좀더 정확하고 세밀한 진료를 위해 현미경의 중요성이 커지고 있다. 고가의 가격으로 대체로 대학병원 등에서 주로 사용되고 있지만 임상이 중요해지면 요즘에는 개인치과에서도 관심을 갖고 현미경을 구입하는 경우도 늘어나고 있다. 
이번 기획특집임상주제에 맞춰 김진우 교수(대한현미경치과학회장)와 이윤 교수(강릉원주대 치과보존과)가 2022년 대한현미경학회지 2호에 투고한 내용을 게재한다. 

Abstract 
치과진료에 있어 술자와 환자 간의 이해와 신뢰는 매우 중요하지만 현실은 쉽지 않다. 치과현미경은 여러가지 장점으로 치과진료에 다양하게 활용되고 있으며, 점차 임상에서의 중요성과 그 사용 빈도가 증가하고 있는 추세이다. 일상진료에서 치과현미경을 통해 진단과 치료과정에 대해 환자에게 설명하고 이해를 높여 치료의 만족도를 높이고 치료 동의율을 높일 수 있는 경우를 실제 증례를 통해 설명하고자 한다. 

1. 서론 
신뢰할 수 있는 양질의 진료를 받고 싶다는 것은 의료 서비스 소비자의 본능적 욕구이자 희망이지만, 작년 “수술실 CCTV 의무화법” 이 국회를 통과될 정도로 의료진에 대한 불신이 심해지고 있는 시대에 살고 있다고 할 수 있다. 치과진료계도 예외는 아니어서 쇼핑 전에 여러 곳을 비교하듯이 치과병/의원을 여러 곳에서 진단과 치료계획을 비교하고 대학병원에서 다시 확인하는 환자도 심심치 않게 볼 수 있는 실정이다.  
치과현미경은 진료에 활용하면 여러가지 장점이 있는 장비라는 것은 이미 잘 알려져 있으며, 특히 요즘 같은 불신의 시대에서 말보다 영상을 통한 현재 상태 그대로를 환자에게 전달함으로써 환자와 술자 간의 신뢰를 높일 수 있는 최고의 장비라고 말하고 싶다. 
이번 호에서는 일상진료에서 치과현미경을 통해 진단과 치료과정에 대해 환자에게 설명하고 이해를 높여 치료의 만족도를 높이고 치료동의율을 높일 수 있는 경우를 실제 증례를 통해 설명하고자 한다. 

1. 본론
진료실에서 치과현미경을 통해 진단과정과 치료과정에 대해 설명하고 환자의 이해도를 높일 수 있는 상황은 다음과 같다. 

1) 치아균열
아마 진료를 오랫동안 하신 분이라면 치아균열 때문에 환자와 다툼이 생긴 경험이 없는 사람은 없을 정도로 환자에게 설명하기도 어렵고, 환자 입장에서도 상태와 치료과정에 대해 이해하기 어려워서 늘 분쟁의 대상이 될 소지가 아주 높다.

치아균열로 내원하는 환자는 “가끔씩 씹을 때 아프다”는 것부터 시작해서 이가 부러져서 움직이는 것 같다.” 까지 다양한 증상으로 내원하며, “아파서 동네 치과에 갔었는데 이상이 없다고 해서 왔다” 또는 “난 별로 아프지 않은데 치아에 금이 가서 씌어야 한다는데 정말인지 확인하러 왔다” 라는 주소로 내원하기도 한다.

수직치아파절은 진행범위에 따라 crazeline, fractured cusp, cracked tooth, split tooth, vertical root fracture 등 5 가지로 분류하는데, crack은 치관부에서 시작하여 치은 연하로 연장되는 불완전 파절로 주로 근-원심 방향으로 발생하며, fractured cusp는 치아의 협설 방향으로 균열선이 발생하며 주로 하나의 교두에 주로 발생하며, cracked tooth의 경우 여러 임상연구에 의하면 crown 수복여부가 치료의 성공에 미치는 가장 큰 요인으로 알려져 있다. 

균열의 확인은 여러가지 방법이 있지만 현미경을 활용할 수 있는 것은 투과광(transillumination)을 이용하는 방법으로 비교적 저렴한 장비인 투과광 펜 조사기(pen light)를 이용하면 쉽게 확인하고 환자에게 설명하고 이해를 구하기도 아주 용이하다.

A 육안으로는 crack line이 관찰되지 않는다.
B transillumination을 통해 쉽게 발견할 수 있다. 이때 현미경의 광원을 조금 약하게 해서 어둡게 하면 더욱 잘 보이게 된다.

A 상악 대구치 부위가 씹을 때 가끔씩 찌릿하게 아프다는 것을 주소로 내원 환자의 증례. 표준방사선 사진에서는 별 다른 이상이 관찰되지 않는다. 
B 교합면 사진에서 육안으로는 큰 이상이 관찰되지 않지만 근심부의 균열선이 의심된다. penlight을 이용해 transillumination을 균열선이 뚜렷하게 관찰되는 것을 볼 수 있다. 
CD 이번 증례에서는 근심과 원심면에서 시작한 균열선을 관찰할 수 있다. 

E F 치관수복을 위해 치아 삭제 후에도 어느 정도의 균열선이 남아있는 것이 관찰된다.

A B  상악 우측 중절치가 한 달 전부터 찬 것에 심하게 시리다는 것을 주소로 내원한 환자로 특별한 외상경험은 없다고 하였다. 임상검사에서 방사선 사진과 육안으로는 우측 중절치 절단연의 약간의 파절외에는 별 다른 이상이 관찰되지 않았지만 냉자극에서 강한 반응을 보였다. 

C D 투과광을 이용한 현미경 관찰에서 설측부에서 여러 개의 균열선이 관찰되었고, 절단연의 파절과도 연관이 있어 보였다. Crack이라기 보다는 craze line에 가까운 현재의 상태에 대해 현미경 사진과 함께 설명하고 앞으로의 예후와 추가적인 치료 가능성에 대해서 환자의 이해도와 만족도를 높일 수 있었다.   

2) Crack과 craze line의 구별
Craze line 은 crack 과 다르게 그 범위가 법랑질에 한정되어 발생하며 증상이 없어서 심미적인 이유가 아니라면 치료가 필요 없다. 전치부 외에도 구치부에도 광조사를 하게 되면 교합압이 받은 부위에는 craze line을 쉽게 관찰할 수 있다. 
Transillumination으로 손쉽게 감별하는 기준으로는 균열선 주위에 light를 비추었을 때 craze line은 line 주위의 치질과 광원에서 가까운 곳은 밝고 멀어질수록 어두운지는 단계가 자연스러운 반면, crack 은 line을 경계로 해서 빛이 투과가 자연스럽지 않아 밝고 어둠의 단계가 확연하게 구분되어 crack으로 분리된 부분이 뚜렷하게 관찰된다. 

         A B craze line

C D E  crack line 

3) 치아우식의 확인과 수복치료 
육안이나 방사선 사진에서 쉽게 관찰되거나 증상이 있는 심한 우식은 환자에게 설명하는데 별 어려움이 없지만 초기 우식의 경우에는 설명하기 어려운 경우가 있으며, 우식의 위치가 교합면이나 순측이 아니라 육안으로 관찰하기 어려운 곳인 인접면이나 설측에 존재하는 경우에도 설명하기가 쉽지 않다. 
요즘은 caries detector나 Q-ray 등을 통해 초기 우식의 진단할 수 있지만, 이 또한 환자가 해당 장비의 사용하는 것에 대한 환자의 신뢰가 없다면 이해가 쉽지 않을 수 있다.  
또한, 수복치료에서 정확한 부위를 최소 침습적으로 삭제하거나, 직접 수복물의 finishing/polishing 또한 현미경을 이용한다면 효율적으로 치료의 질을 높일 수 있다.

A 방사선 사진에서 하악 우측 소구치의 원심 치경부에서 인접면 우식이 관찰된다.

C 현미경하에서 교합면을 통해 원심부 인접면 우식부로 접근하고 있다.

D 우식부를 순차적인 제거를 통해 원심변연부까지 우식을 제거하였다.

A 레진수복, finishing 후에 현미경 상에서 레진과 치질사이의 경계면이 자연스럽게 이어지지 않는 것이 관찰된다.

B 현미경상에서 좀 더 세밀하게 refining 후에 레진과 치질사이의 경계면이 자연스러워졌다.  

4) 근관치료 
근관치료 영역은 치과현미경을 장점을 가장 잘 활용할 수 있는 치료술식 중 하나라고 볼 수 있으며, 근관와동형성, 좁은 근관입구찾기, 시술중에 발생한 사고의 처치, 파절된 기구의 제거 등 다양한 단계에서 이용할 수 있다. 

A 방사선 사진에서 기존의 크라운 제거 후에 심한 2차우식으로 치관부가 거의 소실된 상태이다. 

B 심한 치관부 2차 우식이 관찰된다. 

C 우식을 제거하고 근관와동 형성한 다음 근심에 2개, 원심에 1개의 근관입구가 관찰된다.

D  원심근관의 위치가 설측으로 치우쳐 있어 협측에 또 다른 하나의 근관인 원심협측근관을 찾기위해 염색 후에 초음파기구로 좀 더 협측과 하방으로 들어가보니 원심협측근관의 입구가 관찰된다.

E 원심근관은 치수실 바닥에서는 하나의 근관으로 시작하다가 치근단 쪽에서 내려가면서 협측과 설측 두 개로 갈라지는 것이 관찰된다.

F 4개의 근관입구를 찾아서 근관와동 형성이 완성된 상태

A 협측 치은에서 sinus tract 이 관찰된다.

B 치관 제거 후에 임상사진으로 3개의 포스트가 식립되어 있다. 

C 구개면에 균열이 관찰된다. 

D 재치료를 위해 포스트 주위의 레진코어를 제거하고 있다.

E 심부로 들어가면서 기존의 근관충전물이 보이기 시작한다.

F 포스트 주위의 치질과 접착시멘트를 초음파 팁으로 조심스럽게 제거하고 있다.

 

G 각각의 근관에서 제거된 3개의 금속 포스트

H 근심협측에서 MB2 근관입구가 관찰되어 endodontic explorer 로 확인하고 있다. 

I 4개의 근관입구를 모두 찾은 근관와동 사진, 구개측 근관입구는 화면에서 구개면 치질에 가려서 보이지 않는다.  

A 방사선 사진에서 주조 포스트로 수복된 하악 제 우측 2 소구치 하방에서 치근단 병소가 관찰된다.

B 협측에도 큰 사이즈의 sinus sinus tract이 관찰된다.

C 현미경을 위한 미세치근단 수술을 위해 치주판막을 거상하고 염증성 육아조직을 제거한 뒤의 사진으로 협측의 광범위한 골 소실과 함께 해당치아의 광범위한 변색과 함께 치근수직파절이 관찰된다.

D 발거 후 잔존치주조직을 제거한 뒤의 치아 사진으로 여러 개의 수직파절선이 관찰된다. 

2. 결론 
지금까지 보여드린 진료실 일상의 여러 증례에서 치과현미경의 활용함으로써 치료부위를 확대하고, 밝은 시야를 확보하고, 진료과정을 촬영할 수 있다. 환자에게 현재의 상태나 치료과정에 대해 “말”이나 “글”로 아무리 쉽게 설명한다 하더라도 술자의 언어나 용어가 들어가 환자입장에서는 어렵고 이해하기 어려운 경우가 많다.  “백문이 불여일견” 이라는 말처럼 말이나 글보다 사진이나 동영상으로 현재의 상태나 치료과정을 설명한다면 불필요한 오해를 방지할 수 있고, 치료에 대한 이해와 협조를 구해 좀 더 나은 신뢰관계를 만들 수 있으리라 생각한다.