근관충전의 혁명 - 열가소성 근관충전 시스템
: 수동식 콘크리트에서 레미콘으로
황호길 교수
조선대학교 치과대학 보존과
rootcanal@hanmail.net
근관충전, 왜 해야만 하는가?
시냇물이 흘러 강물을 이루고 강물이 흘러 바다로 가듯이 시냇가의 오염물질은 강물을 따라 흘러들어 바다를 오염시키기 때문에 근본적으로 오염된 바다를 청소하기 보다는 오염원인 시냇가부터 청소하는 것이 근관의 확대 및 성형을 통한 근관 내 치수잔사, 박테리아, 세균 및 독소물질을 제거하는 것과 같은 이치로 생각할 수 있다. 또한 아무리 청소를 깨끗하게 했다 하더라도 남아있는 세균이나 박테리아가 서식할 공간이 있으면 또 다시 증식하기 때문에 서식지를 전부 밀폐하여 없애는 것이 치근단 부위의 재발성 병소를 방지하는 기본적인 원칙이다(사진 1).
A: 하악2소구치 치수괴사로 인한 병변 B: 원칙에 따른 근관치료로 치유
(사진 1) 치수괴사로 인한 병변을 근관치료의 원칙에 따라 치료한 증례-SJOGREN, 1997
완전한 근관충전, 항상 가능한가?
모든 임상가가 치근단공 근처의 가장 좁은 부위까지 완전한 근관의 봉쇄를 위해 노력하고 있지만 실제로 여러 가지 해부학적 형태이상이나 근관계의 복잡형태로 인해 불완전한 근관충전을 하고 있으며 실제 근관치료 실패원인 중 불완전한 근관충전이 58%(Ingle, 1985)를 점유하고 있다. 실제 근관계의 해부학적 형태는 근관의 입구에서 치근단공까지 근관이 주행하는 형태에 따라 1형에서 4형까지 분류되고 있다(사진 2). 이 중 제 2형과 4형의 근관형태는 두개의 근관이 하나로 합쳐지거나 하나의 근관이 두개로 갈라지기 때문에 이 부위에서 연결되는 가느다란 부위가 존재하게 되는데 이를 isthmus라 한다. 하악대구치의 근심치근과 상악대구치의 근심협측 치근이 대부분 두개의 근관을 갖기 때문에 가장 많은 isthmus의 빈도를 보여 근관치료의 실패율이 높다.
제 1 형 제 2 형 제 3 형 제 4 형
사진 2. 근관계의 주행형태별 분류(근관의 입구에서 치근단공까지)
뿐만 아니라 치근단 3-4㎜ 부위에는 isthmus나 부근관이 많이 존재하기 때문에 기존에 주로 사용되는 측방가압 충전법으로 상온에서 거터퍼쳐로 근관을 완전히 봉쇄하는데 한계가 있다. 따라서 반고체형 거터퍼쳐 콘을 이용한 충전법에서 열을 가하여 거터퍼쳐 콘을 용융시켜 충전하는 방법들이 고안되었다(사진 3).
A: 상악대구치 근심협측 B: 치근단 3-4㎜에 존재하는 부근관 C:두근관이 연결되는 형태치근단의 isthmus
(사진 3) 주로 치근단 3-4mm에 존재하는 isthmus와 부근관 및 해부학적 복잡형태
열가소성 근관충전 시스템이란?
열가소성 근관충전 시스템이란 거터퍼쳐에 열을 가해 유동성을 갖게 만들어 근관 내에 압력을 가해 집어넣는 방법을 말한다. 거터퍼쳐에 유동성을 부여하여 근관 내에 집어넣는 작업은 근관 내에 master cone을 삽입하고 상부에서 열을 가해 거터퍼쳐콘의 유동성을 부여하여 치근단 1/3 부위를 채워 다져주는 Down-packing과 나머지 근관의 2/3을 채워 근관의 입구로 올라오는 Back-packing으로 나눌 수 있다. 열전달 장치를 가진 Down-packing의 장비로는 Touch n Heat, System B, Duo-Alpha 등이 있으며(사진 4), Back-packing을 위한 장비로는 Obtura II(Sybron Endo, Orange, CA, USA)와 Duo-Beta(B & L Biotech, Gunpo, Korea) 등(사진 5)으로서 기존에는 Down-packing과 Back-packing의 장비가 따로 구성되었으나 최근에 개발된 E & Q Plus(Meta Biomed, Cheong Ju, Korea)나 Elements Obturation Unit(Sybron Endo, Orange, CA, USA)는 Down-packing에 이어서 Back-packing을 할 수 있도록 한 unit로 구성되어 진료실 공간을 적게 점유할 뿐만 아니라 가격 면에서도 더욱 경제적이다(사진 6). 이 외에도 거터퍼쳐가 입혀진 프라스틱 carrier를 oven에서 연화시켜 근관 내에 삽입하는 ThermaFil(Tulsa Dental, Tulsa, Oklahoma, USA)와 HEROfill(Micro-Mega, France) 등과 전동기구가 회전하면서 발생하는 마찰열로 거터퍼쳐를 연화시켜 충전하는 MicroSeal system(Sybron Endo, Orange, CA, USA) 등이 있다(사진 7).
Touch n Heat System B Duo-Alpha
(사진 4) 열가소성 충전 시스템으로서 Down-packing을 위한 열전달 장치를 가진 장비
Obtura II system Duo-Beta
(사진 5) 열가소성 충전 시스템으로서 Back-packing을 위한 장비
E & Q Wireless system Elements Obturation Unit
(사진 6) Down-packing과 Back-packing을 동시에 할 수 있는 복합장비
ThermaFil system MicroSeal system
(사진 7) Core Carrier technique과 Thermomechanical Compaction 장비
어떤 열가소성 충전 시스템을 선택할 것인가?
위에서 볼 수 있듯이 열가소성 근관충전 시스템을 이용할 수 있는 장비는 매우 다양하다. 따라서 임상가들은 각 시스템의 장단점을 잘 파악하고 기존의 상온 측방가압 충전법으로는 해결할 수 없는 해부학적 형태의 복잡성을 갖는 근관이나 증례에서 시간적, 경제적인 잇점을 고려하여 선택해야 할 것으로 생각된다. 기본적으로 열가소성 충전 시스템을 적용하기 전에 고려해야할 사항은 다음과 같다.
1) 각 근관이 크기와 길이에 따라 적절하게 확대되었는가?
2) 근관충전에 사용하는 기구들이 각각 필요한 깊이까지 들어갈 수 있는가?
3) 근관충전을 할 수 있도록 임상적인 증상이 호전되었는가?
이상의 고려사항이 해결되면 어떤 열가소성 충전 시스템을 선택할 것인가에 대해 고민하게 된다. 가장 우선적으로는 연화된 거터퍼쳐를 사용하기 때문에 안전성을 고려해야한다. 치근단공을 넘어 과잉충전을 일으키면 환자는 근관치료 후 저작 시 동통을 호소하게 되며 약물로서 조절되지 않으면 결국 과잉충전물의 제거를 위해 수술적인 방법을 고려해야 한다.
따라서 열가소성 근관충전 시스템을 선택할 경우 가장 중요한 사항은 치근단공 근처를 막아줄 수 있는 시스템인가를 살펴보아야 한다. 열가소성 시스템 중 치근단공을 넘어가는 거터퍼쳐를 제한해줄 수 있는 master cone이나 프라스틱 carrier를 사용하는 장비가 더욱 안전하다고 볼 수 있다.
또한 최근에는 근관치료용 장비 뿐만 아니라 각종 치과용 컴퓨터 장비들이 개발되면서 진료실이 여러 가지의 연결선과 코드 등으로 매우 복잡하게 되었으며 공간의 활용성과 장비이동의 간편성 및 경제성을 고려할 때 Down-packing과 Back-packing용으로 따로 구성된 유선형 장비보다는 무선형인 복합형 열가소성 충전 시스템이 매우 바람직할 것으로 생각된다. 아울러 사용 중 발생하는 고장이나 결함에 대해 즉각 서비스를 제공받을 수 있는 장비업체가 바쁜 일상 속에서 유리할 것으로 생각된다.
따라서 본인은 이왕이면 master cone을 사용하기 때문에 비교적 안전하고 국내업체에서 개발되어 즉각적인 서비스 제공이 가능하며, Down-packing과 Back-packing을 동시에 할 수 있는 복합장비이면서 유선형에서 무선형으로 탈바꿈한 E&Q Wireless system을 즐겨 사용하고 있으며 이들의 사용법에 관해 설명하고자 한다(사진 8).
사진 8. Down-packing과 Back-packing을 함께 할 수 있는 복합 무선형 장비
( 복합 무선형 장비의 사용법 ) - 사진 9
1) 근관을 통법대로 건조시킨 후 열전달 장치를 준비 - 200℃
2) 열전달 기구의 tip과 plugger를 선택 - 근관의 크기에 따라 치근단 4-5㎜ 접근가능
3) Master 거터퍼쳐 콘의 선택 - 비표준화 거터퍼쳐 콘을 거터퍼쳐 게이지로 측정하여 사용 하며 근관 내 미리 시적 시 근관장보다 0.5-1㎜ 정도 짧게 들어가는 콘을 선택
4) 거터퍼쳐 콘의 끝부분 3㎜에 최소의 시멘트를 발라 근관 내에 삽입
5) 근관의 입구측 상부의 거터퍼쳐 콘의 제거 - 열전달 기구를 이용하여 펜의 전원 스위치에 손가락을 대어 근관의 입구에서 거터퍼쳐 콘을 잘라주며 스위치에서 손을 떼고 근관의 입구측 거터퍼쳐를 상온에서 적절하게 packing
6) Down-packing - 열전달 기구의 끝을 근관입구의 거터퍼쳐 중심에 놓고 펜의 전원 스위치에 손가락을 대었다가 떼면서 근단으로 밀어넣는 작업을 반복하며 치근단 4-5㎜(근관의 1/3)까지 삽입한 후 스위치에서 손을 떼고 10초 정도 치근단으로 눌러줌: 거터퍼쳐의 수 축을 보상
7) 상부 거터퍼쳐의 제거 - 근단부에 4-5㎜ 거터퍼쳐를 남기고 나머지 상부(근관의 2/3)의 거터퍼쳐는 스위치에서 1-2초간 손을 대어 열을 가한 상태에서 열전달 기구의 끝을 근관벽측으로 밀면서 절단하여 제거하고 즉시 준비한 plugger로 치근단에 남아있는 거터퍼쳐를 다져줌
8) 방사선 사진으로 확인 - 근단부 1/3이 잘 충전되어 있는지를 확인하는 작업으로 짧게 들어간 경우는 다시 더 가는 열전달 기구로 1-2㎜ 깊게 삽입하여 열을 가해준 후 plugger로 다져준다.
9) Back-packing - 제거된 근관의 상부 2/3의 공간을 채워주기 위해 미리 160℃로 준비된 gun의 tip을 사용하여 나머지 치근단 1/3에 packing된 거터퍼쳐의 상부까지 밀어넣고 접촉한 상태에서 5초간 기다려준 후 방아쇠를 당긴다. 이때 gun의 tip은 밀려나오는 연화거터퍼쳐의 압력으로 인해 자연스럽게 근관의 입구측으로 밀려올라오게 되며 준비된plugger로 다져주면 근관충전이 완성된다.
10) 최종 방사선 사진으로 확인 - 최종 방사선 사진을 찍어 충전상태를 평가한다.
2) 3) 6) 7) 9) 10)
(사진 9) 복합무선형 장비 E & Q Wireless system을 이용한 열가소성 근관충전장비의 사용법
복합무선형 열가소성 충전장비를 이용한 임상증례
A: 초진사진: 원심면 파절 B: 중간사진: Down-packing C: 최종사진: 포스트 및 코어
사진 10. 하악2대구치의 심한 만곡과 S형의 근심근관을 치료한 증례-황호길 교수 제공
하악2대구치 S형 근관 상악1소구치 제2형 근관 하악2소구치 측방근관
(사진 11) 각종 해부학적 형태의 복잡성을 보이는 근관을 치료한 증례-김평식 원장 제공
복합 무선형 장비의 사용 시 주의사항
1) Down-packing 시 펜의 스위치에 계속 손가락을 올리면서 사용하지 말 것 - 열로 인해 환자가 동통을 호소
2) 상부 거터퍼쳐 제거 시 스위치에서 손가락을 떼지 말고 계속 누르면서 열이 가해진 상태에서 근관벽을 거슬러 올라가면서 제거 - 치근단부 거터퍼쳐가 따라 나오는 것을 방지
3) Back-packing 시 gun의 tip이 치근단부에 남아있는 거터퍼쳐에 접촉하도록 위치시키고 5분간 기다려 줄 것 - 치근단부 거터퍼쳐와 상부 거터퍼쳐 간에 gap이 형성되는 것을 방지
4) Back-packing 시 일부러 gun의 tip을 근관의 입구측으로 빼내지 말 것 - tip에서 밀려나오는 연화된 거터퍼쳐의 압력에 의해 자연스럽게 밀려올라올 수 있도록 사용
5) 열가소성 충전 시스템에서는 작업시간이 충분하고 열에 덜 민감한 근관충전용 시멘트를 사용할 것 - 중간 방사선 사진 상 덜 충전된 부위에 다시 열전달 기구를 작동시키고 plugger로 다져주면 치근단의 원하는 부위까지 충전 가능
이상은 최근 변화된 근관치료의 열가소성 충전 시스템을 정리한 내용이며 위 모든 과정은 수작업을 통한 근관치료 뿐만 아니라 현대화된 근관치료에서도 원칙적으로 수행해야만 하는 과정들을 소개한 것으로 모든 치과의사들이 잘 숙지한다면 그동안 복잡하고 어렵게만 느껴지던 근관치료 과정들이 매우 단순화되고 손쉬워 질것으로 생각한다.
약력: 조선대학교 치과대학 졸업 및 보존과 수련
치의학 박사
미국 펜실바니아 치과대학 근관치료학과 방문교수 및 임상지도의
(현) 조선대학교 치과대학 보존학교실 교수, 보존과장, 근관치료학회 학술이사
대한치과의사협회 상대가치조정위원, 보수교육 위원
