상악 전치부 순측에서 심한 undercut존재시 접근

이 명 호
명인치과 원장
dentalin@hanmail.net

Implant 식립시 상악 전치부 순측에서 심한 undercut가 있는 경우, 이를 해결하는 방법은 여러 가지가 있다. 이번호에서는 상악 전치부에 심한 undercut 존재시 PRP와 particulate auto bone과 bio-oss와 트롬빈, 염화칼슘을 이용하여 간단하게 접근하는 방법을 소개하고자 한다.

1. What is growth factors
2. Ridge augmentation graft(4)
3. Sinus lift graft
4. Periodontal defect treatment
5. Regeneration of soft tissue

상악 전치부에 심한 undercut 존재시 접근

서론

우리는 implant 식립시 상악 전치부 순측에서 심한 undercut가 있는 경우를 종종 만난다.
이것을 해결하는 방법은 여러 가지가 있다. 잔존골 위에 GBR를 통하여 bone을 재생하거나 block bone을 사용한다. 또 다른 방법은 잔존골을 splitting과 expansion을 시행하여 대부분의 bone을 재생시킬 수 있다. 각각 나름대로 장단점이 있다.
Membrane 사용시 노출과 비용을 지불해야 되고, block bone 채취시 환자에게나 술자에게 많은 stress와 고정이 되지 않아 부골(sequestrome)되는 경우와 많은 양의 흡수를 볼 수 있다. 또한 splitting과 expansion시 주의할 점이 있다. Bone의 상태가 근단 부위로 갈수록 넓고, 적당량의 cortical bone과 sponge bone이 존재하여야 한다. 만약 cortical bone이 많이 존재하면 매우 주의를 요하며, 잘못해서 분리가 되면 이를 고정하기 위하여 screw와 plate가 준비되어 있어야 한다.
본인은 PRP와 particulate auto bone과 bio-oss와 트롬빈, 염화칼슘을 이용하여 간단하게 접근하는 방법을 소개하고자 한다.

본론

Case 1
c/c : 전치부의 심미적 보철 원함
age : 40대
sex : 여성

본 여성은 <그림1-1, 2, 3, 4, 5>에서 보듯이 보철적인 문제와 치주적인 문제가 혼합된 심미적인 면에서 매우 불량한 상태이며 치근단 부위 labial side에 심한 undercut를 볼 수 있다. <그림1-6, 7, 8>은 보철물을 제거하고 temporary crown을 만들기 위하여 치아를 삭제한 상태와 implant를 식립할 13, 23부위의 치은상태 및 bone contour를 볼 수가 있다.

< 그림 1-1> 초진시 정면 모습 : 치주 및 심미적인 면에서 불량

<그림 1-2>우측에서모습 <그림 1-3> 좌측면에서 모습

<그림 1-4>측면에서 모습 <그림 1-5> 교합면에서 모습

<그림 1-6,7,8,> 기존 보철물 제거 후 임시 치아를 만들기 위해 삭제한 모습, 정면, 우측, 좌측 모습

<그림1-9> 좌측에서 incion design. Mesial쪽은 sulcus incision, destal 쪽은 vertical incision

<그림1-9>는 좌측부분(23 부위)의 flap design이다.
이 경우는 인접치아와 비교시 치은상태와 bone 조건이 충분하여 심미적인 implant를 만드는데 어려움이 없다. 그래서 flapless, sulcus incision만 해도 좋은 결과를 만들 수 있다 . 그러나 apex 부위에 심한 undercut가 있어 implant 식립시 노출되는 것을 예상할 수 있어 밑 부분 확인과 bone graft를 쉽게 하기 위하여 한쪽에 vertical incision을 주었다. 만약 치은이 내려가 있고 bone 상태가 좋지 않다면 치은을 coronal쪽으로 이동하기 위하여 양쪽에(mesial, distal) vertical incision과 releasing incision을 할 것이다. 이 경우는 치은 높이가 좋아서 이동할 필요가 없고 단지 apex확인과 bone graft를 위하여 인접 치아 쪽에서 한쪽만 했다
<그림1-10>은 root rest 제거와 발치socket을 볼 수 있으며 넓은 crest상을 볼 수가 있다

<그림 1-10>Flap 형성후 모습, root rest 발거후 sdcket 형태 보임

<그림 1-11>Implant 식립, 3l micromini implant 3.25 18mm, 당일 THA 연결

<1-12> Implant 근단 범위 노출 됨. 심한 labial bone undercut 를 볼 수 있다. bone graft하기 위해 bpne에 구명을 만들어 blood 유도

<그림1-13> 우측면에서 flap 형성 후 모습

<그림1-14> Drilling한 후 모습. 많은 부위 노출됨, blood를 유발하기 위해 cortical bone에 구멍형성

<그림1-15> 당일 THA 연결 <그림1-16> 식립된 임플란 모습. 임플란트 근단부위 노출된 모습

<그림1-11, 12>는 implant가 식립되어 있는 상태를 볼 수 있으며, 당일 날 THA를 연결 하였다. 심한 undercut 때문에 implant 끝이 노출되었고, bone graft하기 위하여 dicortication을 시행하여 blood supply를 유도 하였다 <그림1-13, 14>는 우측부위 (13부위)를 좌측과 똑같은 flap design를 시행 하였으며 좌측보다 더 심한 undercut를 가졌다. 그래서 최종 drilling 을 시행한 후 모습은 apex쪽이 더 노출되었다.

<그림1-15, 16>은 implant 식립 후 모습이며, 당일 날 THA를 연결하였다. <그림1-17, 18>은 자가 particulate bone과 bio-oss, PRP, thrombin, CaCl2를 사용하여 clotting mechanism과 growth factor를 이용한 원리로 bone을 재생하며 membrane을 사용하지 않았다. 물론 membrane을 사용해도 된다.

<그림1-17> 이식하기 위해 bone mass 형성. <그림1-18> 우측부위 bone graft한 후 모습
자가 particulate bone : bio-oss = 50:50 : PRP, 트롬빈, 염화칼슘 사용

혹 PRP와 시약을 사용하지 않는다면 여기다 membrane 또는 block bone을 사용하여 bone을 재생할 수 있다. PRP를 사용시 여러 이점이 있다는 것은 그동안 여러번 이야기 하였고 또 다른 중요한 점은 bone graft시 빈공간이 없게 compaction 해주고 최종적으로 PRP or PPP로 membrane를 만들어 뿌려주는 것이 중요하다.

<그림1-19, 20, 21> 봉합한 후 정면, 좌, 우 모습

<그림1-19, 20, 21>은 봉합을 시행한 모습이다 bone graft시 봉합사 제거 시기도 중요하고 종류도 중요하다 봉합사 제거는 2~3주에 제거 하는 것이 좋고, 봉합사에 의한 농양이 생기지 않게 monofilament 형태를 사용하는 것이 좋으며 이중에 값싸고 구하기 좋은 4-0,5-0 나일론을 사용하고 있다.

<그림1-22, 23> 수술 4개월 후 치유된 우, 좌 모습

<그림1-24, 25, 26> 임플란트 임시치아 모습. 약간의 치은 성형과 frenum 제거

<그림1-22, 23>은 수술 후 4개월 된 모습이다. <그림1-24, 25, 26>은 임시 치아가 있는 상태에서 간단한 치은 성형과 frenum을 제거 하였다.
심미적으로 만든다면 중절치 치은 level이 측절치 치은 level 보다 0.5~1mm 하방에 있는 것이 원칙이지만 그렇게 되면 치조골을 삭제하게 되고 중절치 치근이 짧게 되어 plasty 수준에서 마무리를 하였다.
<그림1-27, 28, 29, 30>은 자연치아와 implant를 동시에 인상을 시행하고 있는 모습이다. 여기서 주위할 점은 implant Lab analogue 연결 시 pick up impression copping 이 돌아가지 않게 조심하게 연결해야 한다.

<그림1-31, 32, 33>은 UCLA gold cylinder를 사용하여 customized post를 만들었다. 이런 post는 또 다른 기성품이 있다 여기서 중요한 것은 post부분이 잇몸 속에서 dark하게 보이면 안된다. 초창기 post는 dark하게 보여서 이것을 보상하기 위하여 gold coating을 하였고 지금은 Zirconia같은 빗을 투과시키는 재질이 나왔다.
또한 선택시 중요한 것이 implant가 심어진 깊이와 각도 그리고 interarch clearance 중요하다. 그리고 기성품과 customized post의 또 하나 차이점은 emergency profile의 재현에서 기성품은 이미 형태가 만들어져 modify를 많이 할 수 없지만 customized post는 얼마든지 wax-up 과정과 porcelain 과정에서 변형을 줄 수 있다.

<그림1-27, 28> 임플란트 인상하기 위해 pick up coping 을 넣음

<그림1-29, 30> 인상체가 만들어짐

<그림1-31, 32, 33> UCLA gold cylinder를 사용하여 customized post 만듬

<그림1-34, 35> 최종 Lab 보철 만들어짐

<그림1-36> 1년후 정면 보철 모습. 초진시와 비교시 labial undercut가 거의 보이지 않음

<그림1-37> 1년후 우측 측면 보철 모습

<그림1-38> 1년후 좌측 측면 보철 모습

<그림1-34, 35>는 최종 lab에서 만들어진 보철물이다. <그림1-36, 37, 38>은 최종 보철물이 환자의 입속에 들어가 있는 모습이며 일년 후의 check-up시 모습이다 초진시의 모습에 비하여 심미적으로 안정된 모습이며 undercut도 거의 없다. 그러나 칫솔질 부족으로 사이사이 약간의 음식이 끼고 있다.

결론

본인은 1998년도부터 PRP를 사용하여 만족한 임상결과를 얻었고 지금도 거의 모든 case에서 사용하고 있다. 많은 장점이 있고 임상에서 implant와 치주에서 쉽게 접근하고 있다.
PRP는 매우 간단하며 조작력과 bone, soft tissue 치유에 좋다. 아직 시행하지 못하는 사람은 어렵고, 과정이 복잡하다는 잘못된 지식 전달에 있을 것이다. 그리고 PRP는 마법의 약이 아니고 인체에서 상처를 입었을 때 자동적으로 일어나는 치유 속도(bone, soft tissue)를 초창기에 빠르게 할뿐이다.

<다음호에 계속됩니다>