기획특집/임상원고
골절도(osteotome)을 이용한
치조정 확장술 (ridge expansion osteotomy technique; REO technique)
김수관
조선치대 구강안안면외과 교수
sgckim@mail.chosun.ac.kr
정의 및 분류
골절도를 이용한 술식은 골질을 증강시키는 목적으로 충분한 골높이를 가진 골에서 D4를 3로, D3를 2로 증강시키는 original osteotome 술식과 골높이를 증강시키나 골조직의 green stick fracture없이 골조직의 탄력성을 이용하여 골높이를 팽창시키는 osteotome sinus floor elevation 술식, 그리고 골이식과 상악동저의 greenstick fracture를 이용하여 골높이를 증강시키는 socket lift 술식 등이 있다.
Socket lift 술식은 다시 2가지로 분류되며 상악 구치부에서 잔존 치조골의 양이 7mm 이상으로 남아있는 경우에, 첫째 방법은 Summers 등이 기술한 치조정을 통한 골절도 방법 (Summer’s osteotome technique)이며, 둘째 방법은 점막천공의 가능성을 줄이기 위해 잔존치조골 높이 1~2mm까지 형성된 식립와에 골충전제를 삽입하고 골절도를 추타하여 처음 식립와와 동일 길이까지 추타하는 골첨가와 골절도를 사용한 상악동 거상술(bone-added osteotome sinus floor elevation; BAOSF) 등을 사용하여 임프란트를 매식할 수 있다.
BAOSF 술식은 골소주(trabeculae)를 측방으로 밀어내거나(lateral compaction, ridge expansion) 위쪽으로 올려주고자 할 때(sinus floor elevation) 이용되는 방법이다.
골절도로 상악동저를 거상시키고 동시에 골이식을 병행하면서 임프란트를 식립하는 방법이다. 일반적으로 5mm 정도 거상하는 경우 약 0.5cc의 골이식 재료가 필요하다. 측방 접근법을 이용한 상악동저 거상술에 비해 덜 침습적인 술식으로 국소마취하에서 외래 수술이 가능하다.
분류original osteotome 술식osteotome sinus floor elevation 술식socket lift 술식
Summer’s osteotome 술식
bone-added osteotome sinus floor elevation (BAOSF) 술식
목적sinus lift (floor elevation)
: 상악동 저를 거상하여 필요한 매식 깊이를 얻어낼 목적을 가지고 있을 경우ridge expansion osteotomy (REO)
: 흡수되어 얇아진 치조골의 폭을 임프란트를 매식할 수 있도록 확장시킬 경우trabecular compaction
: 골소주(trabeculae)를 측방으로 압축하여 약한 골질을 치밀하게 개선시킬 경우
골이식이나 future site의 준비표 1. 골절도 술식의 분류 및 목적
치조정 확장술의 목적
시술이 이루어지는 상악의 주위골에 최소한의 외상만 주면서 골을 주위로 이동시키는 것이다. 즉 상악의 연한 골을 재위치시켜 임프란트가 식립되는 부위의 골을 단단하게 하여 보다 치밀한 골로 형성시켜 주는 것이다.
드릴링을 시행할 경우에는 임프란트가 식립될 부위의 골질은 변화가 없지만 골절도 술식을 사용하면 식립될 부위의 골질의 개선과 동시에 식립할 부위에 임프란트가 들어갈 공간이 형성된다.
이렇게 만들어진 단단한 골은 임프란트의 초기 고정에 도움을 주며 임프란트의 예후에도 좋은 영향을 미치게 된다.
적응증
ostetome은 기본적으로 상악에 사용하게 되며 soft bone에 사용하도록 돼 있다. 이 기구는 가장 가는 것부터 식립할 임프란트의 굵기까지 4～6개로 구성되어 있는데, 제일 가는 기구부터 시작해서 점차 굵은 것으로 사용하면서 수술부위의 골조직을 drill로 깎아버리는 대신에 근단부와 측방으로 soft bone을 밀어내는 역할을 한다. 그리고 골절도 기구을 사용하기 위해서는 최소한의 잔존 치조골 양을 확보해야 한다. 골절단기를 삽입함에 따라 측방으로 이동되며 3mm 이상이면 가능하다. 협설측으로 3.5mm 이상, 상악동과의 높이는 7mm 이상의 골조직이 있는 경우에 시행해야 좋은 결과를 얻을 수 있다.
적응증으로는 취약한 골에 임프란트를 매식하거나 흡수되어 얇아진 치조골에 임프란트를 매식하는 경우, 그리고 실제의 골 높이보다 긴 임프란트를 상악동 하방에 심는 경우 등이 있다. 즉 type III, IV의 골질에서 유용하며 잔존 치조골의 높이가 7mm 이상 존재하는 경우에 선택적으로 사용할 수 있다.
금기증
1) 악간 거리가 지나치게 큰 환자. 온레이 혹은 게재골 이식술이 필요하다.
2) 급성, 만성 상악동염 환자
3) 심한 알러지성 비염 환자
4) 지나친 흡연가
5) 일반적인 수술이 금기시 되는 전신질환을 가진 환자
6) 상악동저까지의 골량이 6mm 이하인 경우
치조정 확장술에 관한 문헌고찰
1994년 Summers는 골절단기를 이용한 외과적 술식을 개발하였다. 이러한 기술은 골밀도가 낮은 골에서 상악동 하방의 높이가 5 ～ 6mm의 골이 존재할 때 선호될 수 있다. 점진적으로 임프란트 식립할 부위를 준비한 후 몇 mm의 상악동 하부의 기저부를 거상한다. 이러한 치료의 처음 목표는 이용할만한 골용적을 보존하고 증가시키는 데 있다. 골은 측방, 근첨으로 골절단기의 직경이 증가함에 따라 임프란트 주위골이 압축된다. 다양한 이식재료와 자가골을 사용함으로써 골용적을 증가함을 보고하고 있다. 1994년 Summers는 46명의 환자에서 143개의 임프란트(0 ～ 5년)에서 96% 성공율을 보고하였다. 그러나 임프란트 선택과 성공의 범주는 기술하지 않았다. Horowitz는 골절도 방법으로 18명의 환자 47개(ITI)의 임프란트를 보고하였다; 97%의 성공율을 보고하였다. 그러나 단기간(2-15개월, 평균 5개월)에 식립된 임프란트의 수는 적다.
1998년 Lazzara는 변형된 술식을 소개하였는 데, 골절도와 drill, screw 형태의 임프란트를 사용하였다. 골절도와 drill은 상악동 내부를 천공하지 않았다. 이러한 방법은 상악동 하방의 골이 5mm 이상인 큰 치조제(6mm)인 경우 적응증이 된다. 방사선학적인 분석(파노라마, long-cone, 컴퓨터단층촬영)은 정확한 해부학적인 접근과 이용할만한 상악동 하방의 골용적을 알 수 있다.
술식 (그림 1 - 6)
1) 국소마취를 시행하고 피판을 형성한다.
2) 임프란트 식립 부위 표시한다. type III의 골질에서는 round bur나 2mm pilot drill을 사용하여 드릴링을 시행한 후에 No. 1 골절도를 원하는 깊이만큼 사용하고, 이 때 상악동저로부터 1mm 떨어져 drilling한다. 만일 골의 밀도가 단단해서 malleting에 어려움을 느낄 때에는 무리한 힘을 주기보다는 pilot drill을 사용하여 드릴링을 한번 더 시행한 후 계속적으로 골절도를 사용하는 것이 좋다. 골질이 매우 약한 type IV 골질에서는 드릴링을 하지 않고 처음부터 골절도를 사용하는 것도 고려할 만하다. 이 때 임프란트의 식립 각도와 일치하게 정확한 각도를 유지하면서 골절도를 사용하는 것이 중요하다.
3) 다음 단계로 No. 2, 3의 골절도를 사용하여 임프란트 식립 부위를 형성해 나간다. 골절도를 가볍게 malleting하면서 원하는 깊이까지 삽입하고 형성된 구멍에 골이식 재료를 충전하면서 다음 크기의 골절도를 생리식염수에 적신 후 동일한 방법으로 구멍을 넓혀 나간다. 이 때 골절도를 사용하면서 고도의 저항감이 느껴질 경우에는 골절도를 삽입한 상태로 약 30~60초 동안 기다리는데, 그 이유는 그 기간 동안에 골이 충분하게 팽창되도록 하기 위함이다.
4) 점차 큰 골절도를 사용하면서 골판의 균열이 발생할 수 있으나 기저부에서 연조직에 긴밀하게 골판이 부착되어 있기 때문에 치유에 지장이 되지 않는다. socket lift후 골이식을 행하는 술식을 이용하는 증례에서는 nose blowing test로 점막의 천공여부를 확인하다. 원하는 깊이 및 직경의 구멍을 형성한 후 선택한 임프란트를 식립한다.
5) BAOSF 술식에서는 골이식을 첨가하면서 4mm까지 거상술을 시행할 수 있다.
bone-added osteotome sinus floor elevation의 술식
<그림 1>임프란트 식립 부위 표시한다. type III의 골질에서는 우선 round bur를 사용한다.
<그림 2>Pilot drilling을 시행한 후에 골절도를 사용한다. 이 때 상악동저로부터 1mm 떨어져 drilling한다.
<그림 3> 가장 작은 직경의 골절도를 사용하여 구멍을 형성해 나간다.
<그림 4> 골절도를 mallet으로 가볍게 두드리면서 원하는 깊이까지 삽입하고 구멍에 골이식 재료를 충전하면서 구멍을 넓혀 나간다. 이러한 일련의 과정을 통해 hole이 넓어지면서 임프란트 주변 골조직의 density가 증가되고 임프란트 식립 시 확실한 초기 고정을 얻을 수 있다.
<그림 5> 다음 크기의 골절도를 생리식염수에 적신 후 동일한 방법으로 구멍을 넓혀 나간다. 점차 큰 골절도를 사용하면서 골판의 균열이 발생할 수 있으나 기저부에서 연조직에 긴밀하게 골판이 부착되어 있기 때문에 치유에 지장이 되지 않는다.
<그림 6> 원하는 깊이 및 직경의 구멍을 형성한 후 선택한 임프란트를 식립한다.
증례 1
<그림 7> 상악동 거상술 수술 전의 파노라마 사진
<그림 8> 상악동 거상술 수술 전의 구강내 사진
<그림 9> 절개후 피판을 형성한다.
<그림 10> type III의 골질에서는 우선 round bur나 pilot drill로 계획된 임프란트 식립 부위에 구멍을 표시한다.
<그림 11> 가장 작은 직경의 골절도를 mallet으로 가볍게 두드리면서 원하는 깊이까지 삽입한다.
<그림 12> 골절도를 시행한 구멍에 골이식 재료를 충전한다.
<그림 13> 다음 크기의 골절도를 생리식염수에 적신 후 동일한 방법으로 구멍을 넓혀 나간다.
<그림 14> 원하는 깊이 및 직경의 구멍을 형성한 후 선택한 AVANA 임프란트를 식립한다.
<그림 15> 골이식을 첨가하면서 4mm까지 상악동 거상술을 시행한 후의 파노라마 사진으로, 골이식에 의해 상악동저부가 거상되었다.
장점
1) 광범위한 수술이 필요하지 않고 고도의 숙련된 기술이 필요치 않아 수술이 수월해서 임상에 적용하기가 쉽다. 그리고 수술시간이 적게 걸리며 의사와 환자의 심리적 부담감이 적어서 환자의 호응도가 높다.
2) 절개범위가 적고 자가골 이식 등을 위한 부가적인 수술이 필요 없으므로 술후 회복이 빠르다. 그리고 술후 동통, 술후 부종, 술후 감염의 위험성 등을 최소화할 수 있어 2차 수술을 앞당길 수 있다.
3) 상악 소구치와 대구치 부위에서 잔존 골조직의 양이 7mm인 경우에 골절도를 이용한 상악동 거상술을 시행하면 window 형성을 이용하는 sinus grafting을 할 필요가 없다. 그리고 window를 형성하는 통상적인 sinus lift grafting technique에서 가장 큰 문제점인 sinus membrane의 손상을 방지하면서 10mm 이상의 임프란트를 식립할 수 있다.
4) 임프란트 식립을 위한 hole 형성시 drill로 인한 골조직의 손실이 거의 없으므로 치조골의 흡수로 인해 협설측의 폭이 얇아진 경우 임프란트 주위의 dehisence나 fenestration을 예방할 수 있다.
5) 측방으로 골조직을 밀어서 hole을 확대하기 때문에 수술부위에 자연치아의 치근이 인접해 있는 경우 drill을 사용하다가 인접치근을 손상시키는 위험성을 배제할 수 있다.
6) drilling을 하지않고 condensation으로 수술부위의 hole을 형성하므로 spongeous bone의 density를 증가시켜 임프란트의 초기 고정을 확실하게 얻을 수 있어서 성공적인 골 유착을 얻을 수 있다.
단점
socket elelvation은 잔존 치조골의 양이 어느 정도 충분하여 임프란트의 매식 후 초기 고정을 얻을 수 있는 경우 비교적 간단하게 이용될 수 있으나 잔존 치조골의 양이 6～7mm 이하로 너무 작거나 초기 안정을 적절하게 얻을 수 없는 경우에는 이용되기 어려운 단점이 있다.
합병증
드물지만 다음과 같은 합병증이 발생될 수 있다.
1) 상악동 감염 : 0~20%로 다양하게 보고되고 있다.
2) 골소실
3) 구강상악동 누공
4) 술 후 상악동 낭종
임프란트에서 활용되는 골절도의 종류
자루의 형태에 따라 손잡이가 곧은 것(straight)과 만곡되어 있는 것(bayonet)의 두 가지로 나뉜다. 전자는 넣고 빼는 힘이 일직선으로 가해진다는 장점이 있지만 대구치 부위에서 올바른 각도로 사용되기는 어렵다.
끝 모양에 따라서는 끝이 볼록한 것(convex)과 오목한 것(concave)으로 나누어 볼 수 있다. 전자는 골소주(trabeculae)를 측방으로만 밀어내므로 골 폭을 확장시키거나 약한 골질을 치밀하게 개선시키는데 효과적이지만, 골을 위쪽으로 밀어 올릴 수는 없으므로 거상술에는 쓰지 않는다. 후자는 오목한 끝이 골을 깎아서 위쪽으로 밀어 올리므로 매식 깊이를 개선하는 효과도 함께 얻을 수 있다.
끝이 오목한 골절도에도 가늘어지는 형태(tapered osteotome)와 그렇지 않은 형태(cylindrical osteotome)가 있다. 전자는 골소주를 측방으로 압축하면서 위쪽으로 깎아 올리지만, 후자는 순수하게 위로 깎아 올리는 효과만 있다.
상악동 저를 거상하여 필요한 매식 깊이를 얻어내고 동시에 취약한 골질을 개선하는 것이 상악 구치부위 수술의 핵심이라면, 골절도는 점차로 가늘어지면서(tapered) 끝이 오목한(concave-end) 형태의 것이 추천된다. 그리고 후구치 부위이므로 손잡이가 직선인 것보다는 구부러진(bayonet) 형태가 더 바람직할 것이다.
치조정 확장술 술식시 주의사항들
1) 골질이 약하기 때문에 골절도의 방향이 변할 수 있기 때문에 평행관계에 주의하고, 필요한경우 assistant의 도움을 요청한다.
2) 골절도로 확장이 어려운 경우에는 drill을 사용한다. 무리한 골절도의 사용은 골의 압박성 괴사를 가져올 수 있다.
3) 골절도를 제거할 경우 반드시 회전운동을 이용하여 제거해야 하고, 좌우로 흔들어서 빼면 초기고정을 얻기 어렵다.
약력
2006년 대한구강악안면임프란트학회 추계학술대회장
세계 3대 인명사전인 마르퀴즈 후즈 후(Ｍarquis Ｗho's Ｗho)와 미국인명연구소(ＡＢＩ) 및 영국의 국제인명센터 후보 추천인 및 2004년, 2005년 모두 등재
Academy of Osseointegration, William R. Laney Award Committee
조선대학교 치과대학 전임강사, 조교수, 부교수
조선대학교 치과병원 구강악안면외과장
대한구강악안면임프란트학회 광주전남지부 회장
