측방 가압 충전 시 고려 할 사항

근관 충전은 근관치료를 마무리하는 단계이고 근관 치료의 최종목표는 치근단공의 치밀한 봉쇄이지만 이를 얻기 위해서는 올바른 근관 성형이 필수 사항이다.

근관치료의 실패원인 중 불충분한 근관 충전이 차지하는 비율은 60% 이상이며 근관 충전이 제대로 되지 않은 대부분의 원인은 결국 근관의 성형이 제대로 되지 않았기 때문이다. 근관 성형이 잘 되었다는 것은 근관내에 치근단 조직을 자극할 수 있는 감염원과 오염원이 제거된 상태라고 할 수 있다. 또한 Gutta Percha Cone을 사용하여 근관의 치밀한 봉쇄가 가능하도록 근관 형태가 만들어진 상태이다. 정확하게 형성된 Apical Seat (Stop) 과 Tapered Conical Shape의 근관은 근관 충전을 하기 위한 필수 사항이라는 것을 강조한다.

근관치료 성공은 정확한 근관성형에서
근관 충전에는 많은 방법들이 사용되고 있으며 근관을 3차원적으로 밀폐시키려는 노력으로 점점 다양해지고 더 우수한 방법들이 꾸준히 개발, 소개되고 있다. 그러나 아무리 좋은 근관 충전 방법이라 하더라도 근관 성형이 제대로 되어있지 않으면 충전의 효과를 얻을 수 없다. 또한 근관의 다양한 형태와 복잡성 때문에 어느 한가지 방법으로 임상에서 만날 수 있는 모든 근관을 완벽하게 충전한다는 것은 불가능하다. 즉 각 근관의 상태에 따라 적정한 충전 방법을 선택하여야 하며 이는 술자가 여러 상황을 판단하여 결정해야 한다.
최근에 고가의 장비를 이용해서 근관을 충전하는 방법들이 많이 소개되고 있으나 아직까지는 대부분의 치과의사들이 여전히 측방가압법을 많이 이용하고 있다. 측방가압법은 근관 충전의 대부분의 경우에 사용이 가능하고 이를 선호하는 이유는 부작용이 적고 비교적 장비가 간단하면서도 우수한 폐쇄효과를 얻을 수 있으며 근관 충전전에 GP Cone의 충전 길이를 조절할 수 있기 때문이다.
최대한의 임상결과를 얻기 위해서는 Master Cone이 근관에 형성된 Apical Seat에 잘 적합되는지를 확인하는 것이 가장 중요하다. 이를 확인하기 위해서는 아래의 3가지 조건이 충족되어야 한다.

Master Cone이 Apical Seat에 적합한지 확인
● Master Cone이 설정된 Working Length까지 정확하게 삽입되어야 한다.
● 근관장까지 들어간 Master Cone에 Apical Force를 가했을 때 Cone이 근단공을 넘어 밀려 들어가지 않아야 한다.
● Cone을 빼낼 때 Apical 1/3에서 Tugback Sensation을 느껴야 한다.
만일 위 3가지 조건 중 하나라도 만족하지 않는다면 Master Cone을 바꾸던지, 근관 성형을 다시 하든지 둘 중에 하나를 선택하여야 하고 경우에 따라서는 두 방법을 모두 사용해야 하는 경우도 있다.
방법은 근관에 맞는 Master Cone을 근관 내에 넣고 Cotton으로 고정 후 방사선 사진을 촬영하여 Cone Fitting, 길이 등을 확인한다. 이때 Cone의 적절한 길이는 Apex에서 0.5∼1㎜ 정도 떨어져야 한다. Cone이 Apex와 완전히 일치한 경우는 아마 Apical Foramen을 넘었을 것이다. Cone이 근관장보다 약간 짧은 경우는 Sealer와 함께 Condensation Pressure를 가하면 완벽한 Sealing을 얻을 수 있다. 
측방가압을 하는데 있어서 쉽게 놓치고 지나가는 부분이 Canal Spreader와 Accessory Cone의 선택이다. 양질의 충전을 얻기 위해서는 먼저 사용하는 Spreader와 그에 맞는 Accessory Cone을 나름대로 규격화하는 과정이 필요하다. 실제로 많은 종류의 Spreader와 Accessory Cone이 시판되고 있지만 어떤 기준으로 이들을 선택하여 사용하는지 모르는 분들이 의외로 많다. 측방가압법을 사용할 때 반드시 해야하는 과정이 사용하는 Spreader와 Accessory Cone을 같은 Taper로 맞추어 놓는 것이다.

Canal Spreader와 Accessory Cone의 Taper를 일치시켜야 하는 이유와 방법
<그림 1>과 같이 다양한 Spreader와 Accessory Cone이 있을 때 만일 가장 오른쪽에 있는 두꺼운 Spreader를 사용하여 만든 공간에 가장 왼쪽에 있는 가는 Accessory Cone을 사용한다면 이는 대단히 비효율적인 충전 방법이 된다. 이런 경우 대단히 많은 양의 Accessory Cone이 소모되고, 또한 근관 내부에 빈 공간이 생길 확률이 매우 높아지기 때문에 이렇게 충전하고 방사선 사진을 찍어보면 Cone과 Cone 사이에 빈 공간들을 쉽게 발견할 수 있다.
반대로 가는 Spreader를 사용하여 만든 공간에 오른쪽에 있는 Taper가 큰 Cone을 사용한다면 위쪽에서 Cone이 걸려 원하는 부분까지 Cone이 들어가지 않게 되고 그 부분은 결국 빈 공간으로 남게 된다. Accessory Cone은 Spreader가 만들어 놓은 공간에 Key & Keyway와 같이 정확하게 맞아 들어가야 한다. 그러기 위해서는 Cone과 Spreader는 같은 Taper가 되도록 해야 한다. 이를 육안으로 확인하는 것은 매우 부정확하기 때문에 <그림 2>과 같이 사용하는 Spreader와 Accessory Cone을 같이 놓고 방사선 사진을 찍어 보는 것이 좋다.
이제 Spreader와 Cone의 Taper가 일치되었으면 어떤 Spreader를 사용하여 근관 충전을 할것인지를 결정해야 한다. Spreader만 결정되면 Cone은 거기에 맞는 것만 사용하면 되기 때문이다. 근관내에 Master Cone을 넣고 첫 번째 Spreading을 할 때 들어가는 Spreader의 깊이는 매우 중요하다. 첫 번째 Spreading의 깊이는 Working Length 보다 1∼2㎜ 짧은 부분까지 들어가야 한다. 측방가압법을 하기 위해 Spreader를 근관내에 넣게 되면 Spreader는 Master Cone에 Wedge Effect를 가하게 된다. 즉 Master Cone이 받는 압력은 측방압과 수직압을 같이 받게 되는 것이다. 이때 수직압에 의해 Master Cone의 끝 부분이 치근단 쪽으로 밀리면서 Apical Seat에 압착되게 된다. Master Cone이 Seat에 충분히 압착되도록 하려면 Spreader가 충분한 깊이까지 들어가야 하고 그 길이가 근관장보다 1∼2㎜ 짧은 곳까지 들어가야 한다.
만일 근관장보다 너무 짧은 길이에서 Spreading을 멈추게 되면 Master Cone의 압착이 부족하여 Apical Seat 부분은 Gutta Percha Cone이 아닌 Sealer로 채워지게 된다. 반대로 Spreading이 근관장까지 도달한다면 Master Cone 주위에 빈 공간이 많다는 것을 의미하며, 이는 Master Cone의 선택이 잘못된 것이므로 Cone을 다시 선택하여야 한다.
Spreader를 선택하는 또 다른 기준은 근관벽과 Master Cone 사이에 생기는 공간의 크기이다. 즉 MAF가 크더라도 공간이 적으면 가는 Spreader를 선택해야 하고 MAF가 적어도 공간이 크면 큰 Spreader를 선택한다. MAF와 Spreader의 선택과는 아무런 관계가 없다는 것이다. 이 때 선택한 Spreader를 근관에 삽입했을 때 Spreader는 근관장보다 약 1∼2㎜ 정도 덜 들어간 상태에서 Tightness가 느껴져야 한다. 근관장보다 너무 덜 들어가거나 근관장과 일치될 정도로 많이 들어가는 경우는 Spreader의 크기를 바꿔 다시 선택한다. 가능하면 Spreader의 Taper가 큰 것을 사용하는 것이 측방가압의 효과가 크기 때문에 근관 성형을 할 때 Spreader가 충분히 들어갈 수 있도록 근관확대를 하는 것이 좋다. Spreader를 선택하는 요령은 먼저 근관장보다 1~2㎜ 짧게 들어가는 Spreader 중에서 가장 Taper가 큰 것을 선택하는 것이다. 
 
수직으로 원하는 깊이까지 가압
측방가압을 위해 Spreading을 할 때 Spreader는 단순히 위에서 원하는 깊이까지 눌러만 주면 된다. 측방가압 충전이라고 Spreader에 측방압을 가하는 것은 잘못된 생각이다. Spreader에 수직압을 가하면 Spreader의 형태에 의해 GP Cone이 측방과 수직으로 압력을 받게되어 자연히 근관벽에 밀착되는 것이다. 이런 효과를 노리기 위해서는 적절한 Spreader의 선택이 필수적이다. Spreader를 근관내에 넣고 측방압을 가하게 되면 근관의 중앙 부분이 Fulcurun으로 작용하여 치근단에서는 Spreader가 반대쪽으로 움직이게 되고 근관벽에 밀착되어야 할 Apical 1/3의 Master Cone은 오히려 압착의 효과를 전혀 얻지 못하게 되며 자칫 치근의 균열이나 수직 파절까지 발생할 위험이 있기 때문에 측방압을 가해서는 안된다. 또한 Spreader를 돌리면서 수직압을 가하게 되면 치근의 수직파절 위험이 높기 때문에 Spreading 동안에는 돌려서는 안된다. Spreader를 돌리면서 억지로 원하는 깊이까지 밀어넣는 것보다는 한단계 적은 크기의 Spreader를 사용하여 수직압만 가하는 것이 더 바람직하다.
간혹 Master Cone을 넣고 한번은 Buccal, 또 한번은 Lingual 이런식으로 왔다 갔다 하면서 측방가압을 하는 경우들이 있는데 이는 사용해서는 안되는 방법이다. 첫 번째 Spreading을 Buccal에서 한 후 Accessory Cone을 넣고 다음 Spreading을 Lingual에서 한다면 첫 번째 Spreading에 의해 Master Cone은 근관의 Lingual Wall에 압착된 상태인데 이를 다시 벌리는 결과를 가져오기 때문이다.