이 명 호
전주 명인치과 원장
1. What is growth factors
2. Ridge augmentation graft
3. Sinus lift graft
4. Periodontal defect treatment
5. Regeneration of soft tissue
상악 denture의 탈락과 저작시 불편한 환자의 임상증례
우리는 환자가 기존 denture를 오랫동안 사용하다가 어느 순간에 denture의 불편함에 치과에 내원하는 환자를 자주 보곤 한다. 이번 호에서는 denture를 오랫동안 사용해서 잔존골이 없지만 수술 1개월내에 loading을 해서 만족스런 결과를 얻은 환자의 임상증례를 소개하고자 한다.
서론
우리는 환자가 기존 denture를 오랫동안 사용하다가 어느 순간에 denture의 불편함에 치과에 내원하는 환자를 자주 보곤 한다. 특히 하악에만 implant가 심어지고 상악이 무치악인 환자는 어느 정도 시간이 흐른 후에는 더욱 불편함을 호소한다.
이런 환자는 이미 치조골이 많이 흡수되어 implant를 식립하여도 시술적인 복잡함(bone graft, implant 식립 위치), 그리고 보철적인 타협(고정성 보철에서 hybrid, overdenture)을 보게 된다.
특히 치조골은 전치부는 수직 수평적인 흡수와 구치부에서는 잔존골과 상악동 사이에 잔존골이 없어 implant를 식립하여도 시간적으로 적어도 1년 이상 소모 되어야 보철물이 만들어져 기능을 하게 된다.
이것은 환자나 의사에게 많은 불편감을 주며 또한 상당한 stress를 줄 것이다. 이 환자 경우에 denture를 오랫동안 사용해서 잔존골이 없지만 수술 1개월내에 loading을 해서 만족스런 결과를 얻었다.
본론
Case 1
· c/c : 상악denture의 탈락과 저작시 불편함
· age: 70대
· sex: male
본 환자는 70대 노인 남성 환자로서 과거에 타 치과에서 하악에 implant를 식립하고 하악에는 RPD를 상악에는 CD를 장착하고 오랫동안 지내다가 상악의치의 불편함으로 본 치과에 내원을 해서 implant를 원해서 시술을 했던 경우이다.
<그림1> 초진시 무치악 상태를 보여준다.
<그림2> 무치악 전면모습. 치조골이 많이 흡수되어 palatal papilla가 구개 부분에 있어야 되는데 치조정 협측에 존재한다.
<그림3, 4, 5> 초진시 방사선 사진상 모습이며 우측과 좌측 구치부 상악동과 치조정 사이에 3-5mm 잔존골이 존재한다.
<그림6> Diagnostic stent를 이용한 방사선상 모습 <그림7> Surgical stent 모습
<그림8, 9> Crestal incision을 시행한 모습. 정중 labial frenum 을 남겨놓은 모습. 수술시 surgical stent reference로 고정시 유용하다.
<그림10> Flap을 거상한 후 치조골 모습. 협설측으로 부족한 잔존뼈 상태. <그림11, 12> 우측, 좌측 상악동 거상
<그림13> Implant가 10개 식립된 상악 모습
<그림14, 15> 10개 implant 중 8개 transfer impression coping이 장착된 모습. 수술 당일 alginate impression을 시행함. 최후방 implant는 loading을 받을 수 없어 submerged시행
<그림16, 17> Bone graft양이 많이 필요해서 100cc혈액을 채취해서 10cc PRP를 만듦. 자가골, bio-oss, 트롬빈, 염화칼슘 사용해서 bone mass gelation 유도
<그림18, 19> 우측부위. Implant thread가 노출됨. 당일 THA 연결. Bone graft 시행
<그림20, 21> 좌측부위. Implant thread가 노출됨. 당일 THA연결. Bone graft 상방에 PRP와 시약을 spray해서 membrane 만듦
<그림22> Suture 완성. 4-0,5-0 nylon, mattress suture, interrupted suture 시행. 2-3주후 stich out 시행
<그림23, 24, 25> Lab model상에 8개 conical analog 만듦. 치유도중 occlusal rim에 맞추어 temporary crown 형성
<그림26, 27> Implant 식립 1달후 연조직 치유 모습
<그림28> 구강내 임시치아가 장착된 모습
<그림29> Progressive loading 4개월후 방사선 사진모습. 최후방 치아는 4개월 동안 non-loading
<그림30> Progressive loading 4개월 후 구강내 연조직과 implant 모습
<그림31, 32> Final impression을 시행하기 위해 사전에 transfer coping과 alginate impression 시행
<그림33, 34, 35> 8개 conical, 2개 UCLA lab analog와 pick-up resin block, resin tray 형성
<그림36> One-unite impression 시행
<그림37, 38> Occlusal rim 형성으로 VD, max, mandiblue relation 형성
<그림39, 40, 41> Metal frame 형성. One screw test 시행. 정중부 lingual screw사용으로 one-unite made
<그림42, 43, 44, 45> Porcelain축성 후 model 모습. One screw 시행
<그림46, 47> Lingual screw사용한 one-unite와 분리된 모습
<그림48, 49, 50> 환자 상태의 모습. 자연스런 모습을 보임
<그림51, 52, 53, 54> 구강내 장착된 최종 보철물 상태
<그림55, 56> 최종 방사선상 모습. 만족한 결과를 얻을 수 있었다.
<그림1>은 초진시 처음 방문 했을 때 상악 무치악 상태를 보여준다. <그림2>는 상악 전면모습으로 치조골이 많이 흡수되어 palatal papilla가 구개부분에 있어야 되는데 협측 치조정에 존재한다. 이것을 보면 어느 정도 치조골이 흡수 되었는지 알 수가 있다.
<그림3, 4, 5>는 초진시 방사선 사진으로 우측과 좌측 구치부에 상악동과 치조정 사이에 3-5mm 잔존골이 존재하는 것을 볼 수가 있다.
<그림6>은 환자에게 새로운 총의치를 만들어 이것을 이용해서 diagnostic stent 만든 다음 이것을 이용해서 방사선 사진을 촬영한 사진이다.
<그림7>은 수술을 하기 위한 surgical stent 모습이다. 이것은 diagnostic stent를 약간 변형을 해서 surgical stent로 이용한 경우이다.
<그림8, 9>는 incision을 한 모습이다. Bone graft양에 따라서 여러가지 접근방법이 있다. 최소한 bone graft와 one stage, non-submerged는 crestal incision, 중간정도 bone graft시 palatal, 광범위 bone graft시 labial 접근방법이 있는데 palatal과 labial은 거의 bone graft와 implant를 노출되지 않게 치은으로 덮는 형태의 접근방법이다. 여기서는 crestal incision을 시행하였으며, 정중부 labial frenum을 남겨놓았다. 이것은 surgical stent를 고정시키는 reference로 사용을 할 때 유용하다.
<그림10>은 flap을 거상 후 치조골 형태를 보여주며, 협설측으로 흡수가 있는 상태를 보여준다. <그림11, 12>는 우측과 좌측 상악동을 동시에 거상을 한 모습을 보여준다.
<그림13>은 상악에 10개의 implant가 식립된 상태를 보여주며, 여기서 periotest를 사용해서 -2이하 된 것을 loading에 참여를 시켰다.
<그림14, 15>에서는 8개 implant에 transfer impression coping을 장착하고 수술당일 alginate impression을 시행했으며, 나머지 2개 최후방 좌우측 implant는 초기고정이 부족해서 submerged 형태를 하였다.
<그림16, 17>은 bone graft를 시행하기 위하여 PRP를 준비했다. 이 경우에는 bone graft양이 많이 필요하기 때문에 100cc 혈액을 채취하여 10cc PRP를 만들었고 implant 식립시 drilling해서 나온 뼈를 채취해서 자가골을 준비했다. 나머지는 bio-oss, 트롬빈, 칼슘을 이용해서 bone mass gelation을 유도했다.
<그림18, 19>는 상악우측부분으로 implant thread가 노출되었으며 당일날 THA를 연결하고 동시에 bone graft를 시행하였다.
<그림20, 21>은 좌측부위로 bone graft상방에 PRP와 시약을 spray해서PRP membrane을 만든 모습이다. <그림22>는 suture를 시행했으며 4-0,5-0 nylon과 mattress, interrupted suture를 주로 했다. 그런 다음 2-3주 후에 stitch out를 시행했다.
<그림23, 24, 25>는 수술 당일 alginate impression을 했던 것으로 lab model를 만들었다.
이것을 이용해서 occlusal rim을 만들어 환자에 맞는 temporary crown을 형성한다.
<그림26, 27>은 implant 식립 1달 후 연조직 치유 모습이며, <그림28>은 구강내 임시 치아가 장착된 모습이다.
<그림29>는 progressive loading 4개월 후 방사선 사진이며, 최후방 치아 2개는 4개월 동안 non-loading했다.
<그림30>은 loading 4개월 후 구강내 모습과 implant 모습이다. <그림31, 32>는 final impression을 pick up resin block을 만들기 위하여 사전에 transfer coping을 이용하여 구강내에서 alginate impression을 시행하였다.
<그림33, 34, 35>는 Lap에서 8개 conical, 2개의 UCLA lap analog를 이용해서 pick-up resin block과 resin tray를 형성한 모습이다.
<그림36>은 상악 전체를 one unite로 만들기 위하여 impression을 시행하였다. 술자는 상, 하악에서 될 수 있으면 one-unite로 만들어 주고 있다. 그러나 혹자는 상, 하악이 chewing시 비틀림이 있어서 좋지 않다고 하는데 본인은 아직 그런 증상을 느끼지 못하고 있다.
<그림37, 38>은 master model에서 occlusal rim을 형성하여 구강내에서 VD, max, man relation을 형성 하였다.
<그림39, 40, 41>은 최종 metal frame을 형성한 모습이며 one screw test시행을 해서 fitting을 확인하고, 정중부에 lingual screw를 사용해서 one-unite로 고정했다.
<그림42, 43, 44, 45>는 porcelain 축성 후 model 모습이며 여기서도 변형이 생길 수 있으므로 one screw를 다시 시행했다.
<그림46, 47>은 lingual screw를 사용한one-unite와 분리된 모습이다.
<그림48, 49, 50>은 최종 보철물이 구강내 장착된 환자의 모습이다. Rest상태와 smile시 자연스런 모습을 보여주고 있다.
<그림51, 52, 53, 54>는 구강 내 상태를 보여주며 crown이 약간 긴 형태를 보이지만 speaking, smile시 자연스럽고 x-ray, screw turning test, 육안적으로 fitting이 완전한 형태이다.
<그림55, 56>은 최종 방사선상 모습이며 임상적으로 만족한 결과를 얻을 수 있었다.
결론
이 case는 우리가 임상에서 많이 볼 수 있는 형태이다.
그러나 우리가 일반적으로 상악에 bone graft한 후 6-8개월 기다리고 다시 second surgery를 시행하면 거의 8개월에서 일년 이상 소요가 된다. 이것은 환자나 의사에게 stress일 것이다. 이 경우는 1개월 후 loading을 했다. 사실 implant 식립 후 1개월은 기계적 생리적으로 불완전한 형태를 보이는 시기인데 즉시, 또는 2개월 후 loading을 하는 것이 더 좋은 결과를 얻을 수 있다.
<다음호에 계속됩니다>
발문 1
하악에만 implant가 심어지고 상악이 무치악인 환자는 어느 정도 시간이 흐른 후에는 더욱 불편함을 호소한다. 이런 환자는 이미 치조골이 많이 흡수되어 implant를 식립하여도 시술적인 복잡함 그리고 보철적인 타협을 보게 된다.
발문 2
우리가 일반적으로 상악에 bone graft한 후 6-8개월 기다리고 다시 second surgery를 시행하면 거의 8개월에서 일년 이상 소요가 된다. 이것은 환자나 의사에게 stress일 것이다. 이 경우는 1개월 후 loading을 했다.
