치주적 문제로 인한 Implant 임상증례
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치주적 문제로 인한 Implant 임상증례
  • 승인 2007.03.06 16:01
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 Implant(10)

 

 

이 명 호
전주 명인치과 원장
dentalin@hanmail.net

 

1. What is growth factors
2. Ridge augmentation graft
3. Sinus lift graft
4. Periodontal defect treatment
5. Regeneration of soft tissue

 

 치주적 문제로 인한 Implant 임상증례

 

치아를 발거와 함께 동시에 implant를 식립하고 bone을 이식하면서 치아를 만들어 주면서 loading을 시행하면 많은 장점을 줄 수가 있다. 환자에게는 수술과 함께 implant가 식립되면서 환자는 심적 안정과 전치부의 심미성을 부여 할 수 있어 여러 방법으로 시도되고 있다.


서론
우리는 나이에 관계없이 치주적으로 망가져 오는 경우가 임상에서 많이 볼 수가 있다. 그중에서도 나이가 젊은 사람은 사회적으로 활동이 많기 때문에 치아를 발거하면 치아가 없는 무치악 상태로 여러 가지 어려움이 많을 것이다.

우리는 일반적으로 환자가 내원하면 방사선 검사, 치주검사 등 여러 가지를 방법을 통하여 치료할 치아, 발치할 치아로 나누고 최종적으로 치주치료와 발치, 그리고 신경치료를 시행한 다음 최종적으로 보철을 한다. 이것은 변하지 않는 술식 과정이고 일반적 원칙일 것이다.
그러나 치아를 발거와 함께 동시에 implant를 식립하고 bone을 이식하면서 치아를 만들어 주면서 loading을 시행하면 많은 장점을 줄 수가 있다. 환자에게는 수술과 함께 implant가 식립되면서 환자는 심적 안정과 전치부의 심미성을 부여 할 수 있어 여러 방법으로 시도 되고 있다.

본론

CASE 01  ....
c/c: 사회적 활동 때문에 빠른 보철 치료 요함
age: 40대 후반
sex: male

본 환자는 타 지역에서 내원한 환자로 모대학 병원에서 이미 발치를 시행했고 임시 치아를 상악은 RPD형태, 하악은 CD형태로 사용하면서 implant를 원했으며, 틀니 형태가 불편하고 아파서 가급적 implant 치아를 빨리 해줄 것을 원했다.

<그림1>에서 보는 것처럼 상악에 4개의 잔존치아가 있으며, 상악동 부분에는 5-6mm 잔존골이 존재하며 하악은 무치악 상태이다.
이 경우를 보면 발치한지 4개월 정도 지난 방사선 사진을 볼 때 치근단 부위는 병소가 거의 없고 아마 풍치로 인한 mobility 증가로 발치를 시행한 것 같다. 이 경우 발치와 동시에 implant를 시행했다면 전치부에 더욱 심미적인 상태의 implant를 만들 수 있을 것이다.

 

 

  

 

  

<그림2-1, 2>는 하악 무치악 상태를 보이며 이미 연조직 치유가 되었으며 치은의 papilla가 거의 소실되었다. 설측 부분에 torus가 있어 bone graft시 유용한 인자로 사용될 수 있다. <그림3-1, 2, 3>은 하악에서 crestal incision 시행했으며 잔존골 형태를 보여 준다. <그림4-1, 2>는 하악에 8개의 implant가 식립되었으며 당일 날 conical abutment를 연결했다. 여기서 8개의 implant 식립 부위에서 bone chip을 핀셋과 trap을 이용해서 bone을 모으면 양쪽 sinus graft시 충분한 자가골로써 bio-oss와 동량으로 사용될 수 있어 타부위에서 자가골을 채취하지 않아도 된다. 다른 요소를 고려한다면 나이가 많을수록, 조절되는 전신질환이 있을수록 자가골량 퍼센트를 높게 하는 경우가 있다.

<그림5>는 봉합을 한 후 모습으로 당일 날 THA를 연결 했고 nylon으로 처리를 했다. 여기서도 현재는 수술 당일날  abutment post를 시적해서 immediate loading을 할 수 있다. 상하악 무치악에서는 현재 본인은 4개 정도에  immediate loading을 시작했으며, 유치악 구치부 free ending에서 2개의 implant로 immediate loading을 시행했고 만족한 상태이다.

 

 

  

 

 

 

 

 

 

<그림6-1, 2>는 수술 당일 구치부 상태이며 THA와 봉합상태를 보여 주고 있다. <그림7, 8-1, 2>는 상악 전치부와 좌우 구치부 무치악 상태를 보여주고 있다. 전치부 발치부위는 이미 치은 papilla가 소실되었고 남아있는 치아는 어느 정도 사용할 수 있는 상태이다.
<그림9-1, 2> <그림10-1, 2>는 상악 부위에 10개의 implant를 식립하기 위해 평행 pin이 식립된 상태이다. 전치부는 좌측에서 발치와 동시에 implant가 식립되었으며, 우측과 비교시 치조골 형태가 우측 부분에서 remodelling 되어 있는 상태를 볼 수 있다. 구치부는 implant drilling하기 전에 양쪽 sinus를 lateral  window approach를 통하여 membrane을 올려놓았다. <그림11>은 통상적인 방법인 자가골, Bio-oss, 트롬빈, 염화칼슘, PRP를 통하여 mix한 다음 gelation을 유도했다. <그림12>는 우측 상악동 모습으로 implant 식립 전에 bone을 미리 안쪽에 이식한 다음 implant를 식립하고 다시 bone을 채워 넣으면 어느 정도 빈공간 없이 bone을 이식할 수 있다.

  

 

 

 

 

 

 

 

 <그림13>는 implant에 THA를 연결시 bone에 걸려서 들어가지 않기 때문에 bone profiler를 이용해서 bone을 제거하기 위해서 guide를 넣은 상태이다. <그림14-1, 2>는 THA를 연결한 모습이다. <그림15-1, 2>는 봉합후 상태이며 10개의 implant 중 periotest -3이하인 6개 implant에 THA를 연결하고 나머지 4개는 stability가 좋지 않아 submerged 형태로 처리를 했다.
<그림16>은 환자가 수술 전에 사용했던 denture로 상악 좌측 발치한 치아 부분에 수정을 했다. <그림17>은 기존 denture를 복제해서 temporary resin을 사용해 또 하나의  denture를 만들었다. 과거에는 환자가 사용했던 denture를 이용해서 임시치아를 만들어 주었는데 환자가 사용중 resin tooth가 있는 곳에서 파절시 수리부분에 문제가 있어 현재는 복제를 하거나 직접법으로 치아를 만들어 주고 있다. <그림18, 19>는 복제 틀니부분에 temporary cylinder를 정확하게 넣기 위하여 fit-checker로 THA 부분를 검사해서 그곳에 hole를 형성한다.

 

 

 

 

  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

<그림20>은 implant 식립 3주후 early loading 하기 위해서 temporary cylinder를 implant에 고정을 한 모습이다. <그림21>은 상악 부분에서 복제틀니와 temporary cylinder가 연결된 모습이다. <그림22-1, 2>는  구강 하악 부분에 temporary cylinder를 연결 했으며 복제임시 틀니가 구강내 있는 상태이다. <그림23-1, 2, 3>는 temporary cylinder가 복제 틀니에 연결된 형태이며 resin으로 보강을 통하여 강화 시키고 형태를 수정해서 하악 implant 임시치아를 만들었다.
<그림24>는 상하악에 implant 임시치아가 장착 되었으며, 전치부에만 교합이 되게 해서 저작근이 최소한 작용하여 교합압을 감소시켰다. <그림25>는 임시치아 연결 후 파노라마 상 모습이다. <그림26-1, 2>는 implant 임시치아 loading시 3-4개월 정도 하는데 이 기간 중 파절이 간혹 있어서 금속상으로 파절을 방지하기 위하여 사용하는 모습이다.
<그림27, 28>은 수술 3개월 후 연조직 치유상태를 보여 준다. <그림29-1, 2>는 좌측 구치부에 2차 수술과 bone 형성 상태를 보여 준다. Bone형성은 만족스런 모습을 보여 준다. 여기서 implant 사이 치은이 설측과 협측에서 contact이 이루어지도록 Palacci tech과 비슷한 것을 사용했는데, 접근시 implant hexa top 보다 설측에서 incision접근을 해야 만족한 결과를 얻을 수가 있다. Implant 위치는 surgical stent를 이용하거나 perio probe를 이용해서 위치를 알 수가 있다. <그림30-1, 2>는 THA연결과 봉합 상태를 보여 준다. 봉합 시 implant 사이 치은은 cross mattress suture를 시행하면 연조직을 잘 조절할 수 있다.

 

 

 

<그림31-1, 2>는 우측 부위 2차 수술을 시행 하였으며 bone이 형성된 상태를 보여 준다. <그림32-1, 2>는 THA연결과 봉합 상태를 보여 준다. 좌측과 다르게 THA를 짧은 것을 사용해서 약간 잠기게 했다. 2차 수술이고 bone을 이식하지 않기 때문에 implant 사이 연조직이 협설에서 연결되지 않아도 구치부에서 별문제 없지만 bone graft를 하거나 전치부 심미지역에서는 반드시 협, 설측 치은이 반드시 contact을 이루어야 한다.

 

 

 

 

<그림33-1, 2>는 2차 수술한 부위에서 연조직 치유후 Lab상에서 final impression pick-up block과 individual tray를 만들기 위해 구강내에서 transfer impression coping을 연결해서 alginate나 rubber로 인상을 채득한 후 Lab analogue를 연결 후 plaster를 부은 상태이다.
<그림34-1, 2>는 pick-up block을 resin으로 구강내에서 solder 한 다음 rubber를 이용해서 인상을 채득한 상태이다. Pick-up block만 단단히 연결되면 인상재에 관계없이 인상을 채득한다. 본인은 light body와 heavy body를 이용해서 인상을 채득하고 있다. 그리고 상악 전치부는 screw hole이 협측으로 나와 UCLA gold cylinder를 이용해서 customized post를 만들기 위하여 hexa형태로 인상을 채득했다. 나머지는 screw hole이 교합면에서 많이 벗어나지 않아 non-hexa 형태로 인상을 채득했다

 

 

 

 

 

 

 

 

<그림35-1, 2> <그림36-1, 2>는 하악 모습으로 상악과 같은 과정을 했으며 다른 점은 conical abutment를 사용했으며 8개 implant 중 한 개만 협측으로 hole이 나와 hexa 형태 impression coping을 사용했다.
<그림37-1, 2> <그림38-1, 2>는 master model상에서 occlusal rim을 형성 했으며 여기서부터는 총의치 개념으로 접근 하면 된다. Temporary cylinder를 이용해서 wax rim을 형성 했으며 3개 cylinder 보다는 4개를 사용시 안정된 형태를 보인다. <그림39-1, 2>는 상하악 최종 master model를 보이며 상악은 UCLA lab analogue, 하악은 conical lab analogue를 사용했다.

 

 

  

 

 

 

  

 

<그림40-1, 2>는 구강에 rim이 없는 상태에서 rest position을 보여주고 있다. 옆 모습과 앞 모습 상태이다. <그림41>은 구강내 occlusal rim이 있는 상태에서 rest position이다. 여기에서는 전치부의 길이와 lip support를 결정하며, 총의치 개념으로 시행하면 된다. 여기서 중요한 것은 우리가 implant 하기 전에 임시틀니를 사용하기 위해서 틀니를 만들어 주고, 이것을 이용해서 surgical stent를 만들고, 이것을 이용해서 implant가 식립되며, 최종 보철 형태도 임시틀니를 만드는 방법과 같이 시행한다.

<그림42-1, 2>는 상악에서 교합 평면을 형성하는 것을 보여 준다. 전치부는 interpupillary line에 평형하게, 구치부는 campus plane에 평행하게 형성한다. <그림43-1, 2>는 상하악 교합고경을 결정하기 위하여 rest와 close시 차이점을 이용하고 여러 가지를 총의치 개념으로 적용시킨다. <그림44>는 face bow를 이용해서 교합기에 mounting하기 위해서 manual CR bite, bite fork 모습이다.

 

 

  

<그림45-1, 2>는 교합기에 mounting 한 후 모습이다. <그림46-1, 2, 3>은 Gothic arch tracer를 이용해서 CR를 결정하고, rubber를 이용해서 상하악 위치 고정과 전치부에 rubber를 첨가해서 전치부의 lip형태와 위치, mouths corner를 기록하게 한다. 현재는 Digma를 이용하고 있는데 단순한 Gothic arch tracer 보다는 여러 가지 운동 형태와 그리고 CR를 유도시 재현성을 computer 상에서 직접 볼 수 있기 때문에 술자에게 안정된 형태를 제공하며, 환자의 운동 영역의 data를 수치화되어 교합기에 setting을 할 수 있어 여러 가지 만족한 형태를 얻을 수 있다. Condylcom은 아직 정식으로 수입되지 않아 사용할 수 없으나 Digma는 1/10mm 재현성과 CR유도를 구강내와 monitor를 보고 확인하면서 하지만, comdylcom은 1/100mm 재현성과 CR유도를 CAR(computer assiste registration)를 이용하고 구강 밖에서 유도하기 때문에 환자의 상태(muscle force, uncontrol state 등), 술자의 숙련도에 관계없이 유용하게 사용될 것이다.

 

 

 

 

 

 

 

<그림47>은 교합기에 최종 mounting 상태를 나타내며, <그림48>은 최종적으로 만들어진 구강내 전치부 모습이다. <그림49-1, 2>은 최종적으로 만들어진 구강내 좌우 모습이고, <그림50>은 구강내 설측 전치부에 3개의 lingual screw 모습. 상악 전체를 screw형태로 one unite로 만들었다. <그림51-1, 2>은 최종적으로 만들어진 상, 하악 교합면 모습이며, <그림52>은 최종 파노라마 사진이다.

결론

상하악 implant full case에서 본인이 사용하는 modified drilling tech를 사용해서 자가골을 쉽게 implant 식립 부위에서 채득을 하고, implant stability를 높이며, PRP를 이용해서 bone healing을 빨리 유도를 해서 임상적으로 만족스런 결과를 얻었다.
모든 수술과정과 보철적인 생각이 치예원 김성오 선생님의 생각에는 아직도 도달하기 어렵지만 많은 영향을 받았다. 그리고 전주 세라믹 기공소 최근호 소장이 모든 보철물 과정을  말없이 수고하였다. 힘들지만 수고해준 박은주 선생과 직원들에 감사드린다. 제가 많은 부분에 부족하지만 수술과 보철분야에 관심을 가져 지면으로 발표하겠다.

 


발문1
우리는 나이에 관계없이 치주적으로 망가져 오는 경우가 임상에서 많이 볼 수가 있다. 그중에서도 나이가 젊은 사람은 사회적으로 활동이 많기 때문에 치아를 발거하면 치아가 없는 무치악 상태로 여러 가지 어려움이 많을 것이다.

발문2
본 환자는 타 지역에서 내원한 환자로 모대학 병원에서 이미 발치를 시행했고 임시 치아를 상악은 RPD형태, 하악은 CD형태로 사용하면서 implant를 원했으며, 틀니 형태가 불편하고 아파서 가급적 implant 치아를 빨리 해줄 것을 원했다.


발문3
상하악 implant full case에서 본인이 사용하는 modified drilling tech를 사용해서 자가골을 쉽게 implant 식립 부위에서 채득을 하고, implant stability를 높이며, PRP를 이용해서 bone healing을 빨리 유도를 해서 임상적으로 만족스런 결과를 얻었다.


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