장기간의 임플란트 매식술의 성공을 위한
골과 연조직의 조건 및 치조제 증대술에 대해서
'임플란트의 장기적 성공을 위한 골조직 및 연조직 처치'에 대한 원고 요청을 '덴포라인'으로부터 받고 고민하던 끝에 약 6개월간에 걸쳐서 상기의 내용을 주제로 해서 연재하고자 한다.
저자의 약 20여년간의 임상 경험과 졸 저 '골유착성임플란트'를 토대로 해서 주로 실제 임상에서 부딪치게 되는 다양한 임플란트의 임상 증례를 중심으로 해서 그 시술의 방법이나 또는 다른 시술법 및 치료계획 등에 대해서 논하고 증례의 경과와 결과를 관찰, 논의함으로써 좀 더 나은 결과를 얻을 수 있고 예후를 예측할 수 있는 임플란트를 시술하고자 하는 후학들에게 조금이나마 도움이 될 수 있도록 하고자 하는 것이 저자의 작은 바램이라 하겠다.
I. 장기간의 임플란트 매식술의 성공을 위한 골과 연조직의 조건 및 골이식술에 대해서
II. 상악 전치부에서 심미적 결과를 위한 발치후 즉시 임플란트 매식술에 대해서
III. 10년 이상 경과된 상악동거상술 증례를 통하여 관찰한 상악동거상술에 대하여
IV. 심미적 요구가 강한 상악전치부의 임플란트의 선택에 대해서
V. 구치부에서 장기적 성공을 위한 골이식과 연조직 처치에 대하여
VI. 골이식과 골유도재생술 및 연조직처치를 통한 복합증례의 해결 및 그 예후에 대해서
서론
장기간의 임플란트의 성공을 위해서는 여러 가지의 다양한 접근과 검토가 이루어져야 할 것이다. 즉 임플란트를 매식할 부분의 bone bed와 주위치은과 치주 상태, 교합의 양태, 보철물의 종류, 매식할 임플란트의 종류, 임플란트의 굵기와 길이, 구강위생의 유지 등 다양한 요소들이 장기적 성공을 위한 중요한 요소들이라 할 수 있겠다.
그 요소들을 정리하면 임플란트 주위의 환경요소와 보철, 교합의 상부구조적 요소로 크게 나눌 수 있겠고, 그 중에서도 임플란트 주위의 환경요소를 중심으로 해서 그에 영향을 줄 수 있는 몇 가지 조건 들에 대하여 현재 10년 경과된 임상증례 들을 자세히 관찰, 분석함으로써 장기간의 임플란트의 성공을 위한 필수적인 요건들에 대해서 논해보고자 한다.
증례 1
이 증례는 44세 된 남성으로 γ-GTP가 90, Triglyceride가 440 으로 알코올성지방간의소견을 보이는 환자로 파노라마상(그림1)에서 보이는 바와 같이 전반적인 만성치주염의 소견과 함께 #26과 #46이 missing되고 아마도 #48의 수평매복에 의한 #47의 심한동요도와 통증을 주소로 내원하였다.
다행히도 대합치는 정상적인 배열을 가지고 있어서(그림2) 전반적인 Scaling & TBI 후에 #47과 #48의 발치후 즉시 매식하기로 하고 치조정절개를 가하였다.(그림3)
발치와의 소파술 후 큰 defect를 확인할 수 있고(그림4), 그 당시 주로 사용했던 IMZTM standard TPS 임플란트를 #46에는 4D/13H, #47 발치와에서는 근심벽 쪽에 4D/11H를 넣은 다음(그림5, 그림6) 발치와의 큰 defect에 흡수성 HA인 OsteogenTM(USA)을 채우고(그림7) 차단막인 Gore-texTM oval-4를 덮고 봉합하였다. 약 2주후 차단막이 노출되어다시 봉합하였고, Chlorohexidine gargle을 계속 사용하도록 한 다음 약 3.1개월 후에 다시 치조정절개를 가하여 차단막을 제거하였던 바(그림8, 그림9, 그림10) #47부위의 marginal ridge가 그대로 살아서 충분한 치조제의 폭을 유지하고 있는 것을 관찰할 수 있으며, 상대적으로 발거된 지 오래된 #46부위는 치조골의 폭이 충분하지 못한 것을 알 수 있다. THA(tissue healing abutment)을 연결하여 약 3주간의 치유과정을 거친 다음 최종보철물을 그 당시 유행(?)하던 hard resin으로 교합면을 형성하여 full occluded시킨 상태로 plastic IME를 올리고 장착하였다.(그림11, 그림12, 그림13)
그렇지만 약 1개월 후부터 약 1.5년간 대개 2-3개월 간격으로 fastening screw가 자주 풀어지고 또 교합면의 hard resin이 자주 깨져서 여러 번 광중합형 레진으로 수리 하였다.(그림14) 그렇지만 임플란트 주위 치은조직은 아주 건전하고 건강한 상태를 유지하고 있는 것을 볼 수 있다.(그림15) 임플란트 주위 골조직 역시 crestal에서 골흡수없이 유지되고 있고, 주변 골조직도 교합력에 적절하게 대응함으로써 치밀화되는 양상을 관찰할 수 있다(그림16)
약 2년 후 지속적인 나사풀림과 교합면의 깨짐을 방지하기 위하여 금속으로 된 metal abutment으로 대체하게 되었다.(그림17,18,19) 이 때 임플란트 주위 치은은 특히 #47부위는 부착치은이 충분하고 #46부위는 약간은 부족하나 적은 양의 부착치은이 관찰되고 양쪽 모두 충분한 깊이의 vestibule을 볼 수 있다.
그 후 다시 1.5년 후에 별 다른 문제점이 없어 교합면의 access hole을 복합레진으로 막아주기 직전의 교합면과 교합상태이다(그림20, 그림21). 이 때 역시 적절한 치주상태 특히 #47부위에는 충분한 양의 부착치은이 존재하고 있으며, 표준사진에서도 주위골의 흡수 없이 잘 유지되고 있음을 볼 수있다(그림22).
고찰 1
그 후 약 5년 후의 정기적인 점검을 위해 촬영한 표준촬영을 보면 상당히 흥미있는 현상을 관찰할 수 있다(그림23). 즉 주위 치조골이 임플란트를 따라서 증식되어 올라가는 양상을 보여주고 있다. 이것은 #46과 #47에서 공히 나타나는 것을 볼 수 있는데, 이 현상을 분석해본다면 우선 적절한 abutment에 의해서 상부보철물이 단단하게 움직임없이 고정되어있는 상태로 장기간 유지됨으로써 골흡수를 야기할 수 있는 소지가 없어진 것이 그 하나이고, 두번째로는 임플란트 주위조직의 부착치은이 반드시 존재해야 하겠지만 #46과 #47위치에서 주위골 재생에 차이가 없는 것으로 봐서는 부착치은의 양에는 큰 상관관계는 없다고 보여지며 오히려 충분한vestibular depth만 유지된다면 임플란트 주위에 음식물이나 plaque의 저류를 막아줄 수 있을 것으로 추측할 수 있을 것이다. 세번째로는 발치와에 즉시매식함으로써 치조제의 높이가 유지된 것이 하나의 요건이라고 할 수 있을 것이다. 즉 발치와의 healing potential을 차단막을 사용함으로써 유지 또는 자극요소로 작용할 수 있을 것으로 생각해 볼 수 있겠고 다른 한편으로는 이식제로서 흡수성 HA를 사용한 것이 비록 osteo-induction(골유도능) 효과는 없다고 하지만 치조제의 높이를 유지 또는 원래 치아가 있을 때의 치조제의 높이로 회복하고자 하는 자극요소로 작용할 가능성도 배제할 수는 없을 것이다. 넷째로는 재생된 골의 높이가 거의 임플란트 상부 끝까지 올라온 것을 볼 때 biologic width의 개념에 차이가 있다고 하겠다. 즉 임플란트 상부는 biologic width를 확보하기 위해서 거의 반드시 골흡수가 일어난다는 주장의 설득력이 떨어지거나 또는 달리 해석한다면 임플란트와 abutment가 단단하게 결합되면그 전체로써 하나의 매식체로 보아 그에 적응하는 biologic width가 형성된다고 할 수도 있을 것이다.
이러한 10여년간 이상없이, 기대했던 것보다는 더 좋은 경과를 보이는 임플란트 수복의 결과를 볼 때 발치후 즉시매식, 원래의 치조제로 회복시키는 술식, 환자의 적절한 저작과 관리 등 잘 어울어지면 휼륭한예후를 기대할 수 있을 것이다.
증례 2
이 증례는 52세된 여자환자로 BP가 150/110인 고혈압 환자로 SGOT가 45, SGPT가 47인 B형 활동성간염의 상태이고, RBC가 345, Hb가 11로 빈혈이 있으며, ESR수치가 25, 미약한 lymphocytosis(48) 등을 나타내는 등 전신적으로 좋은 상태는 아니며, 구강 역시 보철물 들의 상태가 좋지 않고 전체적으로 심한 만성치주염의 소견을 보이고 있다.(그림24, 25, 26) 대학병원에서 꾸준히 치주치료를 받고 있지만 크게 개선되는 양상은 보이지 않고 있다. 특히 #45치아는 floating된 소견이고, #34 부위도 hypermobile하여 이미 발거한 상태이다.
먼저 #16-17부위의 수직고경이 높은 것을 볼 수 있고,(그림 27) 상악동거상술과SteriOss TPS screw 5.0/14 2개의 임플란트 매식을 동시에 시행하였으며, 이 때 intra-sinus septum이 존재하여 힘든 수술이었으며, graft material로는 Interpore 200TM+DemboneTM+ OsteogenTM+autobone의 복합충전을 사용하였다. 또한 counterbore를 하지 않음으로서 노출된 Cover screw 주위에도 같은 재료를 이식하였다(그림 28,그림29,그림30).
약 2개월 후에 촬영한 파노라마상에서 좋은 경과를 관찰할 수 있으며, 특히 #34와 #45 부위의 발치와의 치유가 진행되고 있음을 볼 수 있다.(그림31)
다시 약 1.5개월 후 연조직이 치유된 다음 #44,45 위치에 SteriOss TPS 3.8D/14H 2개를 매식 하였다.(그림 32, 그림33, 그림34) 이 때 #4위치에 큰 defect를 확인할 수 있고, 매식과 동시에 드릴시에 나온 자가골과 OsteogenTM, Interpore 200TM을 혼합하여 역시 복합충전하고 차단막으로 Dura MaterTM를 사용하였다.
약 3개월후에 #34, #35위치에 machined type의 Crossmark 3.75/13, 3.75/10 두개를 매식하였다.(그림 35, 36,37,38, 39) 이 때 ridge의 폭이 좁아서 countersink를 주지 않았고 또 Cover screw주위에 자가골을 덮어준 다음 봉합하였다.
그 후 다시 약 3개월 후에 #44, 45 부위의 표준 촬영으로 골의 증식을 확인한 다음(그림 40), 상부의 증식된 골을 절제해내고UMA abutment을 연결한 다음 보철물을 제작, 장착하였다.(그림41) 이 때 매식 위치가 좋지 않아 근원심으로 extended된 보철물을 확인할 수 있다.
이 때 #34,35의 노출된 cover screw를 확인할 수 있었고(그림 42) 약 2개월 후 fixture level의 인상을 채득하여 metal frame의 적합을 확인할 때의 방사선사진이다(그림43) 이 때 이미 상당한 양(나사산 3-4개)까지의 골흡수를 관찰할 수 있다. 그러나 임플란트 주위의 치은 상태는 육안적으로 염증소견이나 자각증상 등의 별다른 이상이 없었기 때문에 더 이상의 골흡수는 없을 것으로 판단하고 최종보철물을 장착하였다.(그림44)
그 후 약 2개월 후에 촬영한 파노라마 사진에서도 별 다른 이상은 발견할 수 없다.(그림45)
상악동거상술 후 약 1년 후에 상악 #16-17부의 인상채득하여 보철물을 제작 장착하게 되었다(그림 46, 47)
하악 #34,35의 보철물 장착 후 약 3년이 경과한 상태의 표준촬영을 보면 오히려 골이 약간 증식된 듯하여 골높이가 안정된 상태를 관찰할 수있다(그림 48)
그 후 약 2년 후에 하악 #46,47을 발거하고 Brnemark의 mk III 5D/11.5와 5D/10mmH의 임플란트를 매식하여 보철물 장착한 후 다시 약 2년이 경과하여 촬영한 파노라마 상과 표준촬영상이다(그림 49, 그림50) 즉 매식후 약 7년이 경과한 상태에서 임플란트 주위 치조골은 안정되어 있고 특히 경부 치조골정부 역시 더 이상의 골흡수나 이상없이 유지되고 있으며, apical 쪽 역시 치조골능이 저작압에 적응하는 양상으로 재편되고 있는 상을 관찰할 수 있다
고찰 2
상기의 증례를 볼 때 몇 가지 논거가 있을 수 있을 것이다.
즉 첫째는 치주염이 심한 경우의 임플란트의 선택의 문제이고 둘째는 역시 치주염이 진행 중인 경우 차단막을 이용한 골유도재생술이나 상악동거상술이 문제가 없는지의 여부 그리고 치주염이 있을 때 임플란트의 cover screw가 조기 노출될 때의 문제점과 그에 의해서 유추할 수 있는 즉 치주염 환자에서 처음부터 임플란트를 노출시키는 1 stage 임플란트의 사용의 문제점 등을 논의해볼 수 있을 것이다.
첫째, 치주염이 진행중인 경우 거친 표면의 임플란트가 기계로 깍은 매끈한 표면의 임플란트에 비해서 불리할 것이다라는 가정은 이 증례를 통해서 꼭 그렇지는 않다라는 결론을 도출할 수 있을 것이다. 즉 이 증례처럼 충분한 양의 골을 형성하여 치조제를 원래 치아가 정상일 경우처럼 형성해주게 되면 부착치은도 어느 정도 확보될 것이고 vestibule도 깊어져서 food impaction의 가능성이 줄어들게 되면서 7년이라는 장기간 동안 전혀 주위골흡수 등의 문제없이 잘 유지되고 있는 것을 관찰할 수 있고, plaque이 잘 부착되기 어려운 매끈한 표면의 임플란트일지라도 조기 노출되게 되면 치주염의 존재에 의한 bacteria의 영향을 받게 되어서 매식체와 골이 붙기 전에 골흡수부터 일어나게 된다는 것을 확인할 수 있다. 그렇지만 골유착이 완성된 후에는 매끈한 표면의 장점이 부각되면서 더 이상의 골흡수는 진행되지 않고 골개조의 과정으로 들어가서 장기간 문제없이 유지될 수 있을 것이다.
둘째로 급성이나 아급성의 치주염이 있을 경우에도 차단막이 조기노출되지 않고 제대로 유지된다면 골유도재생술이나 상악동거상술 역시 아무런 문제가 없이 골형성이 순조롭게 이루어지는 것을 볼 수 있겠다.
셋째로 치주염 존재시 cover screw가 조기 노출되게 되면 임플란트 주위의 초기골흡수가 급속히 진행되는 것을 관찰할 수 있어서 치주염 환자에서는 임플란트가 조기 노출되지 않도록 특히 주의하여야 할 것이고, 따라서 Stage-1, ITI 등의 일회법의 임플란트는 가능하다면 치주가 좋지 않은 환자에서는 그 사용을 피하는 것이 바람직한 치료계획이라고 할 수 있을 것이다.
결론
임플란트를 매식하여 7년이상 장기적으로 관찰한 두 증례를 살펴보고 검토해 본 바 임플란트는 가능하다면 표면이 거친 임프란트를 선택하는 것이 더 나은 결과를 가져올 수 있다는 것을 알 수 있겠고, 물론 이 때에도 있는 그대로의 상태에서 매식하는 것보다는 치조제의 형태나 상태를 원래 자연치가 있을 때처럼 치조제증대술을 미리 또는 매식과 동시에 시행하여 건강하고 좋은 치조제의 상태로 만들어주는 것이 임플란트의 장기적인 성공에 필수적이라 할 수 있을 것이다.
참고문헌
1. 이동한 외 : 악구강의 진단,분석 치료계획pp248-332 in 골유착성임플란트, 신흥인터내셔날, 2003
2. Misch CE: Early bone loss etiology and its effect on treatment planning, Dent Today; 15(6):44-51,1996
