슈어스마일 디지털 IDBS 셋업 시 참고사항
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슈어스마일 디지털 IDBS 셋업 시 참고사항
  • 정수봉 원장(가지런한 치과교정과 치과의원)
  • 승인 2020.06.01 16:20
  • 댓글 0
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전 산업분야에 걸쳐 디지털화가 가속화되고 있는 가운데, 치과영역 역시 디지털에 기반한 새로운 임상 패러다임이 대거 형성됐다. 특히, 교정 분야에서의 디지털화는 더욱 빨라져, 하루가 다르게 새로운 하드웨어와 소프트웨어 그리고 술식들이 등장하며 격변의 새 시대를 예고하고 있다. 본지는 덴츠플라이-시로나社(구, 오라메트릭스)의 교정 시스템을 중심으로 디지털 시대의 새로운 교정 패러다임을 짚어보기로 했다. 본 연재는 슈어스마일(구, 엘레메트릭스)의 패컬티인 박서정 원장(트리 베일러 치과)을 중심으로 슈어스마일올쏘(구, 엘레메트릭스)의 유저인 여러 원장들이 함께 이끌어 갈 예정이다. 이번호는 정수봉 원장(가지런한 치과교정과 치과의원)이 그 경험과 노하우를 공유하였다.

슈어스마일 프로그램을 통해 디지털 교정을 처음 접해보고 도입한지 2년이 지났다. 브라켓 간접접착을 위한 디지털 IDBS 셋업은 전통적인 석고모형 셋업과 차이가 있고, Clear aligner를 위한 디지털 DIY 셋업과도 다른 점이 있다. 디지털 초보자로서 시행착오를 겪으면서 알게 된, 슈어스마일 IDBS 셋업 시 간과할 수 있는 몇 가지 내용을 공유하고자 한다.

1. 전치부 셋업 시에는 교합평면을 고려한다.
석고모형을 이용한 전통적인 셋업 시에는 모형을 여러 방향에서 돌려보면서 치아의 위치를 조절하기 때문에 좀처럼 나오기 어려운 실수이지만, 디지털 IDBS 셋업은 대칭성 확보나 기준평면을 설정하기 위해 슈어스마일에서 제공하는 화면에 고정해두고 전치부를 셋업하는 경우가 많다. 

슈어스마일사에서는 환자의 옆얼굴 사진을 기준으로 측면두부방사선사진을 중첩시키고, 그 방사선 사진에 다시 스캔데이터를 중첩시켜 교합평면을 설정한다. 
결과적으로 아래와 같이 교합평면을 설정했으나

실제 셋업에 사용하는 초기화면은 설정된 교합평면이 아니라, 셋업 상의 편의를 위해 아래 그림처럼 구강내 정면사진의 각도에 맞춰져 있다. (위, 아래 그림의 빨간 원 부분을 비교해보면 아래쪽 gingival papilla가 더 많이 보이므로 아래쪽 그림의 교합평면 전방부가 들려 있음을 알 수 있다) 따라서 실제 셋업에 사용되는 기준화면은 전방부가 들려 있는 경우가 많다.

아래 그림처럼 FA point를 연결한 평면(검은선)이 화면상에서도 수평을 이루고 있다면 상악 중절치 절단면을 기준으로(노란선) 다른 전치들을 배열하면 브라켓을 적절하게 위치시킬 수 있다.

하지만 아래 그림처럼 교합평면 전방부가 들려있는 경우에는 상악 전치부 절단면을 기준으로 (노란선) 다른 전치들을 배열한다면  

아래 그림처럼 실제로는 중절치에서 견치로 갈수록 브라켓이 교합면 쪽에 위치하게 된다.
디지털 IDBS 초기에 많이 저질렀던 실수로 leveling후 견치 부위의 교합이 뜨는 경우가 많다. 

반대로 교합평면 전방부가 내려가 있는 경우에 중절치 절단을 기준으로 치아를 배열한다면 

실제로는 아래 그림처럼 견치 쪽으로 갈수록 브라켓이 치은 쪽에 위치하게 된다.

2. 디지털 IDBS 셋업은 최종교합이 아니다.
석고모형을 이용한 셋업이나 디지털 clear aligner를 위한 DIY 셋업은 실제 교합까지 시뮬레이션 가능하지만, 디지털 IDBS를 위한 셋업은 최종적인 교합과는 차이가 있다. 가장 큰 이유는 브라켓에 의해 표현되는 토크를 시뮬레이션에서 반영하지 못하기 때문이다.
석고모형을 이용한 IDBS 셋업에서는 overcorrection할 일부 부위를 제외하면 최종 배열과 교합으로 모델을 만든 후, full size rect. wire에 장착한 브라켓과 치면과의 gap을 레진으로 채워 토크가 표현된 상태로 간접접착 트레이를 만들지만, 디지털 IDBS 셋업은 아직까지는 브라켓에 의해 발현될 토크를 완벽하게 재현하지 못한다. 
그림에서 보이듯이 IDBS 셋업 완성 후 브라켓 slot부위를 확대해서 보면 브라켓들 사이의 solt 상하면이 평행하지 않다는 것을 알 수 있다. 실제 교정치료 중에 rect wire가 들어간다면 토크가 발현되면서 교두의 협설적인 위치와 높이에도 영향을 준다.

소구치 부위에서 그런 토크발현 여부의 차이가 가장 뚜렷하게 나타나며, 아래 그림에서와 같이 IDBS 시뮬레이션 상에서는 소구치 부위의 교합이 좋아 보였으나 실제 교정 중에 토크가 발현되면서 교두 높이가 낮아지고 교합이 뜨는 현상이 관찰된다. 

3. 교합개선이나 교합평면의 수정이 제한적이다. 
치아배열을 개선하고 난 후에 전후방적인 교합관계를 개선하기 위해 프로그램 상에서 하악 치열을 전진 혹은 후퇴시킬 수 있으나, 프로그램 상에서 premature가 있다고 판단하면 그 치아를 기준으로 교합평면이 열리는 경우가 있다.
다음과 같이 치아배열을 한 후에 

아래 그림처럼 하악을 약간 전진시키면 전치부의 심한 개교가 관찰된다. 이 상태에서 상하악 전치부의 교합을 시뮬레이션으로 맞추려면 상하악 전치부의 과도한 정출이 필요하며, 임상에서 2급 고무줄을 걸면 약간의 교합평면 회전이 일어나면서 치열의 전후방 이동이 일어나는 실제 반응과는 다르다.

아래 그림에서는 치아배열 개선 후에 좌우측 구치부 교합이 비대칭적으로 달라진 셋업이 보이는데, 좌우 교합관계를 개별로 조절할 수 있는 tool은 없다.

4. 셋업의 기준으로는 실제 모형과 x-ray를 주로 사용하며, 다양한 tool은 참고용으로만 사용한다.
디지털 IDBS 셋업 시에 사용하는 다양한 툴(tool) 들이 있다. 디지털 도입 초기에 marginal ridge와 치축을 보여주는 tool을 가장 많이 사용했으나 현재는 그 정확성에 의문이 생겨 사용빈도가 많이 줄었다. 

아래 그림에서 보이는 하늘색 선은 marginal ridge를 나타내는 선으로 초기에는 이 라인을 맞추기 위해 셋업에 많은 시간을 들였다.

그런데 marignal ridge는 슈어스마일사에서 수작업으로 3D 모형에 설정해주는 항목이라 오차가 있는 경우가 많다. 아래는 실제 leveling후 사진으로, 앞서 말했던 토크문제와 맞물려 소구치와 대구치 사이 marginal ridge 높이가 맞지 않는 것을 볼 수 있다.
 

현재는 marginal ridge tool을 이용하기 보다는 3d 프린팅한 실물 초진모형을 들고 비교하면서 가상의 모형을 이리저리 돌려보면서 조절하고 있다.
Tooth axis를 보여주는 tool도 초기에는 많이 사용했으나 현재는 사용빈도가 많이 줄었다. 아래 그림은 치축 tool이 아니라 panorama를 기준으로 치축을 설정하여 가상 셋업한 IDBS 모형과, 실제 이 모형의 IDBS tray로 본딩하여 치료중인 환자로, 실제 임상치관의 치축은 가상모형과 거의 유사하게 leveling되었음을 알 수 있다.

동일한 환자의 tooth axis tool를 보면 견치와 소구치 부위의 치축이 서로 convergent하므로 치근이 서로 닿아 있어야 하지만, 실제 panorama 상에서는 parallel하다. 

현재 IDBS 셋업 시에 치축은 거의 panorama와 실제 모형을 기준으로 하며, tooth axis tool은 참고만 하는 편이다. 

모든 디지털 IDBS 셋업이 위 그림처럼 배열과 교합에서 좋은 결과를 만들어냈으면 좋겠지만, 지금까지 언급한 여러가지 이유들과 치아 모양의 다양성으로 인해 실제로 셋업이 아주 만족스럽게 보이는 경우는 드물다. 

그럼에도 불구하고 0.05㎜ 단위의 본딩의 정밀성이라던가(bracket 위치가 0.1㎜ 단위로 수정 가능하다고 되어 있지만 실제로는 0.05㎜ 단위로 움직이는 것 같다), 필요하면 언제든지 재출력이 가능하며 in office로 빠른 제작이 가능한 IDBS tray의 편리함, 효율적인 체어타임 관리 등은 디지털 IDBS만의 장점으로, 일단 경험해보면 빠져나오기 힘든 매력이다. 


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