덴포섹션 / 소아치과
유구치의 치료전략
심 연 수
보스턴키즈치과의원 원장
ys1shim@hanmail.net
유구치의 치료는 많은 선생님들이 부담 없이 자주 행하는 진료이다. 여러 증례를 통하여 유구치의 치료계획 수립에 관하여 알아보고 1 visit pulpotomy와 SSC procedure에 대하여 알아보고자 한다.
Part I : 유구치의 치료계획 수립과 1 visit pulpotomy & SSC procedure
유구치의 치료는 많은 선생님들이 부담 없이 자주 행하는 진료이다. 하지만 가끔은 과연 치아를 수복치료를 해야 하는지 아니면 금관치료를 해야 하는지, pulpotomy를 해야 하는지, pulpectomy를 해야 하는지 또는 pulpectomy를 해야 하는지 발치를 해야 하는지 판단이 모호한 경우를 접하게 된다. 이에 필자는 여러 증례를 통하여 유구치의 치료계획 수립에 관하여 알아보고 1 visit pulpotomy와 SSC procedure에 대하여 알아보고자 한다.
Case 1
만 8세 남아로 위 어금니에 음식이 껴서 아픔을 주소로 내원하였다
육안으로 검사시에 직접 보이는 충치는 없어보였으나 인접면 부위가 검은빛을 띄며 치아우식증이 의심되는 곳이 여러 군데 있었고, 교익촬영결과 8개의 인접면 우식증이 발견되었다.
Tx.Plan - #65,84,74 SSC
#54,55,64,75,85 proximal restoration
** #84정도 크기의 인접면 우식증은 SSC의 전형적인 indication이다.
비록 육안에 보이지는 않을 정도의 caries 이지만 buccal & lingual marginal ridge width의 1/2 - 2/3 이상을 넘어가면 pulpotomy가 되지 않더라도 SSC치료로 가는 것이 좋다(아래증례의 #64 의 원심면 크기의 우식증도 SSC indication이다).
#64 caires 제거후 crown preparation 을 하고 glass ionomer restoration(Fuji IX or Ketec) 또는 base(Vitrebond)를 도포한 뒤 SSC를 setting 한다.
Case 2
만6세 환아로 두달전 충치치료를 끝냈는데 또 충치가 생겼음을 주소로 내원하였다.
이 환아의 보호자는 두 달 전 비싼 레진으로 다 치료했는데 다시 충치가 생겼다고 매우 화가 난 상태였다.
교익촬영결과 #55의 교합면과 근심면의 이차우식 및 #54,65,74,75 인접면 우식이 관찰된다. 보통 환자가 치아 우식증을 주소로 내원시 보이는 부위만을 치료하고 방사선 사진을 찍지 않는 경향이 있다. 하지만 유치는 인접면이 넓은 surface contact이 되므로 인접면 우식이 흔히 발생한다. 따라서 active caries가 있는 모든 환아에서 구치부 교익촬영이 꼭 이루어져야한다. 단 구치부 contact이 열려있어 육안으로 관찰이 가능한 경우는 예외이며 gumboil 등이 있는 경우는 periapical radiograph를 필요로 한다.
Tx. Plan - #55 SSC
#65 pulpotomy + SSC
#54,74,75 proximal restoration
** bitewing radiograph의 촬영
유치열기에는 소아용 필름, 혼합치열기부터는 일반성인용 필름을 이용하여 bitewing tab을 부착한다(투명 테이프를 이용해도 무방하다). 환자 구강내에 arch와 평행되게 위치시킨 뒤 치아를 다물게 한다.
Contact point에 직각되게 x-ray beam을 조사한다.
beam
유구치의 경우(영구치도 마찬가지 이지만) 두장의 교익필름으로 12개 치아와 furcation 부위까지 관찰 가능하므로 active caries가 있고 구치부 contact이 있는 경우라면 6개월마다 교익촬영을 권유한다(by AAPD).
Case 3
만 5세 환아로 6개월마다 정기 검진하고 충치 치료 다 했는데 이가 깨지면서 충치가 보임을 주소로 내원하였다. 육안으로 관찰 가능한 제1 유구치의 우식증외에도 다수의 인접면 우식증이 관찰되었고, 하악 좌측 제 1유구치는 치근의 흡수양상을 보여 발치하기로 하였다.
#54, 84는 전형적인 pulpotomy 치료의 indication이다. spontaneous pain이 없고 opening 시 fresh한 pulp가 보이며 지혈이 곧 되어야한다. #64 치아의 경우 pulp horn과는 1mm 정도의 거리가 있으므로 임상적으로 pulp horn이 노출되지 않는다면 굳이 pulpotomy를 할 필요가 없으며, SSC setting 전에 상아질을 calcium hydroxide liner와 glass ionomer 등으로 tight하게 sealing하는 것이 매우 중요하다.
#54는 pulpotomy & SSC로 치료하였고, #55는 MO resin composite restoration으로 치료하였다.
#64는 distal의 deep caries 제거후 Ca(OH)2 liner와 glass ionomer 수복후 SSC, #65는 MO resin based composite로 수복하였다.
#74는 gross root resorption과 food packing으로 인한 gingival rolling 현상이 관찰되어extraction하였으며 B & L setting 예정되어있다.
#84는 pulpotomy와 SSC, #85는 인접면수복치료를 하였다.
Case 4
이 환아는 하악 제2 유구치의 심한 충치로 내원하였지만 방사선 사진 촬영결과 거의 모든치아에 치아 우식증이 있음이 발견되었다.
이러한 심한 우식치아를 가진 치아에서 #75와 85를 유심하게 보자. 이 정도의 깊이의 우식증을 가진 치아에서는 대부분의 선생님들의 경우 pulpotomy를 치료계획으로 잡을 것이다.
그리고 2 visit pulpotomy를 하게 되면 대부분의 경우 근단까지 염증이 퍼졌다 할지라도 radicular pulp가 잘 고정이 되기 때문에 미처 제거되지 못한 염증조직이 서서히 근단을 흡수하여 시일이 지난후 complication을 야기한다. Careful history taking을 통해서 여러 번 spontaneous pain history가 있었다거나 pulp를 open 시 profuse bleeding이 있으면서 금관까지 염증이 이환되었음이 의심된다면 pulpectomy로 가는 것이 안전하겠다.
위 환아는 #75는 vital pulpectomy, #85는 pulpotomy 치료가 행하여졌다.
**** 1 visit pulpotomy & SSC procedure
<그림 30> <그림 31> <그림 32>
<그림33> < 그림 34 > <그림 35>
<그림36> <그림 37 > <그림 38>
< 그림39 > <그림 40 > <그림 41>
#64의 distal caries <그림 30> 치료를 위해 국소마취와 rubber dam 장착후 occlusal reduction을 하고 모든 caries를 제거한다<그림 31>. 교과서에서는 crown preparation을 다 끝낸뒤 우식부위를 제거하라고 되어있으나 gingival bleeding으로 pulpotomy 시에 오염 요인이 많아서 필자는 교합면 삭제후 pulpotomy를 하고 인접면을 삭제한다. 치수가 뚫리면 치수강의 치수를 high speed bur로 제거한 뒤 cotton pellet으로 1분간 지혈시킨다<그림 32>.
이때 지혈이 안되며 5개 이상의 cotton pellet이 필요하다면 근단까지 염증이 있음을 의심해야된다. FC cotton을 근관부조직에 잘 접촉되도록 하여 2분간 기다린 뒤<그림 33> blackish brown으로 잘 고정이 되면<그림 34> saline으로 irrigation 하고<그림 35> cotton pellet으로 닦아낸 후 IRM을 넣는다<그림 36>.
2분간 고정후에도 bleeding이 되면 한번더 2분간 고정시킨다. 근심면과 원심면을 직선으로 preparation 한뒤 SSC를 시적하고 치은 연하 1mm를 넘는 경우는 scissor로 자른 뒤 green stone, rubber point 등으로 polish 해준다<그림 38>. 3M의 pretrimmed, precontoured crown이라도 꼭 trimming이 필요하다. Crown이 잘 맞으면 glass ionomer 와 crown cement를 동시에 혼합하여 glass ionomer를 IRM 위에 채우자마자<그림 39> SSC를 cementation 한다<그림 40>.
Cement가 경화되면 매듭을 지은 floss로 cement을 제거한다. Form cresol의 독성으로 ferric sulfate를 쓰시는 선생님도 많은데 자세한 설명은 지면관계상 생략하겠다.
<다음호에 계속됩니다>
약 력
서울대학교 치과대학 졸업
미국 보스턴市 터프츠 치과대학 소아치과 수련
삼성 서울병원 소아치과 과장
형치과 병원 원장
미국 소아치과 전문의
대한 소아치과 학회 인정의
삼성의료원 외래교수
