Implant(7)
이 명 호
명인치과 원장
dentalin@hanmail.net
1. What is growth factors
2. Ridge augmentation graft
3. Sinus lift graft
4. Periodontal defect treatment
5. Regeneration of soft tissue
상악동 부근 잔존골 상태에서
일반적 임상 protocol과 다른 implant 접근방법
우리의 치과임상과 implant에 있어서 좀 더 높은 진료를 하기 위해서는 상악 구치부에 존재하는 상악동은 절대 피해갈수 없는 부분이 되었다. 이 부분에 접근시 환자의 전신상태, 구강내 조건, 환자의 습관, 술자의 임상 능력, bone material 종류 등 여러 가지가 고려되어야 할 것이다. 이번 호에서는 임상의로서 일반적인 protocol과 다른 치료접근 방법을 소개하고자 한다.
서론
우리의 치과임상과 implant에 있어서 좀 더 높은 진료를 하기 위해서는 상악 구치부에 존재하는 상악동은 절대 피해갈수 없는 부분이 되었습니다. 이 부분에 접근시 여러 가지 고려해야 되며, 그래서 많은 치과의사가 시도를 주저하고 있습니다. 고려해야 할 것을 대충 정리하면 환자의 전신상태(내과적인 문제와 정신과적인 문제), 구강내 조건(잔존골, 연조직, 교합상태), 환자의 여러 가지 습관(이갈이, 담배 및 기호식품), 술자의 임상 능력, bone material 종류 등등 여러 가지가 고려되어야 할 것입니다.
이중 우리는 상악동 부근 잔존골의 상태에 따라 여러 가지 치료선택 방법으로 분류하였습니다. 한 가지 예를 들면 Misch에 의하여 4가지 치료 선택을 했는데 첫째 잔존골 12mm 이상시 one stage, implant와 골유착 기간을 4-6개월, 두 번째 10-12mm사이 bone이 존재시 동시에 상악동 이식과 implant 골유착을 6-8개월, 세 번째 5-10mm 잔존골 존재시 측방으로 상악동 이식술과 지연된 implant 식립, 골경화기간 2-4개월, implant 골유착기간 4-8개월, 네 번째 잔존골이 5mm 이하시 측방 접근을 통한 상악동 이식술, 지연된 implant 식립, 이식재 경화 6-10개월, implant 골유착 4-10개월로 대충 분류를 했습니다.
이것이 아마 대부분 치과의사들이 받아들이고 있는 protocol일 것입니다. 그리고 Misch 분류는 일반 임상에서 실수를 만들지 않는 보편타당성을 고려해서 만든 것일 것입니다.
그러나 저는 임상의로서 이와는 달리 시도를 하고 있고, 임상의 결과를 발표하고자 합니다.
본인이 생각하는 것을 정리하면 전신상태를 제외한 국소적인 요소를 고려시 initial stability를 얻고자 drilling 기법 및 검진기구(periotest), implant 표면, implant 형태, 대합치의 관계, 그리고 성장인자 및 bone powder 종류, temporary loading 등을 대략 고려합니다.
본론
Case
· c/c: 전반적 치주상태 불량과 구치부 저작 불편
· age: 50대 후반
본 환자는 50대 후반 선생님으로서 구치부에 치주 문제와 저작불편으로 본치과에 내원하였습니다.
<그림1>은 파로라마 초진 방사선 사진으로 치주상태 및 불량 보철, endo 상태를 보여주고 있다. <그림2>는 상악좌측 대구치 부위로 26부위는 치주적으로 상악동 내부까지 침범 양상을 보여주고, 27부위는 치관부위 파절과 치주 불량상태를 보여주고 있다.
상악동과 잔존 bone은 1-5mm 정도 존재하며, Misch 기준에 의하면 거의 4번째 분류에 속하며, 수술방법은 먼저 bone을 이식하고 6-10개월 bone maturation을 기다린 다음 implant를 식립하고 4-10개월 implant와 골유착을 위하여 기다려야 한다. Implant가 기능하기 위해서는 최소 10개월에서 1년 8개월 기간이 소모되며, 수술 횟수도 최소 2-3회 시행되어야 한다.
이 방법은 안전한 방법이지만 환자나 술자인 의사에게 여러 가지 stress가 있을 것이다.
그래서 본인은 다른 방법으로 시도를 하였다.
<그림3, 4>는 간단한 치주 처치 및 보철 처치, 발치한지 3개월 후에 방사선 사진상을 보여준다. 
<그림5>는 상악 좌측 대구치를 발거 3개월 후 연조직 치유 상태를 보여주며 주변 조직의 색깔 및 suture line 상태를 보여주고 있다.
<그림6>은 flap 거상 후 모습이다. 이 경우는 crestal incision을 시행하였으며 flap 거상 시 연조직이 발치와에 anchor되어 주의를 요한다. 자칫 잘못하면 연조직이 파열이 있을 수 있다.
이런 경우에 incision을 깊고, 연속적으로 하며, flap을 천천히 거상하면 된다.
발치 3개월 후 모습이며 이 경우 큐렛을 사용해도 연조직이 거의 긁어지지 않은 bone 상태를 보여준다.
<그림7>은 상악동 opening시 외벽을 보여주고 있다(방법에 대하여 후에 기술 예정).
<그림8>은 구강내에서 자가골을 채취하는 방법 중 ramus 부분에서 접근하는 것을 보여주고 있다. 채취 방법은 대부분 trephine bur, saw, chisel, scraper, bone mille 등을 사용해서 시도를 하고 있으나 여기서는 다른 방법으로 시도를 하였다.
Implant 식립 drill 순서대로 drilling을 시행시 여기에서 나온 bone chip을 trap 사용으로 bone collection을 하였으며, 여기서 saliva 등 다른 이물질을 절대로 suction하면 안된다.
Bone 채취량은 drilling hole 갯수에 따라 달라지며 상악동 거상시 다른 bone과 혼합해서 사용하므로 충분히 ramus만으로 해결할 수 있다.
<그림9>는 autobone, Bio-oss, 트롬빈, 염화칼슘, PRP를 이용하여 bone graft mass를 만들었으며, 이 경우 bone graft시 조작성 부분에서 매우 좋다.
<그림10>은 잔존골이 1-5mm 상태에서 bone graft를 시행하고, implant를 동시에 식립하였으며, 당일날 THA를 연결한 다음 one stage, non-submerged 형태로 시행하였다. 26부위는 5×15mm 3I osseotite, 27부위는 5/6×15 3I XP implant를 식립하였다.
<그림11>은 suture를 시행한 모습이며, implant 주위 연조직이 잘 봉인되게 Palacci flap을 병형하였다. 봉합사는 나일론 4,5-0을 bone graft 이식 시 주로 사용하고 있다.
<그림12>는 bone doner site를 봉합한 형태를 보여주고 있으며 주로 interrupted, continuous locking suture를 대부분 사용한다.
<그림13, 14>는 bone graft 2개월후 bone형태와 implant 그리고 THA를 보여주고 있다.
<그림15>는 implant 수술 4개월후 연조직과 THA 모습을 보여주고 있다. 아직 radiolucent가 보이는 듯하다.
<그림16, 17>은 Periotest 숫치를 보여주고 있다. 상악 좌측 1대구치는 -6, 상악좌측 2대구치는 -2수치를 보여준다.
<그림18>은 temporary를 만들기 위해서 bone graft 4개월 후 impression과정이다.
<그림19, 20>은 temporary가 구강내 장착된 형태이며 progressive loading을 시행하기 위하여 교합 table을 줄이고 약간의 underbite를 만들어 교합의 interference를 없앤다. 그러나 저작시 underbite 일지라도 환자 의지에 의하여 더욱 커다란 교합력이 발휘될 수 있어서 몇개월 동안 반대쪽으로 저작을 유도했으며, 임시치아는 다시 한번 더 주의를 주었다.
<그림21, 22>는 임시치아가 장착된 상태이며 상악동에 bone이 maturation 상태를 보여주고 있다.
<그림23>은 임시치아를 장착한 1개월 후(1차 수술 5개월 후)방사선 사진이며, implant와 잔존골 사이에 만족스런 모습이다.
<그림24>는 임시치아 장착 2개월 후 방사선상 모습이며(1차 수술 6개월 후), <그림25>는 임시치아 장착 3개월 후 방사선상 모습이다(1차 수술 7개월 후). <그림26>은 임시치아 장착 4개월 후 방사선상 모습이다(1차 수술 8개월 후). 일반적으로 progressive loading은 2개월가량 하고 있지만 이 경우는 자료 및 예후를 보기위해 좀더 관찰을 하였다. 
<그림27, 28>은 최종 보철물의 형태이며 UCLA gold cylinder를 사용했으며, 교합면 재료는 gold 또는 porcelain 어느 재료든지 관계가 없다. 환자의 요구에 맞추어 만들어 주는 것이 좋다.
그러나 치은을 닿고 있는 부분에서는 gold형태보다 porcelain이 좀더 친화적이며 음식이 달라붙는 부위도 porcelain이 덜 달라 붙는다.
<그림29>는 구강내 최종 보철물이다. <그림30>은 임상적으로 만족스런 방사선 사진상이며 27번 부위는 plateform switching technique으로 26번 implant thread bone보다 덜 내려간 모습을 보여주고 있다.
결론
학문에 있어서 여러 선학들이 정리한 여러 가지 임상 protocol를 준수하며 좀 더 여러 사람들이 할 수 있는 보편타당한 것이 가장 좋은 임상일지도 모른다.
그러나 모든 것은 과거의 진리 바탕위에 항상 새로운 시도가 되어져야 한다고 생각한다. 다른 사람의 protocol를 따를 때 의사나 환자에게 너무 많은 시간이 소모되고 stress가 너무 많아 좀 더 시간을 줄이고자 다른 방법으로 시도를 했으며, 이에 임상적으로 만족스런 결과를 얻어 보고드립니다.
<다음호에 계속됩니다>
발문
본인이 생각하는 것을 정리하면 전신상태를 제외한 국소적인 요소를 고려시 initial stability를 얻고자 drilling 기법 및 검진기구(periotest), implant 표면, implant 형태, 대합치의 관계, 그리고 성장인자 및 bone powder 종류, temporary loading 등을 대략 고려합니다.
발문
여러 선학들이 정리한 임상 protocol를 준수하며 좀 더 여러 사람들이 할 수 있는 보편타당한 것이 가장 좋은 임상일지도 모른다. 그러나 모든 것은 과거의 진리 바탕위에 항상 새로운 시도가 되어져야 한다고 생각한다. 다른 사람의 protocol를 따를 때 의사나 환자에게 너무 많은 시간이 소모되고 stress가 너무 많아 좀 더 시간을 줄이고자 다른 방법으로 시도를 했으며, 이에 임상적으로 만족스런 결과를 얻어 보고합니다.
