Introduction
치과 치료에 있어서 Top-down treatment planning 방식은 이미 일반화되었습니다. 모든 치료에 있어서 치료 전에 최종적인 재건 상태를 전제하고 그 목표에 맞춰 전체 치료 계획을 결정하는 방식을 말합니다. 최근 들어 Digital dentistry가 발전하면서 Top-down treatment planning의 Concept은 이전보다 훨씬 강화되고 있는 것 같습니다. 디지털 기술들은 치료 전 최종적인 재건 상태를 이미지화 하는데 특화되어 있으며, Digital impression을 채득하여 컴퓨터상에서 Virtual model을 만들고 Design을 해서 보철물을 제작하는 과정 자체가 하나의 Top-down t reatment f low를 따릅니다.

 

임플란트 수술도 마찬가지입니다. 환자의 구강 내 상태를 Scanner와 CBCT 등으로 디지털화하고 얻어진 데이터를 가공하여 컴퓨터 프로그램 상에서 Digital wax-up을 시행합니다. 이 때 얻어진 최종적인 재건 이미지를 토대로 임플란트 식립 위치를 결정하고 수술 계획을 세우게 되며, 수술 계획을 현실로 옮겨줄 수 있는 Guide surgical template를 3D프린터로 제작하여 구강 내에서 재현하게 됩니다.

이에 따라 임플란트 수술 과정 및 시간이 단축될 수 있고, Flapless op. 또한 훨씬 더 빠르고 안전하게 시행될 수 있게 되었습니다. 또한 수술 계획 중에 해부학적 조건을 철저하게 고려할 수 있고, 누가 하더라도 최소한의 수술 Quality를 확보할 수 있게 되었습니다. 현재 시중에서 사용되는 Surgical template는 지지 조직, 수술 가이드 원리, 드릴 슬리브 구성 등의 기준에 따라 분류할 수 있습니다.

저는 현재 Osstem에서 개발한 OneGuide system을 사용하고 있습니다. Digital Guided Surgery System(OneGuide)은 3차원의 CT data의 술 전 분석 결과를 3D printing하여 제작한 Surgical template와 특수 Surgical kit를 사용하여 좀 더 적절한 위치에 식립이 이루어지도록 도와주면서 동시에 수술 시간과 난이도를 감소시켜줄 수 있으며, 일부 증례에서는 Immediate pros thesi s까지 가능하게 합니다.

 

앞서 설명했던 Surgical template 분류 중에서 Static type, Sleeveless type, 치아+연조직 지지 type에 속하며 Open type저는 현재 Osstem에서 개발한 OneGuide system을 사용하고 있습니다. Digital Guided Surgery System(OneGuide)은 3차원의 CT data의 술 전 분석 결과를 3D printing하여 제작한 Surgical template와 특수 Surgical kit를 사용하여 좀 더 적절한 위치에 식립이 이루어지도록 도와주면서 동시에 수술 시간과 난이도를 감소시켜줄 수 있으며, 일부 증례에서는 Immediate pros thesis까지 가능하게 합니다.

 

앞서 설명했던 Surgical template 분류 중에서 Static type, Sleeveless type, 치아+연조직 지지 type에 속하며 Open type OneGuide 분석하여 Surgical template 및 provisional cr.을 제작하였고, 발치 후 즉시 식립 및 Int rasocket bone graft를 시행하였고, 즉시 임시 수복하여 마무리 하였습니다.

 

 

 

Open type2. Implantation on esthetic zone– Atrophy of alveolar bone
이런 증례에서 Digital guide system은 Prosthetics-driven virtual surgery를 통해 동시에 시행되어야 하는 추가적인 Advanced surgery(GBR, Ridge split 등)에 대한 계획을 좀 더 정확히 세울 수 있고, 상황에 맞는 Plan B를 고려하여 수술에 들어갈 수 있다는 것이 큰 장점이 아닌가 생각합니다.

상기 환자는 Heavy smoking과 Poor oral hygiene에 따른 전반적인 Chronic periodontitis를 보이는 50세 남환으로 전반적인 치주 치료 및 임플란트를 통한 저작 기능 회복을 1차 목표로 하고 예후 불량한 다수 치아의 발치, Scaling & Full cu., Temporary denture를 통한 VD 유지 및 기능 회복, 임플란트 및 골 이식술을 시행하였습니다. 6개 월 가량 소요되어 치료를 마무리하였으나 상하악전치부 상태 또한 지속적으로 악화되어 예후가 불량하여 발거하였고 환자분의 요구에 따라 임플란트를 계획하게 되었습니다. 상하악전치부 치조골 소실이 심하였고 상악의 경우에는 매복 정중과잉치 또한 존재하는 상태였기 때문에 OneGuide를 사용하여 좀 더 정확한 계획을 세워 수술을 진행하기로 하였습니다.

 

OneGuide 분석하여 Surgical template를 제작하였고, 매복 정중과잉치의 외과적 발거 후 임플란트 식립 및 GBR for Horizontal augmentation을 시행하였습니다.

 

 

 

 

 

 

 

 

3. Implantation on posterior zone– Immediate implantation
이런 증례에서는 Digital guide system상의 Vir tual surgery를 통해 Anatomic s t ruc ture를 피해서 최대한 안전하게, 그리고 구강 내 수술 시간을 최소화할 수 있다는 점이 가장 큰 장점이라 생각합니다.(물론 구치부 Immediate implantation에 대한 ITI Consensus 등을 보면 예후에 대한 논란의 여지는 있을 수 있습니다만 그에 대한 논의는 생략하겠습니다.)

 

 

 

상기 환자는 #17의 2nd Caries로 인한 치근 파절로 내원하셨던 65세 여환으로 제가 OneGuide를 사용해서 치료했던 첫 번째 증례였습니다. 이때만 해도 OneGuide에 대한 이해와 경험이 많이 부족하였기 때문에(뒷부분에서 언급하겠지만) 만족스러운 결과를 얻지는 못했습니다. 상기 술 직후 파노라마를 보시면 3개의 임플란트 식립 각도가 불량한 것을 관찰할 수 있습니다. Flapless surgery는 Open f lap surgery보다 드릴링 시 열의 발생이 심할 것이라는 점만 생각하고 #15i, 16i을 Open type으로 Design 한 점, 후방 연장 무치악 상태에서 구치 3개를 식립 시 전방 치아 지지+구개부 연조직 지지만으로도 Template의 안정성을 충분히 얻을 수 있을 거라 생각한 점 등에서 문제가 있었습니다. 지금 생각해보면 Template의 안정성을 조금 더 확보하기 위해 Anchor pin을 추가 설계하고, #15i, 16i의 가이드홀을 Close type으로 디자인 했어야 한다고 생각합니다. 첫 Case에 따른 이해와 경험 부족으로 인한 Template design error였습니다. 다행히 Platform의 위치는 많이 불량하지 않았기 때문에 보철 치료 시 무리 없이 마무리 할 수 있었습니다.

 

 

 

 

 

 

 

 

<본 연재는 3회에 걸쳐 진행되며, 이어지는 이야기는 다음호(8월호)에 이어서 게재됩니다.>