덴포섹션/ 보존

구치부 복합레진 수복
(Posterior Direct composite Restorations)

최 경 규
경희치대 보존학교실 과장
choikkyu@khu.ac.kr

치과 치료에 있어서 심미적 요구와 중요성은 지속적으로 증가하고 있으며, 이는 접착치과학 발달의 원동력이 되었다. 본 연제에서는 구치부 복합레진의 선택기준과 함께 임상적 기술에 대해 살펴보고자 한다.

복합레진을 이용한 구치부 직접수복은 여타의 수복에 비하여 치질을 더 많이 보존할 수 있으며, 와동형성이 쉽고, 접착성 수복을 통한 변연 누출 및 재발성 우식의 감소, 유지력 증가, 잔존치질의 강화 등의 장점을 갖는다.구치부에서 복합레진을 이용한 직접 수복은 작거나 중등도의 와동에서 적응증이 된다. 이는 복합레진의 물리적 성질의 한계에 기인하기보다는 구강 내에서 해부학적 형태를 부여하고 완전한 접촉점을 회복하기 어렵기 때문이다. 만약, 아말감의 적응증이 되는 모든 와동에서 방습이 전제된다면 복합레진에 의해서도 수복이 가능하며, 적절한 접착과정과 함께 중합수축에 대한 세심한 고려가 있다면 복합레진이 아말감 수복을 대체할 수 있을 것이다.

구치부 수복에 있어 복합레진의 사용은 약 40년에 이르며 복합레진의 물리적 성질의 개선과 접착제의 발전으로 인하여 현재 직접 또는 간접수복에서 보편화되었다. 복합레진을 이용한 구치부 직접수복은 여타의 수복에 비하여 치질을 더 많이 보존할 수 있으며, 와동형성이 쉽고, 접착성 수복을 통한 변연 누출 및 재발성 우식의 감소, 유지력 증가, 잔존치질의 강화 등의 장점을 갖는다. 더불어 심미적 기대와 요구는 구치부에서 조차도 금속성 수복물을 배제하고 복합레진의 사용을 증가시키는 원동력이 되고 있다.
복합레진을 이용한 구치부 수복의 범위에 대하여 ADA는 소와열구전색재, 예방적 치료, 초기 또는 중등도 크기의 1급 및 2급 수복 등을 들고 있다. 이러한 장점과 적응증에도 불구하고 현재까지 구치부에 있어서 복합레진 수복이 널리 행해지지 못한 이유는 다음과 같다.
 첫째, 정확한 접착과정을 요구하는 기술적 민감성
 둘째, 중합수축과 그에 따른 응력 발생으로 인한 변연적합성의 문제
 셋째, 강한 교합압이 가해지는 부위에서의 마모와 변연의 붕괴
 넷째, 교합면 및 인접면에서 해부학적 형태와 접촉점을 부여하기 어렵기 때문이다.
이에 본 칼럼에서는 구치부 복합레진의 선택기준과 함께 임상적 기술에 대하여 언급하고자 한다.

구치부 복합레진의 선택

구치부 영역에 있어서 아직까지 전세계적으로 가장 보편적으로 사용되는 재료는 아말감이다. 하지만 서유럽 국가 및 미국의 일부에서는 여러 가지 요인으로 아말감의 사용을 제한하고 있으며, 일부 국가에서는 학부과정에서 더 이상 아말감을 가르치지 않거나, 독일 및 스웨덴 같은 국가는 소아 및 산모에게 아말감의 사용을 금하고 있다. 이에 대해 Bayne 교수(UNC)는 “Dental amalgam is not dead, but its position in dentistry has changed 아말감은 없어지지 않고 그 역할과 위치가 바뀔 것이다”라고 한다. 수복재로서 아말감이 부적절해서라기보다 아말감을 대체할 수 있고 보다 심미적이고 치질을 보존할 수 있는 수복재가 있기 때문이다. 즉, 21 세기는 국가의 사회경제적 역량에 따라 다소의 차이가 있겠지만 Post-Amalgam age에 접어들 것으로 예측하고 있다.
보고자료에 의하면, 많은 임상가가 구치부 복합레진의 선택기준을 내구성-마모-조작성-중합수축-심미성 순으로 꼽고 있다. 다시 말해, 구치부 복합레진은 심미적 관점에서 보다는 물리적 성질과 기술적 민감성의 극복이 우선이라 할 수 있다. 주지하는 바와 같이 복합레진의 강도, 경도, 탄성계수, 파괴인성, 마모저항성 등 모든 기계적/물리적 성질은 포함하는 필러의 함량에 절대 비례한다.
구치부에서 작은 크기의 와동이거나 교합력이 직접 가해지지 않는 와동에서는 microfill 또는 flowable composite도 가능하지만 교합력이 가해지는 부위에는 상황이 다르다. 심미성과 술후과민증을 고려하면 microhybrid 또는 minifill 복합레진이, 강한 물리적 성질의 관점에서는 고함량의 필러를 갖는 midfill 또는 condensable(packable) composite을 선택할 수 있으며 이러한 복합레진이 구치부 1급 또는 2급 와동 수복에 이용될 수 있다(표).

<표> 각종 복합레진의 필러 크기, 함량, 제품

구치부에 있어서 아말감을 대체할 수 있는 직접수복 재료는 복합레진 계통이다. 병소의 크기, 부위 및 특성에 따라 컴포머(compomer), 혼합형 복합레진(hybrid/microhybrid composite), 응축형 복합레진(packable/condensable composite) 등을 이용할 수 있다.

Compomer : 치아색 심미수복재로 복합레진보다 저렴하고 시술상의 편리함, 조작의 간편성 등에 역점을 두어 개발된 제품으로서, 전반적인 물리적 성질 및 심미성은 복합레진에 비하여 떨어지지만, 불소 방출 능력이 있고, 조작도 일반적으로 복합레진에 비하여 손쉬워서, 소아치과 영역에서의 중등도 이하의 구치부 수복에 적합한 재료라고 할 수 있다.
임상 술식을 간단히 하기 위하여 대부분의 제품들이 산부식만 시행하거나 직접 접착제만을 도포하는 술식을 추천하고 있다. 하지만 영구치 영역에서는 법랑질에 비하여 마모율이 높고 힘을 많이 받는 영구치의 교합면에 대한 임상 실험에서 복합레진에 비하여 open margin 이 많이 관찰 되는 등, 2차 우식의 위험성도 높다고 할 수 있어 대구치의 충전에는 적합치 않으며, 인접면 접촉도 적절하게 형성시켜 주기 어려운 문제가 있다.

Packable composite : 치과의사는 오랜 기간 동안 사용해온 아말감에 익숙해져 있으며 와동의 충전에 있어서 아말감과 같은 술식을 이용하길 원하고 있고, 이러한 개념에서 응축형 복합레진이 개발되었다. 응축형 복합레진은 기존의 복합레진의 조성과 큰 차이가 없으며 물리적 성질에 있어서도 비슷하거나 약간의 우위를 보이고 있다. - Ferracane and Choi(1999), Compend Contin Educ Dent, s60-s66, Choi et al(2000), J Esthet Dent, 216-226 -
응축형 복합레진의 가장 큰 특징은 점도가 높아 교합면 및 인접면에 해부학적 형태를 부여할 수 있고 응축이 가능하다는 것이다. 혼합형(hybrid type) 복합레진과 필러의 함량은 비슷하지만 필러의 종류와 기질레진의 차이로 인하여 높은 점도를 보인다. Packable Composite 중에는 구치부 사용을 고려해서 shade를 되도록 단순화 시킨 것 들이 있는데 (Ariston pHC, Surefil 등) 임상에서 색조가 너무 단조롭게 느끼지는 경우가 가끔씩 있다. Packable composite는 일반 적으로 필러를 특수하게 처리한 경우가 많기 때문에, 현재 시판중인 microhybrid형 보다는 연마성이 떨어진다.

<그림 1> 각종 복합레진의 상대적인 점주도. Alert, Surefil, Pyramid Dentin, Solitare 등은 응축형 복합레진

구치부 복합레진의 수복

구치부 수복에 있어 이론적/기술적으로 몇 가지 이해 및 확인해야 할 것이 있다.
1) 접착: 최근의 접착제는 법랑질 및 상아질에 대한 혼성층을 형성하여 결합강도에 있어서 눈부신 발전이 되었다. 그럼에도 불구하고 결합력과는 상반되게 변연누출을 보이거나 접착의 안정성/내구성에서는 회의적인 결과를 나타내고 있다. 구치부 와동은 대부분 우식으로 인해 발생하며 경우에 따라서는 깊은 상아질 접착을 수반한다. 이러한 경우 술후과민반응을 줄이고 접착의 편리성을 위하여 자가부식형 상아질 접착제가 유리할 수 있다(2월 연제).
접착제의 역할은 단지 두 물체를 붙이는 것 이외에 중간에 위치한 탄성체로서의 기능을 수행하여 수복 중(중합수축응력) 또는 기능 중(저작압)에 나타나는 응력을 흡수하고 완충해주는 역할(elastic bonding concept)이 필요하다(그림2).

<그림2> 혼성층과 접착제층에 의한 응력의 흡수와 완충

2) 중합수축 : 모든 복합레진은 중합 시 수축을 동반하며 이는 와동과 같이 제한된 접착환경에서 응력을 발생시켜 복합레진 수복물의 가장 큰 실패원인(>50%)으로 간주된다. 구치부용 복합레진은 고함량의 필러를 포함하기 때문에 수축량은 적으나 높은 탄성계수(강성, stiffness)를 갖기 때문에 이 때 발생하는 응력은 대단히 커진다(그림3). 즉 적은 수축에도 불구하고 높은 응력을 보이게 된다. 따라서 구치부 수복시 복합레진의 선택은 매우 중요하며 중합수축에 대한 각별한 주의가 요구된다.
중합수축을 조절하는 임상적 방법으로 와동의 형태에 따른 고려(C-factor, 그림4), 점층법(incremental technique, 그림5), 중합 속도의 조절(curing rate, "soft-start curing"), 저점도 레진의 이장(low viscosity intermediate layering) 등의 방법을 다각적으로 이용하여야 한다.

<그림 3> 필러함량과 중합수축, 탄성계수, 수축응력의 관계

<그림 4> C-factor의 증가에 따른 위험요소의 증가

<그림 5> Oblique incrementation의 개요

저점도 레진을 이장한 후 기능교두측 사면으로 복합레진을 충전한 후 광중합 하는데 광조사기의 방향을 측면에서 조사하거나 교합면측에서 조사하면 낮은 광도의 빛이 전달되어 복합레진의 중합을 서서히 유도하여 중합수축 및 응력의 발생을 줄일 수 있다. 1-2의 과정은 복합레진이 변연까지 채워지지 않도록 하며 이는 중합수축에 의한 마주보는 교두가 당겨져 내부응력을 갖는 것을 막고자 함이다. 최종적으로 과정3에서 교합면측 충전을 하며 열구재현 후 중합하여 완성한다.

<그림 6-9> 아말감의 파절과 탈락된 치아의 복합레진 수복을 위한 선택적 산부식과정(selective bonding). 15초 total etching technique은 법랑질에는 부족하며 상아질에는 과도하기 때문에 법랑질 변연을 따라 산부식제를 도포한 후 약간의 시간간격을 두고 상아질을 산부식한다.

<그림 10-13> 저점도 레진을 상아질 와동에 얇게 이장한 후 구치부용 복합레진을 Oblique incremental technique으로 충전한다. 

3) 해부학적 형태부여 : 복합레진에 의한 구치부 수복은 심미적인 목표뿐 아니라 기능의 회복과 유지(retention)를 포함한 내구성 있는 수복을 하여야 한다. 따라서 교합면 및 인접면에서 해부학적 형태를 부여하기 위해서는 적절한 점도와 조작성을 갖추어야 한다.

4) 구치부 복합레진 수복에 있어서 접촉점의 회복 : 접촉점은 음식물이 끼는 것을 방지함은 물론 하부의 치주조직의 건강을 위하여 반드시 유지, 회복되어야 하므로 2급 와동 충전시 접촉점을 회복하는 것은 매우 중요하다. 구치부 인접면의 접촉점은 적절한 복합레진의 선택과 더불어 matrix를 올바르게 사용하여 회복할 수 있다. Matrix의 장착을 위하여 wedge(pre-wedging technique) 또는 Bitine ring을 사용하여 10분 이상 치간이개 시킨 후 matrix를 위치시키고 다시 wedge를 끼워 고정시킨다. wedge의 역할은 matrix를 box 주변에 밀착시키고 band space를 보상하기 위한 것이다. 일반적으로 사용하는 circumferential matrix는 충전압을 가할 때 변형되어 일시적으로 접촉점을 회복하지만 bond 자체의 탄성 또는 retainer에 의해 다시 당겨지기 때문에 tight contact을 만들기 어렵다. 따라서 sectional matrix는 다양한 크기와 형태를 가지고 있어 인접면의 자연적인 외형을 형성하는데 도움이 되는 open matrix(sectional matrix)를 이용하는 것이 좋다.

<그림 14> Sectional matrix(3M)와 Bitine ring

최근 이러한 circumferential matrix의 단점을 보완하기 위해 특수하게 고안된 matrix가 소개되었다. 이는 band의 두께로 인한 공간형성을 억제하기 위해 접촉점에 해당하는 부위를 얇게 하였고(약 10㎛), 편측 2급 와동(MO, DO)의 경우 반대쪽 인접면에 삽입되는 band로 인하여 치간분리가 제한되는 것을 막기 위해 구멍을 뚫어 relief해 놓았다. 

<그림 15> Optramatrix(Vivadent)의 종류와 형태

이러한 matrix를 이용하여도 tight contact를 회복하는 것을 쉽지 않기 때문에 몇 가지 기술적 방법을 더불어 이용하여 접촉점 회복을 하여야 한다.

구치부의 인접면 접촉점을 회복하기 위한 방법으로는
 1)Push-in technique
 2)Prepolymerized prop의 이용
 3)Transient-matrix technique 등을 이용할 수 있다.

Push-in technique

<그림 16> 기구(contact maker)를 이용하여 matrix를 외측으로 압력을 가한 상태에서 광중합

Matrix를 장착한 후 인접면 박스에 복합레진을 일부 채우고 그림과 같은 기구를 박스내에 밀어 넣은 후 외측으로 압력을 가한 상태에서 광중합하면 복합레진이 band를 외측으로 지지한다. 이후 추가적인 광중합한 후 나머지 부위는 적층법에 의하여 충전한다. 다른 방법에 비하여 접촉점 형성이 비교적 쉬운 장점을 갖는다.

Prepolymerized prop
비록 점도가 높은 응축형 복합레진이라 하여도 아말감에 비하여 점도가 낮기 때문에 일시적으로 응축되었다가 중합과정에서 다시 본래의 위치로 돌아오려는 경향을 피할 수 없다. prepolymerized block을 미리 제작하여 그림17과 같이 버팀목으로 이용하고 나머지 부위는 복합레진으로 충전하는 것이다. Tight한 접촉점을 얻을 수 있을 뿐 아니라 중합수축 및 열팽창을 줄일 수 있는 방법으로 소개되고 있다. 이러한 개념으로부터 최근에는 다양한 Ceramic Inserts (megafiller, Feldspathic/leucite ceramic insert)가 와동의 형태와 일치 또는 무관한 형태로 제작되어 사용된다.

<그림 17> Wedge만으로 band space와 인접면 간격을 보상할 수 없는 경우(우), prepolymerized prop을 이용하여 접촉점을 회복

Transient-matrix technique
Matrix와 wedge를 정상적으로 장착하고 레진을 충전한다. 와동의 변연과 인접치의 변연능선의 높이를 기준으로 접촉점을 제외한 와동에 복합레진을 충전하여 인접면의 외형을 형성한다. 인접면 부위는 변연능선에서 약 1mm 하방까지 복합레진을 충전하고 중합한다. Matrix를 제거하고 나머지 부위를 복합레진으로 직접 충전하여 마무리 한다. 주의할 점은 접착을 위한 산부식과 접착과정에서 인접치의 표면을 건드려서는 안되며, matrix 및 wedge가 깊이 삽입되는 경우에는 출혈로 인하여 최종 인접면 형성시 방해가 될 수 있다.

<그림 18> 인접면 외형의 형성(with matrix)과 접촉점 형성(without matrix)

<그림 19-22> 복합레진을 이용한 구치부 광범위 수복

최소의 치질삭제(minimal intervention)를 통한 치질 결손부의 수복은 접착성 수복에 의해 가능해졌다. 구치부에서 복합레진을 이용한 직접 수복은 서론에서 밝힌 바와 같이 작거나 중등도의 와동에서 적응증이 된다. 이는 복합레진의 물리적 성질의 한계에 기인하기보다는 구강 내에서 해부학적 형태를 부여하고 완전한 접촉점을 회복하기 어렵기 때문이다. 치경부측으로 깊게 이환된 2급 와동은 방습과 오염을 배제하기 어렵기 때문에 접착성 수복에는 상당한 고려와 주의가 필요하다. 만약, 아말감의 적응증이 되는 모든 와동에서 방습이 전제된다면 복합레진에 의해서도 수복이 가능하며, 적절한 접착과정과 함께 중합수축에 대한 세심한 고려가 있다면 복합레진이 아말감 수복을 대체할 수 있을 것이다.