치근파절의 진단과 그 치료

치근파절의 진단과 그 치료
- Crown·Bridge 의 술후관리-

파절 치근은 치주조직 파괴가 진행되기 전에 빠른 단계에서 보존 처치를 행해야 하지만 임상에서 파절 초기 단계 진단이 곤란해 파절편이 분리되고 치주 조직 파괴가 크게 진행된 시점에서야 진단되는 일이 많다. 치근파절 개요와 그 문헌적 배경 및 우리들이 행하고 있는 진단법을 소개하고 진단에 따른 치료법과 그 성과에 관해 설명하도록 한다.

관수복을 행한 실활치에 발생할 수 있는 문제점 중에 해결이 곤란한 것으로 수직치근파절을 들 수 있다. 이전부터 파절선이 골연하심부까지 이르는 것은 발치 적응증이 되어왔다. 이 경우 처치에 대해 여러 가지 보존법이 보고되고 있지만 장기적으로 관찰된 예가 적고 임상적으로 만족할 만한 결과를 인정받은 것 또한 거의 없다. 이에 우리 진료실에서는 1982년부터 4-META/MMA-TBB 접착성 레진(Superbond C&B, Sun Medical)을 활용한 보존법으로 양호한 성적을 올리고 있다. 그리고 지금은 파절이 발생된지 어느 정도 시간이 경과했다고 생각되는 증례에 있어서도 보존법 시행 후 장기간 양호한 경과를 보이고 있는 증례도 많다. 한편, 이 술식을 행한 후 치주조직 개선은 시행전 파절 정도와 연관성이 있으며 파절이 적을수록 술 후 경과가 양호하다. 따라서 파절 치근은 치주조직 파괴가 진행되기 전에 되도록 빠른 단계에서 보존 처치를 행해야 하지만 임상에서 파절 초기 단계 진단이 곤란하여 파절편이 분리되고 치주 조직 파괴가 크게 진행된 시점에서야 진단되는 일이 많은 것 같다. 따라서 그 진단을 효과적으로 행하는 방법을 개발해 왔다. 여기에서는 치근파절의 개요와 그 문헌적 배경 및 우리들이 행하고 있는 진단법을 소개하고 진단에 따른 치료법과 그 성과에 관해 설명하도록 하겠다.

● 수직성 치근파절 (Vertical root fracture) 에 관하여
1) 발생률과 발생까지의 경과 연수
그 역학에 관한 보고는 적은데 460개 치아를 3년간에 걸쳐서 관찰한 결과 3.69%에서 수직성 치근파절이 인정되었다는 보고가 있다. 치아에 따른 발생빈도는 소구치가 가장 높고 다음으로 대구치, 견치, 절치 순으로 빈도가 높다고 보고된다. 또한 치근파절이 발생되기까지 기간은 치료 종료 후 10년 이상이라고 되어 있는데 필자는 치료 후 10년 이상 경과하여 처음으로 증상이 발현되었다면 일단 파절을 의심해야 한다고 생각한다. 단 임상 증상이 다양하고 또한 다른 질환과 유사한 증상을 보이는 경우도 많기 때문에 임상에 있어서는 파절 이외의 진단이 내려지는 경우도 많다는 지적도 있다.

2) 원인
치근파절 원인에는 여러 가지 설이 있는데 근관충전 시나 Post 장착시의 과도한 압력, Post 재료의 부식, Post나 Pin의 쐐기 효과, 근관치료나 Post 형성시 상아질 삭제에 의한 구조적인 강도 저하 등을 들 수 있다. 또한 발수 후 평균 10년 경과한 상아질의 기계적 물성이 생활치 상아질과 거의 같다는 사실이 증명됐기 때문에 상아질 자체 물성 변화가 파절로 이어진다고는 볼 수 없다(단 치경부 등 구강내에 노출된 상아질 변화를 조사한 것은 아니다).
문헌상에서 가장 많이 지적되고 있는 것은 측방가압근충 시 과도한 압력이다. 양호한 근관치료가 행해진 치아에 비해 불완전한 근관치료가 행해진 치아가 파절이 적다고 지적한 문헌도 있다. 그러나 파절된 치아의 많은 수가 10년 이상 경과하여 증상이 나타났다는 보고, 근관폭경/치근폭경 비가 30%이하에서는 근관충전에 의한 치근파절이 발생하지 않았다는 실험적 연구, 생활치 지대와 비교했을 때 근관치료가 행해진 연장 Bridge의 최후방 지대치에서 치근파절이 많다는 보고, 또한 지금까지의 임상 경험을 고려해보더라도 수직성치근파절의 최대 원인은 근관충전시 가압보다는 Post Core로 수복된 지대치에 가해지는 응력집중이지 않을까 생각하고 있다.

● 수직성 치근파절의 진단
1) 진단의 어려움
우리들은 수직성 치근파절을 파절편이 분리되지 않은 미분리파절과 이미 분리되어 있는 분리파절로 대별하고 있다. 분리파절의 경우는 육안으로 혹은 방사선 사진 상으로 그 진단이 용이하다고 생각되지만, 미분리파절을 진단하는 것은 일반적으로 곤란하다고 여겨진다. 그 이유는 다음과 같다.
① 파절선을 방사선사진상에서 검출해내기 위해서는 파절면과 평행하게 X-ray 주선의 방향을 설정하지 않으면 안된다(4°이내). 또한 파절선은 Post나 근관충전재의 불투과상과 일치하는 경우가 많다.
② 미분리파절치의 방사선상은 다양하여 특별한 이상을 발견할 수 없는 경우도 있고 치근막강 확대를 인정할 수 있는 경우, 근첨부투과상을 보이는 경우, 치은·치주병변과 유사한 치근전체에 걸친 투과상을 보이는 경우가 있다.
③ 많은 문헌에서 미분리파절치의 파절선상에는 Probe 삽입이 가능하고 독립된 깊은 Pocket 이 존재한다고 하는데 이는 반드시 그런 것은 아니고 파절 지속기간과 진행도에 의존한다.

2) 검사, 진단 방법
당 의원에서는 미분리파절이 의심되는 치아에 있어서는 우선 치근 주위 전체에 걸친 Probing 값을 계측한다. 다음으로 파절선이 있다고 의심되는 부위에 측방가압근충용 Accessory Point를 삽입하여 방사선 촬영을 행한다(사진 1a, b).

전술한 바와 같이 파절선상에 Probe를 삽입가능한지의 여부는 파절 진행도와 지속기간에 의존하는데 여기에서 조사하는 Probing 값은 치주치료에서의 Probing Pocket Depth 측정과 그 성격이 분명히 다르기 때문에 파절선의 진행도를 파악하기 위해서는 끝부분의 두께가 치근막강의 폭(평균 0.25mm) 보다 가까운 Accessory Point가 유리하다고 생각되기 때문이다. 실제로 파절선상에만 Accessory Point 삽입이 가능하고 삽입되면 파절치근을 식별할 수 있다. 단 최종적인 진단은 구강내 카메라를 사용하여 근관내를 촬영함으로써 확정짓는 경우가 많다(사진 2a, b).

● 파절치 보존법의 실제
본 보존법에는 구강내에서 행하는 직접법과 구강외에서 접착처치를 행하는 재식법이 있다. 각각의 적응증과 술식에 대해 설명한다.

1) 구강내직접법 (사진 3a∼c)
파절된지 얼마 되지 않은 신선파절에서 파절이 심부까지 이르지 않은 경우에 사용되는 방법이다. 파절선부위가 오염되어있지 않은 경우에는 치근을 발치하지 않은 채, 근관내로부터 청소와 무균화를 시행한 후 파절선 내에 4-META/MMA-TBB 레진을 흘려 넣든지 혹은 흘러 들어갈 것을 기대하면서 Metal Core를 접착한다. 필요에 따라 파절편끼리를 치경부에서 압접함으로써 접착제층을 가급적 얇게 한다.

그러나 이미 치주조직 파괴가 발생되어 있는 증례 등에서 때때로 치조골 재생과 같은 양호한 경과를 얻을 수 있는 경우도 있으나, 파절선으로부터 Excess Resin 누출이나 Dead Space 형성, 오염치근면의 불충분한 청소 등에 의해 치주 Pocket 이나 염증증상의 잔재가 보이는 경우도 있다. 그와 같은 증례에서는 술후에 치은을 박리하여 적극적인 파절선상의 Excess Resin 제거나 치근면 청소를 행할 필요가 있다(사진 4a∼e).

처음에는 재식에 따른 Risk를 고려하여 구강내접착 법을 많이 이용하였으나 현재에는 이 방법을 사용하는 비율이 상당히 감소하여 이하에 기술할 재식법을 사용하는 경우가 늘고 있다.

2) 재식을 동반한 접착법 (사진 5a∼k)
파절치근을 구강외로 한 번 빼내어 생리식염수의 주수하에 염증성 육아조직의 제거와 오염상아질의 제거, 오염치근면의 Root Planing을 행한 후에 접착시켜 생리식염수내에서 경화시킨 후, Excess Resin을 제거하여 발치와에 재식하는 방법이다. 이 방법을 행할 때는 이를 위해 개발된 전용 Kit를 사용함으로써 치근면에 대해 더욱 보존적인 처치를 할 수 있다. 이 Kit에는 적출된 치근을 잡을 수 있게 고안된 파지겸자와 접착조작시에 파절편끼리를 압접할 수 있는 압접겸자가 포함돼 있다. 파지겸자의 끝은 두께가 각기 다른 파절편을 안정되게 잡고 또한 이 때의 압력으로 파절편이 부서지지 않도록 배려하고 있다. 그리고 접착조작 시에 겸자 끝부분끼리 서로 닿지 않도록 만들어져 있다. 압접겸자는 압접에 의해 손상되는 치근면이 재생가능한 최소한의 면적으로 하기 위해 선단 형태가 고안돼 있고 또한 압접 중에 그 압력이 불안정해진다든지 경화중에 파절편끼리 미끌거림으로써 접착강도가 저하된다든지, 압접시의 압력으로 치근이 깨지는 일이 없도록 하기 위한 Stopper 가 존재한다. 재식시에는 치조골 흡수가 보이는 부위에 치근막을 위치시켜 골 유도를 기대하는 회전재식법이나 GTR 등의 재생요법을 병행하는 경우도 있다. 회전재식법은 접착한 치근을 재식할 때에 원래 위치보다 회전시켜서 재식하는 방법이다. 이는 파절선을 따라서 치조골 흡수가 발생된 부위에 건전한 치근막이 위치하도록 함으로써 치조골 재생을 기대하고 또한 치근막이 상실된 치근면을 지지골면에 위치시킴으로써 긴 상피부착에 의한 치유나 골성유착이 발생한다 하더라도 그 치근면을 접착된 파절치근 지지에 이용하려는 시도이다. 재생요법에는 GTR법 및 Emdogain짋을 사용하고 있고 GTR 에는 Tef-Gen짋을 사용하고 있다. 또한 4-META/MMA-TBB 레진을 고정과 창면보호, 초기감염 방지 등 목적으로 Pack으로 이용하고 있다.
1주일 후에 Pack 치경부를 부분제거한 후 2∼3주 후에 Pack을 완전제거 하여(통상의 치아 이식과는 달리 치주조직 파괴가 발생되어 있기 때문에 장기간 고정하는 경우도 있다) Post Hole을 형성하고 인상을 채득한다. 이 때 원칙은 응력집중을 피하기 위해 되도록 근첨부에 가깝게 Post Hole을 형성하고 탄성계수가 낮고 또한 강력한 접착력을 얻을 수 있는 금속을 이용하는 것인데, 인듐은합금제의 Metal Post를 제작하여 접착한다. 인듐은합금은 금속측의 표면처리는 알루미나사이트 Blast 만을 행한다. Post 접착시에도 상아질접착의 안정성과 경화체의 완충성이 있는 Superbond C&B를 이용한다. 그리고 Post Hole이 상당히 깊기 때문에 건조시키기 위한 특별한 배려가 없으면 재파절 위험성이 높기 때문에 주의가 필요하다.
구강내 접착법에 비교하여 재식을 동반한 방법은 염증 Control 이 확실하고 치주 Pocket 소실이나 치조골 재생 등이 현저하다고 본다. 최근에는 신선파절치로 파절선이 심부까지 이르지 않은 경우나, 파절선이 열리지 않고 Pocket도 형성되어 있지 않으며 균열이 가있지 않은 한 재식법을 사용하도록 하고 있다.

● 보존법의 적응증 여부의 판단
이하의 경우에는 보존법의 적응증이 되지 않는다.
① 극단적인 골흡수가 발생되어 있어서 재식을 행할 발치와(Socket)가 이미 존재하지 않는 경우
② 극단적인 우식이나 오염의 진행에 의해 건전치질이 존재하지 않는 경우, 혹은 그것의 삭제에 의해 치관치근비가 극단적으로 악화될 우려가 있는 경우

● 접착보존법의 효과
특히 재식을 동반한 접착보존법을 선택한 경우 치주조직에는 예상 이외의 재생이 보이는 경우가 있는데 그 이유로서 우리들은 이하의 가능성을 생각하고 있다.
① 파절선을 따라서 치근막이 파괴, 소실되어 있어도 다른 부위의 치근면에는 치근막이 존재하는 경우가 많다.
② 오염상아질의 삭제나 청소가 육안으로 확인 가능하다는 것. 또한 파절면의 삭제, 청소가 가능하다는 것인데, 파절면에 위치하는 상아세관내로의 세균의 진입이 확인된 바 있다.
③ 접착조작시에 접착면의 충분한 건조가 가능하다.
④ 4-META/MMA-TBB 레진의 치주조직에의 친화성이 높다.

현재, 노출된 접착제층에 대한 반응에 관해서는 인간의 배양치근막세포를 이용한 실험에 의하면 4-META/MMA-TBB 레진상에서도 Root Planing을 행한 치근면상에서와 같은 양상의 증식(사진 6)이 있었다는 보고 및 고양이를 이용한 실험에서 구강외에서 인위적으로 수직 파절을 발생시켜 구강외접착법을 행한 결과 4-META/MMA-TBB 레진의 유효성이 시사된 실험이 있다(사진 7).

⑤ 4-META/MMA-TBB 레진이 생리식염수중에서 경화가 가능하다는 것.
또한 접착제의 경화 후 노출된 접착제층의 표층을 삭제하는데 이에 관한 유효성도 최근의 연구에서 지적된 바 있다.
⑥ 이미 파절편이 동요되고 있는 경우가 많기 때문에 발치 처치시에 치근막을 보존할 수 있다.
⑦ 회전재식법을 고안하였다는 점.
⑧ 재식 후의 고정과 창면의 보호를 위해 행하고 있는 4-META/MMA-TBB 레진 Pack에 의한 혈병의 보호와 감염의 방지효과를 기대할 수 있다는 점(또한 그 고정법은 조작이 용이하고 확실하다).
⑨ 접착 후 치근을 보강하는 지대축조법을 행하고 있다는 점.
⑩ 근관내를 접착성 레진으로 채움으로써 근첨부로부터의 재파절이 방지된다는 점.

● 치료성적
파절치보존법을 행한 후에는 파절선 주위라 하더라도 Probing Pocket Depth 가 3㎜ 이내로 개선되어 있는 경우가 많다. 이것은 오염된 치근면을 육안으로 확인하면서 철저하게 Root Planing한 것과 노출된 접착층을 최소화하기 위한 노력 그리고 4-META/MMA-TBB 의 조직친화성에 의한 것이라 생각한다. 더구나 1997 년 12 월 조사에서는 79.8%가 10년 이상 기능하고 있는 것이 확인되었다. 파절치보존법은 현재의 방법에 이르기까지 그 방법, 적응증이 변화되어 왔다.
또한 보철방법도 단관에서 Bridge에 이르기까지 여러 가지가 있기 때문에 일괄적으로 그 예후를 명확하게 하는 것은 곤란하지만 종래에는 발치의 적응증이었던 치근의 약 80%가 10년 이상 기능하고 있다는 사실은 충분한 의의가 있다고 생각한다. 물론 그 응용에 있어서는 치아의 보존에 대한 환자 자신의 강한 희망과 이 방법에 대한 충분한 이해가 대전제가 된다.