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이번 시간에는 치과에서 필수로 챙겨야 할 보험청구에 대해 알아본다. 최근 들어 많은 치과원장들이 궁금해하는 것 중 가장 큰 비중을 차지하는 것은 ‘우리병원의 보험청구 금액은 얼마나 되는가?’다.
2016년부터 2020년까지 최근 5년간 건강보험요양급여비용을 확인해 보면 2016년에는 월평균 870여 만원에서 2020년 상반기에는 틀니나 임플란트 등 진료과목에 보험이 적용되고 13세 이하 어린이의 레진 치료비 급여화 등으로 인해 1,200여 만원으로 빠르게 증가했다. 따라서 보험청구만 잘 한다면 한 달에 1,200만원씩 청구액을 받을 수 있다.
2017~2019년 보건업 국세청 신고액을 확인한 결과 전체 치과의원의 2019년 신고액은 전체 11조 3,543억 4,500만원이며 1사업장당 6억6,600만원으로 나왔으며 이를 계산해보면 전국 1인치과의원의 월 평균매출은 4,700만원 정도가 되는 것을 알 수 있다.
전국 치과의 월평균 매출에서 보험청구액의 비중은 약 25%로 상당히 높은 비율이다. 치과에서도 매출 상승과 함께 보험청구에도 관심을 가지는 것이 필요한 때다.
보험청구, 누가 어떻게 해야 하나
대부분의 치과의원에서 보험청구는 보통 실장이 전담하거나 원장이 직접 또는 외주를 맡기는 경우가 있다. 한 병(의)원의 모든 보험청구를 꼼꼼하게 챙기기에는 어렵고 놓치는 부분이 많게 된다. 따라서 보험청구를 전담할 책임감이 있는 직원을 제대로 가르치고 키우는 것이 중요하다. 또한 보험청구 시 차팅이 중요하지만 이는 의무기록이 아니기 때문에 환자를 진료할 때마다 정확한 평가를 내리는 것이 좋다. 상병명은 정확하고 다양한 상병명으로 세분하는 것이 통계 심사를 할 때 좋기 때문에 진료에 따른 정확한 상병명을 숙지하는 것이 중요하다.
보험청구는 건강보험심사평가원(심평원)과 국민건강보험공단(공단)에서 체크를 하게 된다. 심평원에서 통지서가 배송되면 심사를 받든 받지 않든 배송된 날부터 30일 안에 답을 해야 하는 법적인 의무가 있다. 공단에서는 병원마다 청구에 이상이 없는지를 심사 후 보험금을 지급하게 되는데 이상한 내용이 발견되면 해당 병원에 불시 방문해 환자 정보나 자료 제출을 요구하고 실제 환자에게 확인 절차까지 거친다. 허위청구가 발견될 때에는 과태료뿐만 아니라 영업정지를 당할 수도 있기 때문에 주의하는 것이 좋다.
구환만 꾸준하게 잘 관리한다면 보험매출을 꾸준히 올릴 수 있다. 예를 들어 우리 치과 등록환자가 1,500명이라고 했을 때 이들이 최소 6개월에 한 번씩 내원해 주요 검사를 받는다면 1회 평균 79,950원 정도의 매출이 발생한다. 이 진료를 1년에 2회 진행하고 평균 30%의 세금을 낸다면 대략 1억6,000만원의 매출로 이어질 수 있다.
올해 집중심사항목 CT 청구
매년 심평원과 공단에서는 선별집중심사 항목을 정하고 주의 깊게 분석하는데 올해도 지난해와 동일하게 CT 청구를 예의주시하고 있다. CT를 촬영할 때는 치근단 또는 파노라마 촬영이 사전에 동반되어야 하며 청구 시 필요한 내역을 추가로 설명해 기록해야 한다.
콘빔(Cone Beam) CT를 청구할 때는 △영상진단료의 구성은 판독료와 촬영기술료로 이뤄지기 때문에 콘빔 CT를 촬영할 때는 꼭 판독소견서를 써야 하고 △CT를 잘못 찍었을 경우 청구하는 것은 불가능하며 △CT 청구 시 별도의 판독소견서가 필요한데 진료차트 기록도 인정되므로 소견서에 원장의 코멘트가 있어야 한다는 것 등이다.
CT 촬영의 청구 빈도수는 빈도수에 따라 △매복치의 경우(제3대구치 포함) 하치조관이나 상악동과 치근이 겹쳐 보여 발치의 위험도가 높은 경우 △치근낭이 3치관 크기 이상일 때 △통상적으로 근관(신경)치료를 하는데도 비정상적으로 계속 통증을 호소할 때 해부학적으로 위험한 상태로 치근단절제가 필요하다.
개정된 상병명에 맞는 상병코드 사용 필요
통계청 고시에 따라 올해 1월 1일 진료분부터는 개정된 8차 상병명 코드를 사용해야 한다. 이번 개정의 주요 사항으로는 K03.1에서 변경 전 △K03.11 치아의 습관성마모 △K03.12 치아의 직업성마모 △K03.13 치아의 전통성마모 등이 변경 후 △K03.18 치아의 기타 명시된 마모로 개정됐다. K00.6에서는 변경 전 △K00.60 선천치 △K00.61 신생치 △K00.62 치아의 조기맹출 △K00.65 유치의 조기탈락 등의 내용이 변경 후 △K00.68 치아맹출의 기타 명시된 장애로 바뀌었다. 특히 X-ray 촬영 보험청구는 파노라마와 치근단촬영(PA)을 당일에 같이 하면 위험하고, 상황상 한날에 촬영하게 되면 상병명을 다르게 해야 한다.
2021년 확인 필수 건강보험 변경사항
올해 수납금액은 지난해 대비 소폭 상승했는데 올해 건강보험에서 환산지수가 변경됐기 때문이다. 매년 물가상승률에 따라 보험수가도 변하는데 올해 환산지수는 88.7로 지난해 87.4에서 1.5% 상향된 지수다. 비보험수가와 달리 건강보험은 해마다 조금씩 증가하고 있다.
올해의 보험수가 변동사항은 △신경치료로 재근관치료 시 근관 와동형성에서 1회 청구가 가능하며 △근관 확대 시 근관성형 2회와 근관장 측정검사 3회, NI-TI 1회가 가능하다. 근관세척은 5회 이상은 내역설명이 필수이며 CT 촬영이 가능하다. 가압 근관충전 시에는 X-ray, 근관장측정이 필수이지만 X-ray나 근관장측정이 없을 때는 단순근관충전으로 조정된다.
올해 근관치료 수가와 항목에 변동이 생기면서 지난 7월부터 오는 12월까지 6개월간 근관치료 적정성 평가를 시행 중이다. 적정성 평가 대상은 이 기간 내 근관치료를 시작하고 완료한 18세 이상의 환자이며, △근관치료 전 방사선 검사 시행률 △근관치료 후 방사선 검사 시행률로 동월에 같은 부위의 근관치료 전·후 X-ray 촬영 여부 △근관세척 5회 미만 시행률 △재근관치료율 △러버댐 장착률 등 5가지 항목을 집중 파악하고 있다. 러버댐 등의 재료는 따로 청구 없이도 보험수가가 인정되고 있지만 러버댐을 사용하지 않으면 불리할 수도 있다.
올해 보건복지부 고시에 따르면 아이오바이오 큐레이캠 씨(Qraypen C)와 큐레이캠 프로(Qraycam Pro)에 대한 보험적용이 가능해졌으며 총 진료비는 의원기준 13,110원이다. 급여 대상은 5~12세 이하의 아동에 한하며, 구강당 6개월에 1회만 인정된다. 같은 날, 같은 목적의 치근단, 교익, 파노라마 촬영 등은 주된 1종만 산정하게 됐다.
턱관절 청구 시 주의사항
턱관절 검사의 경우에는 3차원 CT로 청구하는 것이 아닌 Cone Beam CT로 청구하는 것이 중요하다. 이때는 반드시 환자의 볼 표면에 골괴사 증상이 보여야만 골관절염으로 청구가 가능하다는 점을 유의해야 한다. 턱관절 청구는 턱관절 TMJ 파노라마와 측두하악장애 분석 검사를 시행할 수 있으며, 6개월만에 재내원 시에는 초진으로 재검사와 청구가 가능하다. 턱관절 부위의 통증이 지속돼 계속 내원하는 경우에는 1년에 한 번 재검사가 가능하다.
치주치료 청구는 어떻게 해야 할까
단순히 병원에서 스케일링만이 아닌 환자들의 잇몸관리를 꾸준히 해준다면 수입은 더 늘어날 것이다. 치과청구 중 ‘치주질환’이라는 상병명으로 공단 청구금액이 가장 많은데 스케일링과 잇몸 관리 등 단계적 처치를 꾸준히 진행하면 환자도 적은 비용으로 정기검진을 통해 건강한 구강상태를 유지할 수 있으며, 치과의사들도 환자층을 확보할 수 있다. 치주치료는 치석제거 이후 치근활택술과 치주소파술, 치은박리소파술로 진행해 충성환자를 만들 수 있는 노하우다.
치주 청구로 어떻게 월 1,000만원을 만들 수 있을까? RP나 CU 부위를 처치하고, 3개월 이후 RP나 CU 부위를 확인하고, 스케일링 진행 등의 순환 시스템을 만들어보자. 스케일링 보험청구는 6개월마다 가능하므로 환자를 유지할 수 있다.
치석제거
치석제거 보험은 (가)와 (나)로 구분할 수 있는데 (가)의 경우는 치주치료가 동반되며 동일 부위에 치석제거를 재실시할 때 6개월을 초과하면 100%, 3개월 초과~6개월 이내에는 50% 청구가 가능하고, 3개월 이내에 재실시하면 치주치료후 처치간단으로 청구할 수 있다. (나)의 경우는 만 19세 이상 후속 질환 처치 없이 전악 치석제거만으로 가능하며, 매년 1월 1일부터 12월 31일까지 연1회 청구가 가능하다.
치주낭측정검사도 잊지 않고 진행하는 것이 좋다. 우리가 규정상 치아당 mm 단위로 기록하면 되는데 보통 이것은 연 1회 검사도 괜찮으니 해주는 게 좋으며 환자에게도 치주낭측정검사를 통해 잇몸이 얼마나 좋아졌는지 설명해주는 것도 신뢰를 쌓게 된다.
치주, 잇몸치료의 보험청구
치근활택술은 보통 프루빙 깊이가 3mm가 되는 경우 가능하다. 동일 부위에 치근활택술을 재실시하는 경우 3개월 초과시 100%, 1개월 초과~3개월 이내에는 50%, 1개월 이내 재실시한 경우 치주치료후 처치간단으로 청구해야 한다. 간혹 스케일링이나 치근활택술 없이 큐렛을 바로 들어가는 경우가 있는데, 이때는 전처치가 없어 큐렛은 치근활택술로 많이 삭감돼 공단에서 재심사조정 청구를 하는 경우가 있다.
보철을 위해 잇몸절제를 하는 경우 잇몸이 이상하게 자라 다듬어주는 치은성형술과 조금 다를 수 있다. 치은성형술은 치은을 생리적 외형이 되도록 다듬는 과정을 말하며, 치은절제술은 치주염으로 인한 치주조직 제거에만 산정할 수 있으며, 치은 비대일 경우 청구할 수 있다.
치주소파술은 동일 부위 치주소파술을 재시행하는 경우 1개월 이내에는 치주치료후 처치간단으로 산정하며, 1개월 초과~3개월 이내에는 50%, 3개월 초과에는 치주소파술 100%로 산정된다. 치주소파술은 치근활택술과 산정기간에 따른 산정률이 같다는 것을 알 수 있다.
치은박리소파술은 수술 이후 재실시할 경우 6개월이 지나야지만 100% 산정이 가능하며, 6개월이 넘지 않았을 때 재실시한다면 50%만 산정할 수 있다. 특히 치은박리소파술은 1/2악 시행의 경우 수가의 150%를 산정할 수 있으며, 발치와 치은박리소파술을 동시에 실시한 경우에는 주된 수술 100%, 제2 수술 50%로 산정하게 된다.
지각과민처치 청구는 차4나 청구가 유리
지각과민처치는 차4나의 예전보다 수가가 많이 낮아졌다. 당일 6개의 치아에 지각과민처치를 시행 시 오히려 차4가의 수가가 더 높다. 차4나와 차4가의 차이는 보통 간단한 지각과민처치를 차4나라고 하면 복잡한 지각과민처치를 차4가로 적용하게 되며, 비용 면에서도 더 높다.
차4가의 경우 약물도포(Gluma, Super-Seal, MS-Coat 등)나 불소이온도입법 등의 사용을 말하며, 차4나의 경우에는 여러 가지 상아질접착제(Clearfil SE Bond 등)나 레이저치료(SD-201B-큐덴트, Key Laser3-오스템임플란트) 제품만 청구가 가능하다.
일반적으로 지각과민처치는 스케일링과 함께 당일 청구가 안되지만 상황에 따라 지각과민처치(가)와 지각과민처치(나)를 적용할 수 있는데 지각과민처치(나)는 같은 날에 적용되지 않지만 지각과민처치(가)는 약물도포와 스케일링이 가능하다. 따라서 환자가 내원해 스케일링 후 약물도포는 가능하기 때문에 잊지 않고 챙기면 좋다.
■ Q&A
진료차팅에 교합조정 이유를 기재하는 이유와 정해진 기재 대상은.
내역설명은 기록하지 않아도 된다. 시린이 치료는 지각과민처치(가)와 지각과민처치(나)로 구분하는데 SA본딩은 지각과민처치(나)로 들어가기 때문에 (나)에서는 스케일링과 동시 적용이 어렵고 약물도포(가)로 적용해 ‘환자가 이가 시리다고 해서 약물도포했다’고 내역을 적으면 된다. 스케일링은 치석제거로 기록하면 된다. 보험청구 금액을 늘리는 방법으로는 지각과민처치(가)를 몇 번 한 다음 (나)를 적용하는 것이 좋다.
치과위생사가 직접 치근활택술 치료를 할 수 있는지.
치과위생사 국가시험에 치근활택술 과목이 포함돼 있기는 하다. 현재 관례상으로는 치과위생사가 독자적으로 환자에 대한 치근활택술 치료를 할 수는 있지만 의사의 지도감독 하에서만 가능하다. 위생사의 치료가 끝난 다음 원장이 재체크를 하는 것이 좋겠다.
보통 큐렛 다음 플렙 시 마취가 필요해 치근활택술을 적용하는데.
매출을 늘리기 위해서는 우선 환자 풀을 확보하는 것과 함께 충성환자를 증가시키는 것이 필수다. 치과 진료에서 충치 치료하는 것도 중요하지만 잇몸 또한 구강건강에 중요한 요인이 되기 때문에 잇몸관리로 진료를 이어나가는 것이 좋겠다.
잇몸치료는 보험청구와 산정기관과 동일하게 3개월에 한 번씩 진행하는 게 좋지만 분기별 내원을 권하기 어려운데.
처음 환자가 내원하면 스케일링으로 진료를 시작하고, 잇몸치료 프루빙 검사를 하도록 한다. 특히 잇몸치료는 국가가 국민에게 주는 혜택이기 때문에 환자도 공감하기 쉬울 것이다. 일단 잇몸치료에 대해 깊이 있게 설명을 한다면 많은 분들이 동의하고 치료를 시작할 것이다.
심평원에서 실사가 나올 때 주로 지적받는 사항은.
실사는 건강보험심사평가원과 국민건강보험공단에서 나오게 되는데 직접 병원을 방문하는 가장 큰 이유는 과잉 청구다. 전에 없던 청구를 갑자기 늘리는 경우 등이 있다.
예를 들면, 올해 선별집중심사 항목으로 선정된 CT 청구의 경우 평소 한 달에 5건 이하였는데 갑자기 30건 이상으로 올리면 의심받기 마련이다. 이때는 대략 6개월에 걸쳐 첫 달에는 3건 등 매월 조금씩 건수를 올리며 청구하는 게 좋다.
전자차트 사용 시 청구내용, 차팅내용 등 전부를 제출해야 하는가.
비급여치료는 보험청구로 넘어가지 않는다. 청구 시 제출과 관련한 클릭 부분이 있는 경우에만 심평원으로 데이터가 넘어간다. 심평원에 자료를 제출하는 것은 정해진 기간 없이 월1회나 주1회도 가능하지만 보통 월1회 하는 것이 대부분이다. 비보험수가는 제외하고 보험수가가 적용된 것만 넘기면 되며 판독소견도 함께 제출된다.
청구를 언제까지 넘기면 못 받을 수가 있는가.
제일 짧게 기간을 청구하는 건 주 단위 청구가 가능하며, 허용이 되는 최대 기간은 외래환자 기준 내원일이 속한 일부터 다음달 초일을 기선점으로 3년 이내로 가능하며, 3년이 넘으면 소멸된다.
