어떻게 하면 sealant를 오래 붙어 있게 할 수 있을까 ?(1)
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어떻게 하면 sealant를 오래 붙어 있게 할 수 있을까 ?(1)
  • 승인 2006.01.16 11:02
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어떻게 하면 sealant를 오래 붙어 있게 할 수 있을까?(1)

이상호 (조선대학교 치과대학 소아치과 교수) shclee@chosun.ac.kr

어떻게 하면 sealant를 떨어지지 않게 시술할 수 있을까? 이것이 sealant를 시술 해오고 있는 치과의사들의 고민이다. 그러나 우리가 이와 같이 “어떻게 하면 떨어지지 않도록 할까 ?” 라는 생각을 떨쳐 버리지 않으면 sealant를 도포하면서 발생하는 심적 부담에서 영원히 해어 나올 수 없다. 

현재 sealant 도포 술식은 완벽한 재료가 없고 technique-sensitive하여 다른 수복처럼 반영구적 혹은 영구적 일 수 없다(그림 1). 따라서 sealant는 불소처럼 주기적으로 도포해 주어야 하는 시술로 생각하면 심적 부담에서 벗어날 수 있다. Sealant를 시술하기 위해서는 반드시 recall-check이 전제되어야 하는데, 미국의 한 치과경영학 담당 교수는 sealant 시술 환자의 70%가 recall이 되었을 때 병원 경영이 효율적으로 이루어지고 있다는 평가를 내릴 수 있다고 하였다. 다시 말해 sealant 시술 후 recall-check은 그만큼 병원의 환자 관리적인 측면에서의 성패를 좌우하는 가늠자 역할을 한다. 서방 선진국의 경우 sealant 도포 숫가와 탈락시 재 도포 숫가가 따로 책정되어 있는 것을 보아도 sealant의 탈락을 기정사실로 인정하고 있는 샘이다. 그러나 떨어지지 않게 할 수는 없어도 더 오랫동안 붙어 있도록 하는 노력은 필요하다. 앞으로 본 란에서는 더 오랫동안 붙어 있도록 하기 위한 sealant의 도포방법을 임상적으로 검토해 보도록 하겠다.


1. Sealant 도포 시 고려해야 할 사항 
 
1) 언제 적용해야 하나? 
      치아 맹출 시기와 관련하여 너무 빨리 도포하면 어떤 일이 생기나?
      a.석회화 과정 차단
      치아는 맹출하여 약 3-4년간의 시간 동안 타액의 영향으로 최종적인 석회화가 이
      루어 지는 소위 post-eruptive maturation 의 단계를 거치게 된다. 그러나sealant
      는 이 부분에 있어서 방해되는 요소로 작용한다. 한창 최종 석회화 과정을 거쳐
      야 하는 시기에 sealant를 도포해 버리면 법랑질의 이러한 생리적인 과정을 차단
      하는 역작용이 초래될 수도 있기 때문이다.  이러한 관점에서는 sealant가 불소
      를 함유할 경우 이런 약점을 다소나마 cover할 수 있다. 
      b.우식 유발
      완전히 맹출하지 않은 치아에 sealant를 도포할 경우 하악 구치의 buccal
      fissure나 상악 구치의 distolingual fissure 등 아직 구강내로 노출되지 않은  
      fissure 부위를 완전히 도포할 수 없다. 따라서 이 경우 치아가 완전 맹출된 후 도
      포되지 않은 fissure의 하방에서는 overhanging margin이 형성되므로써  오히려
      음식물이나 치태가 침착할 수 있는 기회를 주게 되어 우식의 발생을 쉽게 할 수 있다. (그림 2). 

 2) 어떤 치아에 적용해야 하느냐 ?
     일반적으로 제 1 대구치가 적용해야 하는 가장 중요한 치아로 알려져 있지만 이외에도 잇솔질이 잘되지 않은 제 2대구치, fissure가 뚜
     렷한 소구치, 깊은 설측 pit(소와)를 갖는 영구 전치, 그리고 제 2 유구치 등도 우식 발생 가능성이 높으므로 sealant의 적용 대상에 포
     함되어야 한다.  따라서 개인당 제 2유구치 4개, 제 1, 2대구치 8개 등 최소 12개 이상이 적용 대상에 포함된다.
     그러나 이렇게 획일적으로 sealant 적용이 필요한 치아의 개수를 판단하는 것은 좋은 방법이 아니다. 적어도 각 개개인의 구강내 우식
     활성도의 측정에 의한 우식 위험도의 평가와 함께 술자의 경험 등 다양한 접근에 의한 평가가 필요하다(그림 3, 4, 5)
     임상적으로 시진이나 탐침으로 평가하여 아직 우식이 없고 pit와 fissure가 깊고 분명하여 우식 발생의 가능성이 높은 치아에 적용하
     는 것이 예방이란 원래 목적에 충실히 따르게 된다(그림 6)



 3) 적용할 필요가 없거나 적용해서는 안 되는 치아
     a. 치아의 fissure나 pit이 근본적으로 얕거나 혹은 교합면이 어느 정도 마모가 되어 편평해지면서 fissure와 pit이 불분명해 진 경우
     b. 16세 이상 되는 청소년의 깨끗한 치아 : 이 경우 앞으로 우식활성도가 더 낮아 질 경우가 많으므로 이 나이까지 우식이 없고 건전한
         치아는 앞으로도 건전할 확률이 높다. 
     c. 환자나 보호자가 필요성을 충분히 이해하지 못하여 recall-check이 어렵다고 판단되는 경우
     d. 맹출이 충분히 이루어지지 않아서 협측 혹은 설측의 fissure가 충분히 드러나지 않은 경우나 operculum이 부분적으로 덮혀 있는
         치아(그림 7)
     e.이미 pit(소와) 혹은 fissure에 우식이 발생한 경우 : 눈으로는 보이지 않지만 탐침시 저항이 느껴져 우식이 의심되는 경우는 sealant
        보다는 예방적 레진수복 수복(preventive resin restoration)을 시행하는 것이 안전하다. (그림 8-A, B, C)

 

2. Sealant 술식이 성공적으로 이루어지기 위해서는? 
Sealant의 적용은 대상치아의 선정, 교합면 우식증 존재 여부의 진단, 환자와 보호자의 이해와 협조, 대상치아의 교합면 cleansing 방법, dry field의 유지, 재료에 대한 이해와 적용방법, 침투도 증을 위한 임상적 노하우 등 여러 가지 단계와 절차가 다 성공리에 이루어져야 한다(그림 9). 따라서 매우 technique-sensitive한 방법이라 할 수 있다.

3. Prophylaxis
교합면의 pit와 fissure내의 이물질을 얼마나 잘 제거하여 깨끗이 하느냐가 레진 sealant의 침투도를 증진시켜 결과적으로 부착력을 증가시키는데 중요한 영향을 미치게 된다. 일반적으로 교합면의 pit나 fissure내의 이물질 혹은 유기물질을 제거하는 방법으로 러버컵과 퍼미스를 이용하는 방법, fissurotomy bur를 이용하는 enameloplasty, 그리고 air polishing 등 몇가지 방법들이 제안, 사용되고 있다(그림 10)
러버컵 혹은 bristle로 퍼미스를 이용하는 방법은 가장 전형적으로 사용하는 방법이지만 pit나 fissure내 까지 이물질이 잘 제거되는지 의심스러울 뿐 아니라 퍼미스 입자가 pit나 fissure내로 들어간 경우 다시 빠져 나오지 못할 염려가 있다. 따라서 이와 같은 경우를 방지하기 위하여 three way syringe 등을 이용하여 오랫동안 퍼미스를 잘 씻어낼 필요가 있다(그림 11-A, B)

그러나 러버컴과 퍼미스를 이용한 cleansing이 완벽하지 않으므로 이를 보완하는 방법으로 fissurotomy bur를 이용한 enameloplasty(그림 12, 13) 혹은 air polishing 등을 추가로 병용하는 방법이 있다. 

Air polishing은 50um 전후의 aluminium oxide powder를 50-80 PSI의 압력으로 물과 함께 분사하여 pit나 fissure내의 이물질을 제거하는 방법이다. 교합면을 cleansing하는 효과적인 방법으로 알려져 있지만(그림 14) powder가 많이 튀어 operating 부위가 오염된다는 것이 단점으로 지적되고 있다. 현재 Prophy-Jet(Dentsply, USA), Prophy-Mate(Nakanish Inc. Japan), Quick-Jet(Yoshida, Japan) 등이 시판되고 있으며(그림 15) 기기는 고속 handpiece에 연결하여 사용한다(그림 16)

이밖에 화학제재를 이용하여 pit나 fissure내의 유기물질을 제거하는 방법이 있는데, NaOCl을 pit나 fissure내로 침잠시켜 유기물질을 녹여 내거나 EDTA를 사용하여 유기물질을 제거하기도 한다(그림 17). 그러나 이와같은 화학재를 사용하는 방법은 화학작용이 충분히 일어나도록 교합면에 오랫동안 위치시켜야 한다는 점이 현실성이 떨어지는 점이다.  

최근에는 교합면을 cleansing하는 방법으로 air abrasion을 이용하는 방법이 소개되고 있다. Air abrasion이란  50um 크기의 aluminium oxide powder를 160 PSI의 압력으로 분사하여 pit나 fissure내의 이물질 제거는 물론 초기의 연화된 우식증을 제거하는 방법이다. 고압의 분사력이 필요하므로 air polishing처럼 기기를 치과 진료대에 연결하여 사용하지 못하며 독자적으로 분사압을 제공하는 본체와 powder를 구강내로 분사할 수 있는 handpiece로 구성되어 있다(그림 18). 제조회사에서는 산부식 효과도 있기 때문에 sealant 적용시 산부식 과정이 필요 없다고 하지만 이 경우 미세누출이 매우 증가하여 sealant의 임상적 quality가 떨어진다는 여러 연구 보고가 있다. 그러나 pit나 fissure내의 이물질 제거 효과는 매우 좋은 것으로 보고되고 있다.

4. 치아 방습
Sealant 시술의 성공실패를 좌우하는 가장 중요한 요소이다. 시술부위의 오염은 sealant의 실패를 초래하는 가장 치명적인 원인을 제공한다. 방습을 위해 러버댐이나 cotton roll을 사용한다. Wire로 만들어진 cotton roll holder를 사용하면 cotton roll을 편하게 위치시킬 수 있다(그림 19-A, B)


5. Sealant의 종류 및 특성
Sealant의 주 성분은 크게 레진과 glassionomer계의 재료로 대별된다. Glassionomer sealant는 산부식을 할 필요가 없어 행동조절이 어려운 소아들에게 사용상의 편의성은 있으나 미세누출이 많고 따라서 이차적인 우식의 발생과 탈락이 문제점으로 지적된다. 특히 잘 탈락되는 경향이 있어 최근에는 임상가들이 잘 사용하지 않는다(그림 20).
레진 sealant는 주로 Bis-GMA와 TEGDMA계의 레진이 주로 많이 사용된다(그림 21). Filler가 함유된 여부에 따라 filled sealant와 unfilled sealant로 구별되는데, filled sealant는 마모에 대한 저항성이 크고 sealant와 치아표면에서의 미세누출이 적으로 fissure내로의 침투력이 상대적으로 약하다. Filled sealant와 unfilled sealant의 유지력 혹은 미세누출에 대한 많은 연구 보고들이 있으나 현재로서는 어느 한쪽이 일방적으로 우세하다는 판단을 내리기는 어렵다.  

불소가 함유된 sealant도 시판되고 있는데, 함유되지 않은 sealant에 비해 미세누출이나 탈락율이 적다고 이야기 하기는 어렵다. 단지 불소를 서서히 유리하므로써 미세누출에 의한 이차우식을 방지할 수 있고 석회화가 아직 다 이루어지지 않은 초기 영구치의 post-eruptive maturation 에 도움을 줄 수 있다. (그림 22)
현제 시판되는 sealant중 불소를 함유하고 있는 제품은 3M ESPE사의 Clinpro, Dentsply 사의 UltraSeal X plus, Kuraray사의 TEETHMATE F-1, Ivoclar Vivadent사의 Helioseal F 등이 있다.
Sealant의 색에 따라 투명한 경우와 색조가 들어간 경우가 있으며 투명한 경우는 심미적으로 좋으나 도포여부나나 탈락을 check 하기 어려우며 흰색이나 분홍색이 있는 경우는 음식물이 침착된 느낌을 받을 수 있어 심미적으로 보기 좋지 않다. 근래에는 중합 전에는 색이 있다가 중합 후 흰색으로 변화하는 tinted sealant도 시판되고 있다. (그림23) Sealant의 중합전후의 색조 변화는 sealant의 도포여부 및 심미성을 만족시키는 요소이며 전체적인 품질을 평가하는 중요한 사항이다.

최근에 우리 소아치과 교실에서 그동안 여러 제품을 사용한 후 staff 회의를 통하여 임상적으로 재료의 다루기(handling)과 유지력(retention rate), 그리고 회사의 자료 및 정보제공 서비스 등 여러 가지 측면에서 좋은 평가를 받은 제품들을 소개하면 다음과 같다.

1. TEETH MATE-F(Kuraray, Japan)
일본 Kuraray 회사 제품으로 접착력이 좋은 MPD 모노머와 함께 TEDGMA, HEMA, Hydrophobic dimethacrylate 등의 모노머로 구성되어 있다(그림 24). Unfilled type이며 불소를 함유하고 있다. 40% phosphoric acid와 colloidal silica를 함유한 K-etchant로 산부식한다. 이 제품은 tube 형으로 손으로 짜면서 도포하므로 다루기 쉽다는 점을 장점으로 들 수 있다. 그러나  도포하기 전에 내용물을 균일하게 mix하기 위해 흔들어 주어야 하므로 기포가 많이 생길 수 있다는 점이 임상적 문제점으로 지적된다.

2. UltraSeal X plus (Ultradent, USA) 
미국 Ultradent사 제품으로 filler가 60% 정도 함유된 filled type이며 35% phosphoric acid의 Ultra etch로 산부식한다. 산부식 후 세척한 후 fissure내의 습기를 완전히 제거하기 위해 etchyl alchol을 주성분으로 하는 PrimaDry라는 건조제를 사용한다. 현재 시판되고 있는 sealant 중 가장 많은 량의 filler를 함유하고 있어 강도 및 마모저항력이 우수하다. (그림 25) Syringe 형으로 피스톤을 눌러 짜서 사용하도록 되어 있으며 끝이 brush로 되어 있어 도포하기 편리하다. 그러나 피스톤을 눌러 짜내는 양의 조절이 다소 어려우며 오래 사용할 경우 내용물의 휘발성 성분이 증발되어 점주도가 증가하여 실제로 2/3 정도 사용하면 사용하기 어려운 경우가 있다. 그러나 흔들어 사용하지 않아도 되므로 기포발생이 적다. 미국에서 가장 많이 사용하는 제품 중의 하나이다.

3. ClinPro
미국 3M ESPE 사 제품으로 Bis-GMA와 TEDGMA 모노머를 주성분으로 한다. Filler를 7%함유하고 있으므로 unfilled type에 속한다고 할 수 있으며 불소를 함유하고 있다. 특히 도포시 상태를 잘 파악하기 위해 중합 전에는 분홍색이며 중합 후에는 흰색으로 변한다. Syringe type과 bottle type이 있어 술자가 선호하는 형을 선택할 수 있다. (그림 26)
ClinPro의 장점은 syringe type의 경우 squeezing system이 우수하여 양의 조절이 용이할 뿐 아니라 syringe tip이 매우 가늘어 도포하고자 하는 부위에 정교하게 도포할 수 있다. 유지력을 포함하여 전체적으로 좋은 평가를 받고 있다.

4. HelioSeal(Ivoclar-Vivadent, Leichtenstein)
Ivoclar-Vivadent사의 제품으로 filler를 43% 함유하고 있는 filled type이며 불소를 배출한다. 흰색이며 syringe type과 bottle type이 있다(그림 27). HelioSeal은 법랑질과의 유지력이 좋다는 점을 장점으로 꼽을 수 있다(그림 28). 유럽에서는 많이 사용하고 있다.




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