손쉽고 빠른 근관치료로 가는 길(3)
최근 근관치료의 각 술식 별로 소개되는 새로운 기구 및 재료들을 본 지면을 통해 소개함은 물론 본인이 치료했던 임상증례를 제시하여 기존의 고전적인 근관치료의 술식과 최근 소개되는 기구 및 재료를 이용한 현대적인 근관치료의 증례를 비교하고 이를 통해 비교적 문제점 없이 손쉽고 빨리 근관치료를 할 수 있는 방법 들을 찾아보고자 한다.
근관 작업장 측정은 건축물과 비교할 때 전체적인 건물의 뼈대를 완성하는 설계와 같다고 할 수 있다. 정확한 설계에 의한 건축물의 완성은 계획에 따른 정확한 시공으로 인하여 시간과 경제적인 이익을 가져오나 수시로 설계를 변경하는 경우에는 시간적인 지연은 물론 경제적으로도 많은 손실을 가져온다. 마찬가지로 근관치료시 근관 작업장은 처음부터 끝까지 일정해야 하며 근관치료 도중 근관 작업장의 변화를 초래할 수 있는 모든 가능성은 사전에 배제되어야 한다. 따라서 본 지면을 통해 근관치료에서 기본이라 생각되는 근관작업장의 측정시 근관 작업장의 변화를 일으켜 결국 근관치료의 실패 및 지연을 초래할 수 있는 모든 경우를 제시하고 이를 미리 방지하여 임상에서 신속하고 정확한 근관치료에 다소남아 도움을 주고자 각각의 경우를 임상적인 사진과 더불어 소개하고자 한다(사진 9. 참조).
1. 방사선 사진을 참고로 잠정 근관장을 설정시 오차
근관장을 측정하기 위해서는 초진시 환자의 방사선 사진이 잠정 근관장을 설정하는데 참고가 된다. 그러나 이등분각 촬영법을 이용하여 방사선 사진을 채득한 경우 정확한 이등분각이 이루어지지 않은 경우 실제 치아의 길이보다 길거나 혹은 짧게 상이 나타나 잠정 근관장 설정이 어려울 뿐만 아니라 상악동의 기저부나 관골돌기 등의 해부학적 구조물이 치근단과 겹쳐 정확한 판독이 어렵게 된다. 따라서 실제 근관장과의 오차를 줄이기 위해서는 가능한 한 평행촬영법을 사용하여 방사선 사진을 채득하는 것이 바람직하다(사진 10. 참조).
평행촬영법을 위해서는 초진시나 근관충전이 끝난 후의 방사선 사진을 위한 XCP, 근관치료 도중에 근관장을 측정시 사용되는 Endo-Ray 등의 기구가 요구된다(사진 11. 참조).
이러한 기구를 이용하여 채득된 방사선 사진상의 잠정 근관장은 실제 근관장과 1-2mm 이내의 오차를 보이기 때문에 방사선 사진 상의 근관장에서 2mm(방사선 확대상: 1mm + 해부학적 근단공과 생리학적 근단공의 차이: 0.3-0.8mm)를 뺀 길이를 잠정근관장으로 설정하면 근관내 파일이 생리학적 근단공을 넘지 않게 안전하게 사용되어 질 수 있으며 여기에 전에 소개했던 전자근관장측정기를 함께 이용하면 손쉽게 잠정근관장을 설정할 수 있다.
2. 근관입구 개방유무에 따른 근관장 측정값의 오차
잠정 근관장을 설정한 후 근관장 측정기구를 근관내에 삽입하기 전에 미리 잠정 근관장의 2/3(잠정 근관장이 21mm이면 14mm) 정도를 충분하게 개방해 주는 것이 필요하다. 앞 호에 소개한 근관의 치경부 1/3측을 미리 넓혀주기 위한 각종 기구를 사용(사진 6 참조)하여 근관의 입구를 개방하면 만곡된 근관을 직선화시켜 주므로써 근관확대 전,후의 근관장 변화를 줄일 수 있고 상부의 간섭부위를 미리 제거하므로써 근단공으로의 IAF(초기 근관장 측정 파일)의 접근을 용이하게 하여 전자근관장측정 시에 흔히 나타나는 혼돈스러운 결과를 줄일 수 있다. 뿐만 아니라 근관입구를 미리 개방해 줌으로써 응급치료시 동통완화는 물론 염증조직 및 세균을 미리 제거하여 근관치료 중의 급성악화를 방지할 수 있으며 뒤따르는 근관내 기구조작을 기구의 파절 없이 신속하고 안전하게 할 수 있다.
3. 근관내 삽입된 근관장 측정기구에 따른 측정값의 오차
근관의 작업장을 위해 근관내에 삽입되는 기구는 주로 K-파일을 사용하는데 근관을 여러개 가진 치아에 있어서는 근접한 근관에 다른 형태의 파일, 예를들어 H-파일을 사용하는 것이 유리하다. 최근 방사선 사진은 주로 전자 근관장 측정기를 사용하여 잠정 근관장을 측정한 후 이를 확인하기 위해서 사용되는데 근관이 근접한 경우, 예를들어 하악구치에서 근심협측근관과 근심설측 근관은 방사선 사진촬영시 구조상 겹쳐서 상이 나타나는 경우가 많기 때문에 서로 겹치는 경우 근관을 구분하기 위해 15번 이상 크기의 서로 다른 형태의 파일을 사용하는 것이 유리하다. 예를들어 근심협측근관에는 K-파일, 근심설측근관에는 H-파일을 사용하므로써 근관을 구분하여 판독이 가능하게 되어 불필요한 방사선 사진의 촬영을 줄일 수 있어 결국 근관치료의 시간을 줄일 수 있다. 본인은 항상 하나의 치근에 2개의 근관이 존재하는 경우 협측에는 K형 파일, 설측에는 H형 파일을 사용하므로서 위치가 혼돈된 경우 파일의 단면 형태를 방사선 상에서 비교하여 위치를 확인하고 있다.
뿐만 아니라 상이 겹쳐져 치근단이 불명확한 경우에는 SLOB 법을 사용하여 수평각이 변화된 방사선 사진을 한 장 더 채득하므로써 간단히 치근단을 분리할 수 있다. 방사선의 원리에서 볼 수 있듯이 필름에 가까운 물체는 방사선 조사각의 변화에 따라 이동하게 된다. 예를들어 조사각을 근심으로 이동시켜 촬영시 방사선 필름상에 나타난 근심으로 이동한 치근 또는 파일은 설측에 위치한다는 것을 쉽게 알 수 있다. 이를 응용하면 수직각의 변화에서도 수직 조사각의 변화에 따라 이동한 물체가 설측에 위치한다는 사실을 유추해 알 수 있다. 따라서 이를 통하여 과잉치, 근관내 파일, 겹쳐진 치근 등의 협설 위치에 대한 판독이 가능하다(사진. 12 참조).
4. 참고점 설정에 따른 근관장의 오차
근관내 초기 근관장 측정을 위한 파일의 삽입시 참고점의 설정은 근관치료 전과정을 통해 일정하게 근관장을 유지하는데 있어서 필수적이다. 참고점의 설정 원칙은 가능한 근관입구에서 최대로 가까운 곳에 참고점을 설정하는 것이다. 특히 심하게 만곡된 근관에서는 근관입구에서 가깝게 참고점을 설정하기가 어려운데 이는 미리 근관입구를 충분하게 개방하므로써 근관이 직선화되어 가능하게 된다. 그러나 근관입구를 충분히 개방하지 않고 근관내 초기파일을 삽입하면 참고점이 근관입구에서 벗어나 멀리 위치하게 되고 근관확대후 참고점이 파일이 직선화에 의해 이동하게 되어 초기 근관장과 근관확대 후 근관장이 심한 차이를 보이게 된다. 예를들어 심하게 만곡된 근심협측 근관의 참고점은 근심협측 교두에 설정하는 것이 원칙으로 근관입구의 충분한 개방 없이 초기 근관장 파일을 삽입하게 되면 참고점이 원심설측에 위치하게 된다. 이러한 위치는 근관확대 후 파일의 직선화로 인해 근심협측 교두로 이동하게 되어 근관확대 전,후 근관장의 차이가 나타나게 되며 결국 1-2mm의 과도한 기구조작이 뒤따르게 된다(사진 13. 참조).
5. Rubber Stop에 따른 근관장 측정값의 오차
근관치료시 파일에 고정된 Rubber Stop은 형태나 색이 제조회사에 따라 매우 다양하다. 이러한 Rubber Stop은 파일에 고정되어 근관치료의 전 과정을 통해 근관의 길이를 나타낼 뿐만 아니라 조그마한 홈 또는 특이한 형태를 갖추고 있어 근관의 만곡방향에 따라 파일을 위치할 수 있도록 고안되어 있다. 최근에는 초기 근관장 파일을 미리 만곡된 근관의 형태에 따라 구부릴수 있는 기구가 소개되어 초진시 방사선 사진을 참고하여 미리 파일을 이러한 기구를 이용해 구부린 다음 Rubber Stop 상의 방향표시를 만곡방향으로 고정하여 근관내의 형태변화를 일으키지 않고 용이하게 파일을 삽입할 수 있다(사진 14. 참조).
따라서 Rubber Stop은 파일내에서 움직임이 없이 고정되어져야 하며 근관치료 전 과정을 통해 일정한 위치에 있는지 수시로 점검해야 한다. 실제 임상에서 근관내에 삽입된 느슨한 파일은 방사선 사진 촬영시 방사선 필름을 위치시킬 때 파일이 움직인 경우 또는 혀의 운동 등으로 인해 근관내에서 빠져나와 Rubber Stop이 참고점에서 벗어난 경우가 종종 있다. 그러므로 술자는 항상 근관내 파일을 삽입한 후에 파일이 움직이지 않도록 면구를 치수강 내에 넣어서 파일을 제 위치에 고정해 주어야 한다. 또한 방사선 사진 촬영시 또는 근관내 기구조작시 Rubber Stop 자체의 이동 가능성은 항상 존재한다. 따라서 방사선 촬영 또는 기구조작 후 근관내에서 파일을 빼낼 때는 반드시 Rubber Stop을 참고점에 다시 고정하고 빼낸 다음 길이를 재어 위치를 재확인하는 것이 중요하다. 뿐만 아니라 참고점으로 선택한 교두가 너무 경사져서 일정한 위치에 Rubber stop의 고정이 곤란하면 일부러 교두를 약간 삭제하여 편평하게 해주는 작업이 필요하다(사진 15 참조).
이렇게 사소한 차이가 실제 근관장에서는 많은 오차를 나타내기 때문에 정확한 근관치료를 위해서는 세심한 주의가 요구된다.
요 약
- 올바른 근관장 측정 순서 -
1. 근관장 측정 전 근관입구의 충분한 개방
2. 방사선 사진과 전자 근관장 측정기를 참고하여 잠정근관장 설정
3. 방사선 사진을 참고하여 만곡에 따라 15번 이상의 초기 근관장 파일을 삽입
4. 근접한 근관에서는 서로 다른 형태의 파일을 사용
5. 일단 근관에 파일이 삽입되면 치수강에 면구를 사용하여 파일을 고정
6. 파일이 근관에 고정되면 설정된 참고점에 Rubber Stop을 고정
7. 평행촬영법을 이용하여 방사선 촬영
8. 근관이 겹쳐서 판독이 곤란한 경우 근,원심 측으로 15도 정도 수평각을 이동하여
재촬영
9. 파일을 하나씩 빼내면서 방사선 사진과 비교하여 정확한 근관장을 기록
10. 근관의 근단부가 만나는 경우 파일을 번갈아 교대로 삽입하여 확인하고 주근관의
길이를 기록
- 참고문헌 -
1. Kuttler Y: Microscopic investigation of root apexes, JADA 50:544. 1955
2. Green D: Stereomicroscopic study of 700 root apices of maxillary and mandibular teeth, Oral Surg. 13:314, 1965
3. 이승종의 도해로 보는 근관치료 아틀라스, 신흥인터네셔날, 25-66, 2000
