 증상이 나타난다. 그 원인으로는 금속 알러지설 등이 거론되지만 아직 확실하지 않은 점이 많다. 임플란트 치료를 이러한 환자에게 시행할 때는 임플란트의 실패율이 높다.

2. 측두하악기능장애(TMD)를 지닌 환자에 대한 주의사항
원칙적으로 TMD의 치료가 종료되면 시행한다. TMD 증상 개선을 위해 임플란트 치료를 하지 않는다. TMD의 원인으로 거론되는 bruxism에 대해서는 bruxism의 치료를 할 필요가 있다. 하지만 현저한 효과가 없고 치아나 치주조직에 대한 영향이 크면 임플란트 치료를 시행하지 않는다. 치아나 치주조직에 대한 영향이 적으면 상부 구조의 교합면을 측방압이 적게 되도록 하거가 night guard를 사용한다.

3. 발치와에의 식립
발치와 동시에 임플란트를 식립한다. 이른 바 즉시식립(immediate implantation)은 중대한 문제를 일으키지는 않지만 성공률이 약 5% 낮아진다는 보고가 있다. 치주 조직에 염증이 존재하는 치아의 발치 후에는 점막이 치유하는 6~8주일 후(delayed implantation), 또는 될 수 있으면 그 이상 기다리는 것이 바람직하다. 근단병소가 존재하는 치아의 발치 후나 외상에 의한 치조골이 상실한 증례에 대해서는 적어도 6개월은 기다려야 한다. 어떤 경우든 보다 확실성을 확보하려면 12개월은 기다리는 게 바람직하다(late implantation).

표 1. 치아 발치가 필요한 경우에 발치와 동시에 1단계 임플란트를 식립하기 위한 요건들
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1. 화농성 배액이나 삼출액이 없을 것
2. 과도한 육아조직이 없는 우수한 질의 치은 조직
3. 치근단의 조절되지 않은 방사선 투과성이 없을 것
4. 연조직이나 경조직 이식을 필요로하지 않는 적절한 주위골
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치아 발치후 즉시 임플란트 식립의 장점들
1) 환자의 치과 방문의 횟수가 감소하고 최종적으로 발치와 임플란트 식립을 위한 1회의 수술만이 필요하며, 발치와 최종적인 수복물 사이의 시간이 감소된다. 즉 발치 후 치유기간을 필요로 하지 않으므로 치료기간이 단축되며, 발치창의 창상치유의 기간을 기다리지 않고 임플란트를 매입함으로서 저작기능 회복까지의 기간을 단축할 수 있다.
2) 발치 후 자연적으로 나타나는 협측이나 순측의 치조골의 피질골판의 흡수를 최소화하여 잔존 치조제의 형태와 높이, 폭경을 유지할 수 있다. 특히 전치부에서 협(순)·설적인 뼈의 함요를 방지할 수 있고 상부 구조의 자연스러운 emergence profile의 획득과 인접 치아와의 조화가 잡힌 치은 형태를 유지할 수 있다.
3) 이상적인 위치인 자연치아의 위치에 임플란트를 식립하여 보철물의 제작이 더 용이해지고, 인접 치아와 연조직 사이에 조화를 얻을 수 있다.
4) 발치와의 잠재적인 치유능력으로 인하여 더 많은 면적의 골유착을 얻을 수 있다.
5) 보철물에 대해 치아 장축 방향으로의 부하가 가능하도록 한다.
6) 치료비용의 단축
7) 환자의 좋은 정신적인 협조도

치아 발치후 즉시 임플란트 식립의 단점들
1) 임플란트에서 연조직의 완전 폐쇄의 어려움
2) 가끔씩 임플란트 초기 고정의 불충분

치아 발치후 즉시 임플란트 식립의 적응증
1) 치아의 외상성 상실과 소량의 골조직의 상실이 존재할 때, 즉 치조골 손상이 없는 외상
2) 화농성 삼출액이나 봉와직염(cellulitis)이 없이 단순 충치(decay)에 의하여 치아가 상실될 경우
3) 치주적으로 또는 근관치료가 어려운 치아
4) 화농성의 삼출액이 없이 심한 치조골의 상실이 있는 경우
5) 완전한 1차 봉합이 가능하고 적절한 건강하고 충분한 연조직이 있는 경우
6) 임플란트의 안정성을 위하여 발치와의 첨부에 적절한 골양이 존재하는 경우
7) 계획된 수복을 위하여 발치된 치아가 적절한 위치에 존재하는 경우
8) 기타 : 치근의 갈라진 틈(crack), 영구치의 무형성을 동반한 유치의 잔존,
             치근의 내?외 흡수, 술후 교정적인 치근 흡수 등

치아 발치후 즉시 임플란트 식립의 금기증
1) 화농성의 삼출액이 존재하거나 심각한 염증원이 되는 치아의 발치
2) 인접 연조직의 봉와직염이나 육아조직이 존재하는 경우
3) 발치전이나 발치후 심한 골흡수
4) 임플란트 안정을 방해하는 발치와의 첨부에 불충분한 골이 있는 경우
5) 해부학적 구조물 (하악의 신경 혈관이나 상악동, 그리고 비강의 위치)이 존재하거나 이상이 있는 경우
6) 보철물을 방해하는 잔존골이나 임플란트가 위치될 부위의 해부학적인 형태의 이상
7) 1차 연조직의 봉합을 방해하는 어떤 임상 상태가 존재하는 경우