Anterior VS Posterior에 Implant 수복하기 <1>
정문환 (달라스치과 원장 / periodoc@hanmail.net )
Implant에서 상악 중절치 부위의 수복은 많은 생물학적 고려사항과 환자의 미적 요구사항이 만나는 임플란트 수복의 가장 Challenge한 부위이다.
이제는 Implant를 오로지 bone이 있는 곳을 찾아서 식립하는 것보다 Restoration-driven 된 Implant 식립이 심미적 Implant를 찾아가는 기본 Philosophy이다.
이것을 위해서는 다음과 같은 4가지 요소를 완벽하게 management할 때 가능하다 하겠다.
1. Esthetic & Biologic principles에 대한 충분한 이해
2. Treatment plan the precise implant placement in the esthetic zone
3. Hard & Soft tissue regeneration procedures to enhance the esthetic outcome
4. Soft tissue modeling & Restorative procedure to enhance the esthetic outcome 등
상악 전치부의 case를 통해 이런 원칙 등이 어떻게 적응되는지 살펴보고자 한다.
그림 1, 2는 20대 초반의 여성 환자의 초진 사진이다.
상악 좌측 중절치가 trauma에 의해 CEJ line 하방으로 fracture가 일어나 발치가 요구되는 사항이었다. 상악 중절치 진단 시 요구되는 관점은
1. 손상된 치아의 현재 위치와 인접치아와 유사한 Cervical line을 가지고 있으며 bone의 cervical 위치 또한 정상이다(이점은 긍정적).
2. 잇몸의 form이 high scalloped 되어 있으며
3. Thin한 잇몸의 volume을 가지며 wide한 space로 심미적 Implant를 만들어 내는데 불리한 조건을 가지고 있다. 이런 경우 Soft tissue graft를 통해 최대한 predicable한 처치가 필요하다고 진단되었다.
그림 3 Sulcular incision과 papilla 손상을 줄이기 위해(특히 정중선 부위) papilla 부위는 palatal incision만 가해 orban knife #1～#2를 사용하여 손상 없이 labial로 reflection 하였으며 발치 시 labial bone의 손상 없게(특히 남아있는 치아가 bone margin과 일치하는 경우 난이도가 높음) 하기 위해서 periotome 등을 사용하여 주의 깊은 발치가 요구되어 그림 4에서는 labial bone 손상 없이 발치하고 연조직을 auto-retraction을 통하여 접근 용이한 수술 field를 확보하였다. 물론 모든 수술이 그렇듯 최소한의 절개로 접근하였으나 필요량 보다 적게 절개하는 것은 피해야 한다.
그림 5는 Implant는 식립에서 가장 중요한 treatment plan the precise implant placement를 위하여 Stent를 만든 경우로 특히 clear resin으로 나중에 나올 보철물과 모양과 cervical margin이 일치하도록 하며 implant top위치를 2～3mm apical을 확보하는 guide역할을 하도록 하며 lingual side에 drill 구멍을 만들어 정밀한 식립을 가능케 한다.
그림 6은 palatal 쪽으로 약 2mm 정도 내방에 식립되면 역시 유리한 emergency profile를 확보할 수 있다.특히 initial drilling이 중요하며 처음 위치를 잡을 때 drill이 미끌어질 수 있으므로 side cutting drill을 사용하는 것도 하나의 방법이다.
그림 7은 인접치와 사이는 1.5～2mm 정도 공간을 갖는 것이 나중에 papilla의 최적 위치를 확보하는데 중요한다.
그림 8은 depth gauze로 최장 drill된 길이를 check하여 13mm 길이를 확인하고 있다.
그림 9은 3.7?3mm Implant가 발치와 내에 즉시 식립되었다. 즉시 식립에 있어 infection control이 중요하며 granulation tissue가 발치창내에 남아있지 않도록 하며 초기 고정을 획득하는 것 또한 중요하다.
이 case는 tapered implant를 사용하여 50N 이상의 초기고정을 얻을 수 있었다.
그림 10은 bone graft material을 사용하여 빈 space를 충전하였다. bone graft의 종류 및 선택 기준 등은 다음 기회에 언급하기로 하겠다.
그림 11는 monofilament suture material 사용하였으며 가능한 발치창은 primary closure가 되도록 하여야 하며 stich out은 약 10일 정도 지난 후 하는 것을 추천한다.
그림 12는 수술 후 10일 후 사진이다.
그림 13, 14는 healing 기간 동안의 임시 가철성 보철물로 가능한 최대한의 retention과 최소한의 불편을 위하여 제작되었다.
그림 15, 16은 4개월 후 2차 수술을 위하여 palatal incision을 가했으며, 그림 18은 잘 충전된 bone의 형태를 보이고 있다.
그림 17, 18은 Subepitherial connective tissue graft를 위하여 palate에서 체득하여 labial 쪽에 pouch 모양으로 partial thickness flap후 넣어주며, 그림 19는 abutment를 30N으로 조여 주었다.
Abutment는 필자의 경우 implant 식립 수술 시에 채득하며 제작하여 이차 수술 시에 abutment와 temporary jacket crown을 동시에 구강 내에 장착하여 연조직의 remodeling을 꾀하고 있다.
그림 20은 temporary jacket crown으로 soft tissue modeling을 위하여 4주 기다린 후(원칙적으로 3개월 이상) 최종 인상에 들어가기로 하였다.
그림 21은 인접치와 함께 보철 수복을 하여 초기에 진단되었던 space 문제를 해결하였다. 특히 좌측 중절치와 측절치의 papilla 부위는 연조직으로 충전되기를 기다리고 있다.
grunder 연구에 의하면 single-tooth implant에서 보철물 장착 후 1년 경과시 implant 치관의 협측에서 평균적으로 0.6mm의 연조직 수축이 있으며 치관 유두부의 연조직 부피는 평균 0.375mm만큼 증가되었으며 부피가 감소된 치간 유두는 없었다.
<다음호에 계속됩니다.>
