덴포섹션/ Implant

이 명 호
명인치과 원장
dentalin@hanmail.net

이번호에서는 지난 호에 이어 임상증례를 통해 Ridge augmentation graft에 대해 설명하고자 한다.

Ridge Augmentation graft(3)

이번 호에서는 cement wash로 전치부 보철물이 탈락되어 내원한 30대 후반 남성 환자의 전치부 ridge augmentation graft에 대해 임상증례를 통해 설명하고자 한다.

Case 1

sex  : male
age  : 30대 후반
c/c  : cement wash on anterior tooth

본 환자는 cement wash로 전치부 보철물이 탈락되어 내원을 하였다. 12, 11번 tooth area는 발치한지 오래되어 <그림1-1>처럼 발치부위 gingivalarea가 흡수되어 인접치은 level 보다 낮다.
교합면측에서 볼 때 <그림1-2>순측부분이 상당히 흡수된 모습이 보이며, <그림1-3>처럼 probe로 인접 papilla에서 볼 때 임플란트와 임플란트 사이 부분(12, 11 부위) 치은이 가장 부족한 상태를 보여주고 있다.
이 경우 고려할 점은 순측 부분에 치조골이 부족하고, 임플란트와 임플란트 사이 치조골이 자연 치아처럼 생리적 폭경 치조골과 치주인대가 만들어지지 않기 때문에 임플란트와 임플란트 거리가 최소한 3mm 이상거리가 되며, 치조골 이식시 인접한 치아의 최상부 치조골에 맞추어서 이식을 하는 것이 좋다.

<그림 1-1>보철물이 탈락된 협측 모습. Tooth missing area 부분에 치은이 수직적으로 인접치은 보다 하방에 있다. 두 개의 임플란트(12, 11부분)가 근접되어 수술시 주의를 요함

<그림 1-2> 교합측 모습. 인접치아에 비교시 순측이 함몰된 모습 임플란트 식립시 순측으로 많이 노출될 것 예상c/c : cement wash on anterior tooth 
 

<그림 1-3>  probe로 인접치아 papilla에서 측정 임플란트 식립시 임플란트 사이에 papilla의 높이가 낮음을 예측할 수 있다. 

<그림1-4, 5>는 incision 상태를 보여주는데, crestal incision시 만약 non-submerged type으로 임플란트 형태를 고려한다면 modified "U" shape 형태로 incision해서 THA를 감싸게 하여 치은을 최대한 이용하는 형태가 좋다. 그렇지만 공간이 너무 적을 때는 modified "U" shape로 할 수 없어 midcrestal incision 형태로 할 수 있다.

여기서는 수평적 수직적으로 bone이 흡수되고, 발치한지 오래되어 submerged 형태로 임플란트로 식립을 계획했기 때문에 midcretal incision을 하였다.
Vertical incision을 어느 부위에 할 것인가? 또한 vertical incision을 하지 않을 것인가? 이 경우는 순측 부분에 상당히 흡수가 많고 undercut가 있기 때문에 임플란트 식립 밑 부분까지 확인해야하므로 vertical incision을 해야 하며, 치관쪽으로 치은이 이동해야 하기 때문에 vertical incision과 releasing incision 한다.
그렇다면 어느 부위에 vertical incision을 해야 하는가? 만약 임플란트와 인접된 치아상태가 좋지 않다면 치아부분도 치주수술과 bone graft하는 것이 좋기 때문에 sulcus incision 한 후 vertical incision을 한다. 치아 상태가 좋아도 만약 임플란트 식립 부위에 bone graft가 많다면 판막을 크게 하기 위하여서도 위와 같은 형태도 고려한다.
이 경우는 치아상태가 좋고 임플란트 사이만 고려하면 된다. 그래서 임플란트에 인접한 치아의 치은을 건드리지 않기 위해서 1-2mm 치은을 남기고 vertical incision을 했다.

<그림 1-4, 5> crestal incision과 인접치은을 1-2mm 가량 남겨놓고 vertical incision. 교합면에서 볼 때 협측에 잔존골이 부족하고, undercut가 심하다. 

<그림1-6>은 surgical stent 로 위치를 확인 후 2mm round drill로 임플란트 위치를 만든다. 이렇게 sharp edge나 extraction socket에서는 round drill과 화살촉처럼 날카로운 starting drill이 좋다.
또한 이렇게 ridge가 없는 경우에는 우리가 주로 하는 방법은 ridge splitting and expansion 과  block bone을 이용한 방법이 일반적인 방법일 것이다.
여기서는 다른 방법을 시도하였다. <그림1-7>은 2mm twist drill로 상부는 인접한 치아 incisal tip과 하부는 임플란트를 식립하는 잔존골을 최대한 고려하면서 드릴링을 했다. 12번 부분에 많은 노출이 되었다.
<그림1-8>은 autobone을 채취하기 위하여 ramus 부분에 drilling과 trap을 사용하여 paticulate bone형태의 bone을 채득하였다. trap을 사용시 최대한 saliva에 오염되지 않게 bone을 채득해야 하며, 채득된 bone을 건조되지 않게 하고 보관액을 saline보다 PRP에 보관하며 더욱더 생리적 형태를 제공한다.
<그림1-9>는 최종 drilling후 모습이며, 임플란트 식립전에 cortical bone에서 blood를 유도하기 위하여 구멍을 형성 했다. 이 경우 initial 2mm twist drilling은 600-1200RPM으로 saline상태에서 했지만 나머지 drilling은 RPM을 30-50, saline 없이 시행하면 여러 가지 장점이 있다. 방향과 깊이 설정이 좋고, drilling bone에 saline으로 성장인자를 씻어내지 않아서 생리적이며, saline으로 환자의 호흡에 자극을 주는 것을 예방한다.

<그림 1-6>2mm round drilling으로 위치 marking

<그림 1-7>2mm twist drilling 12부위에 협측으로 노출

<그림 1-8> Ramus cortical bone 부위에서 drilling으로 bone collection osseouse coagulum trap 사용

<그림 1-9> 최종 drilling. 협측으로 많이 노출됨. Cortical bone 에 blood를 유도하기 위해 구멍을 만들어줌

<그림1-10, 11>은 최종 임플란트 식립 후 모습이다. 협측으로 임플란트가 많이 노출되고, 12번 부위는 cingulum방향으로 3I 3.25×18mm, 11번 부위는 약간 협측으로 3I 3.75×18mm를 식립하였다. <그림1-12>는 bone mass를 형성했는데 bio-oss, particulate autobone, PRP, CaCl2, thrombin을 사용했다.
여기서 나이가 많을수록, 관리된 전신질환이 있을수록 자가골이 50% 가까이 있으면 좋다. 나이가 어리고 전신상태가 좋으면 자가골 없이 PRP와 bio-oss만으로도 좋은 임상 결과를 얻었다.

<그림 1-10, 11> 임플란트 식립. 협측으로 많이 노출. 12번 부위: 3I, 3.25 micromini 식립- cingulum 방향. 11번 부위: 3I, 3.75 standard 식립- 약간 협측 방향

<그림 1-12> Bone mass 형성. bio-oss: particulate autobone=50:50, PRP, CaCl2, thrombin 사용

<그림1-13>은 mass를 여러 덩어리로 나누어 bone graft시 다루기가 편하게 만들었다. <그림1-14>는 Bone graft한 후 최종적인 모습이다.  Bone graft시 packing이 중요한 요소이다. 틈새가 없이 packing을 해야 한다. 또한 최대한 연조직 support를 위해 THA를 당일날 연결하였다. 여기에 좀 더 많은 support를 위해서 CT를 상부에 덮기도 한다.
<그림1-15>는 bone graft후에 상부에 PRP와 시약을 이용하여, membrane을 만들고, bone mass가 한 덩어리 형태를 유지하고, 연조직 치유를 촉진시킨다.
<그림1-16, 17, 18, 19>는 key suture를 horizontal mattress suture로 시행하여 조직의 장력을 없애고 나머지는 단순한 interrupted suture로 마무리를 했다. Bone graft시 봉합은 4-0.5-0 monofilament suture material이 좋다. 여기서는 nylon으로 마무리를 했다.

<그림1-13> Bone mass를 나누어도 덩어리 형태는 유지: 강력한 mass 형성, bone graft시 다루기가  쉽다.

<그림1-14> Bone graft한 후 모습-최대한 강하게 packing 하는 것이 중요하다. 당일 THA 연결- THA 연결해서 연조직을 수직적으로 유도(=GSTA)

<그림1-15> Bone graft 한후 최상부에 PRP와 시약을 spray 해서 membrane을 만듦. 이식된 bone mass가 덩어리가 되게 형태를 유지 bone graft 상부 연조직이 치유가 잘되게 함.

<그림1-16> Horizontal mattress suture를 key suture로 시행- 이식량이 많거나, tissue에 장력이 많이 있을 때 시행

<그림1-17,18,19> 나머지는 suture는 interrupted suture로 마무리, bone graft 시행 부위는 monofilament suture material이 좋다.

<그림1-20, 21, 22>는 bone graft한 후 남은 잔존골을 bone을 채취한 ramus부위에 다시 bone graft한 후 continuous blanket suture로 마무리를 하였다.
<그림1-23>은 수술직후 순측 모습이다. <그림1-24>는 수술 2주후 순측 모습이다. <그림1-25, 26>은 수술 3개월 후 순측 모습이다. 치은이 상당히 내려간 모습을 보여준다. 이시기에 수술후 매일 또는 2-3일 간격으로 2주가량 PRP를 spray 해주면 연조직 수축량이 적어지면서, 치유속도가 빨라진다. Suture를 좀 더 늦게(3-4주) 제거 했다면 좀 더 덜 내려갔을 것이다.

<그림1-20> Bone graft한 후 남아있는 bone mass

<그림1-21> Autobone을 채취한 ramus 부위에 남은 bone graft

<그림1-22> 간단한continuous blanket suture로 마무리

<그림1-23> 수술 직후 순측 모습

<그림1-24> 수술 2주후  순측 모습

<그림 1-25> 수술 3개월 후 순측모습

<그림1-26> 인접한 임플란트 사이에 수직적 치은이 부족한 상태

<그림1-27>은 순측에 frenum에 의한 조직 장력을 없애기 위하여 frenum을 제거하고, semilunar incision을 하고 동시에 palatal CT graft를 시행하였다.
<그림1-28>은 수술 4일후 모습이며, <그림1-29>는 수술 1주후 모습이다. 연조직 치유속도가 빨라지고 조직의 수축량이 거의 없다. 이 경우는 PRP를 매일 spray를 해주었다.

<그림1-27> Frenum제거. Semilunar incision 과 동시에 palatal CT graft PRP를 동시에 적용-조직에 성장인자를 제공하여 수축량이 없기 때문에 과도하게 조직을 채취할 필요가 없다.

<그림1-28> 수술 4일후 모습

<그림1-29> 수술1주후 모습. 수술후 매일 PRP와 시약을 spray- 연조직 상태가 치유속도가 빨라지고, 수축이 거의 없다.

<그림1-30, 31>은 임플란트 식립 5개월에 최종 보철물 시행한 모습이다. 12번 임플란트는 lingual cingulum으로 screw가 나와 UCLA형태로 보철을 만들었다. 11번 임플란트는 labial로 screw가 나와 customized post 형태의 보철을 만들어 screw type과 cement type의 보철물을 만들었다.

<그림1-30, 31> 임플란트 식립 5개월 후에 최종 보철물 시행. 12번 임플란트는 lingual로 screw가 나와 UCLA type으로 만들고, 11번 임플란트는 labial로 screw가 나와 UCLA로 customized post로 만들었다.

<그림1-32, 33> 최종 보철물의 협측과 설측 모습. 심미적으로 보철물이 만들어 졌다.

<그림1-32, 33>은 최종 보철물 형태로 심미적인 보철물을 만들었다

  <다음호에 계속 됩니다>

발문 1
Bone mass를 형성했는데 bio-oss, particulate autobone, PRP, CaCl2, thrombin을 사용했다. 여기서 나이가 많을수록, 관리된 전신질환이 있을수록 자가골이 50% 가까이 있으면 좋다. 나이가 어리고 전신상태가 좋으면 자가골 없이 PRP와 bio-oss만으로도 좋은 임상 결과를 얻었다.

발문 2
임플란트 식립 5개월 후에 최종 보철물 시행, 12번 임플란트는 lingual로 screw가 나와 UCLA type으로 만들고, 11번 임플란트는 labial로 screw가 나와 UCLA로 customized post로 만들었다. 최종 보철물의 협측과 설측 모습 결과 심미적으로 보철물이 만들어 졌다.