Implant(13)
이 명 호
전주 명인치과 원장
dentalin@hanmail.net
1. What is growth factors
2. Ridge augmentation graft
3. Sinus lift graft
4. Periodontal defect treatment
5. Regeneration of soft tissue
잔존골이 없는 경우 환자를 위한 전략적 접근방법
이번 호에서는 구치부에 임플란트와 bone을 이식하고, 전치부는 구치부가 충분히 bone maturation과 implant가 bone과 결합하는 동안 기능을 유지해서 환자에게 불편감을 최소로 하는 case을 발표하고자 한다.
[발문1]
치주적으로나 치아가 없어 음식을 섭취가 곤란한 경우 임플란트 식립을 통하여 치아의 기능인 음식물 저작, 심미, 정신적인 만족을 만들기 위해서는 모든 과정인 전략적인 방법으로 접근 해야만 한다. 이러한 접근 방법은 여러 가지가 있다.
[발문2]
환자는 40대 남자로서 이미 타 지역에서 치료를 일부분 받고 내원한 경우로 구치부는 어느 정도 발치가 된 상태이고, 상악 좌우 상악동에서 치조골은 1-3mm 잔존하며 하악 좌측도 발치 부분이 보인다. 하악 우측 부위는 발거한지 오래된 상태이며 전치부도 어느 정도 치주질환이 진행된 상태이다.
[발문3]
상하악 구치부에 임플란트 식립시 잔존골이 부족해서 환자나 의사에게 여러 가지 stress가 작용한다. 이런 경우 구치부에 미리 bone graft를 하거나, bone, 임플란트를 같이 한 다음 4-5개월 후 이차 수술을 한다. 이 경우 전치부 자연치아는 stability를 제공하기 위해서 splint를 해준다.
이차수술 동시에 전치를 발치하여 임플란트를 식립하면서 immediadted, early loading을 시행하여 전반적인 치료 기간을 감소 시켜 환자나 의사에게 많은 잇점을 제공할 수 있다.
서론
치주적으로나 치아가 없어 음식을 섭취가 곤란한 경우 임플란트 식립을 통하여 치아의 기능인 음식물 저작, 심미, 정신적인 만족을 만들기 위해서는 모든 과정인 전략적인 방법으로 접근 해야만 한다.
이러한 접근 방법은 여러 가지가 있다.
임플란트를 submerged type으로 식립후 임시틀니를 사용하는 방법, mini implant를 식립하는 방법, 임플란트 식립과 동시에 치아를 만드는 방법 등등 많은 방법이 있다.
이번 경우에는 구치부에 임플란트와 bone을 이식하고, 전치부는 구치부가 충분히 bone maturation과 implant가 bone과 결합하는 동안 기능을 유지해서 환자에게 불편감을 최소로 하는 case을 발표한다.
본론
-age: 40대
-sex : male
-c/c : 저작의 불편함으로 임플란트 원함
<그림1> 초진시 파노라마 사진. 구치부는 이미 발거된 상태. 상악 우측과 좌측 치조골은 1-3mm정도 잔존. 하악 좌측은 발치와 상태 보임. 하악 우측은 발치한지 오래된 상태. 전치부도 부분적 치주질환 상태
<그림2-1> 상악우측은 발치한지 오래된 상태
<그림2-2> 상악 좌측 구치부는 발치한지 1개월된 불완전 치유 상태
<그림2-3> 하악 우측 구치는 발치한지 오래된 sharp한 치조골 상태
<그림2-4> 하악 좌측 구치부는 발치한지 1개월된 불완전 치유상태
<그림3> Diagnostic stent를 이용한 방사선상 사진
<그림4-1, 2> 하악 좌측 구치부 flap형성후 치조골 상태. 커다란 발치와 형태를 보임
<그림5-1, 2> 임플란트 식립후 모습. 임플란트 식립후 bone defect 상태를 보임
<그림7-1, 2> 하악 우측 구치부 상태. Flap 형성후 drilling 상태
<그림8-1, 2, 3, 4> 임플란트 식립후 발치와 상태에서 bone defect부위와 bone graft 시행후 모습
<그림11-1, 2, 3, 4> 상악 좌측 구치부 불완전 치유된 치은상태. 발치와 부위에 임플란트 식립. Bone defect 상태를 보임. 발치와 defect에 bone graft 시행. 약간 overfill하게 bone graft. Membrane 사용하지 않음
<그림12> 상악 좌측 구치부에 sinus bone graft시행 후 모습. Membrane 사용하지 않음
<그림13> 구치부 임플란트 식립후 파노라마 사진상 모습. Sinus와 발치와에 bone graft 시행후 상태
<그림14-1, 2, 3> 4개월후 이차수술 시행, 전치부 발치전 VD를 rubber로 인기함(THA, coping 이용)
<그림15-1, 2, 3> 상악 전치부 발거후 즉시 임플란트 식립, conical abutment 연결, Bone defect형태를 보임
<그림16-1, 2, 3> 하악 전치부 임플란트 식립, Conical abutment 연결, bone defect 형태를 보임
<그림17-1, 2, 3> 수술 당일 상악 impression coping 연결, alginate impression 시행, Lab analogue 연결
<그림18-1, 2, 3> 하악에 수술당일 impression coping 연결, alginate impression 시행, Lab analogue 연결
<그림19> Lab에서 temporary made
<그림20-1, 2> Temporary crown의 교합면 모습
<그림22-1, 2> 하악에도 THA연결, bone graft 시행후 suture 시행
<그림24-1, 2> 2-3개월 loading후 final impression 시행후 상악 master model, occlusal rim 제작
<그림25-1, 2> 하악 master model 제작, occlusal rim 제작
<그림27-1, 2> Face bow 시행, max, mand 교합 평면<그림28> 상악 최종 보철물 model 상태vv
<그림29-1, 2, 3> 상악 전치에 2개 customized post를 제작, lingual screw를 사용해 전체 보철물을 screw형태 제작, 전체를 한덩어리인 one unit 제작
<그림30-1, 2> 상악 보철물 상태. Two part를 lingual screw를 사용해 one-unit 제작
<그림31> 하악 최종 보철물 model 상태
<그림32-1, 2> 하악에 2개의 customized post 형성
<그림34> 구강내 최종 보철물 전치부 모습 <그림35-1, 2> 구강내 최종 보철물 좌우 협측 모습
<그림37> 최종 보철물의 파노라마 사진 모습
환자는 40대 남자로써 이미 타 지역에서 치료를 일부분 받고 내원한 경우이다.
초진시 <그림1> 파노라마 사진상 모습으로 구치부는 어느 정도 발치가 된 상태이다.
상악 좌우 상악동에서 치조골은 1-3mm 잔존하며 하악 좌측도 발치 부분이 보인다.
하악 우측 부위는 발거한지 오래된 상태이며 전치부도 어느 정도 치주질환이 진행된 상태이다.
<그림2-1, 2, 3, 4>는 상하악 좌우 구치부이며 치아가 없는 상태이며 발치한지 1개월 되어 불완전 연조직 치유 상태를 보이며 다른 부위는 발치한지 오래된 경우로 sharp ridge를 보여준다.
<그림3>은 diagnostic stent를 이용해서 식립 부위를 확인하기 위한 방사선상 모습이다.
<그림4-1, 2>는 하악 좌측 구치부에서 flap을 형성한 후 치조골 상태를 보이며 커다란 결손 상태를 볼 수가 있다.
<그림5-1, 2>는 임플란트를 식립한 후 bone defect를 보여준다.
<그림6-1, 2>는 bone graft한 후 모습으로 지금까지 일반적으로 시행했던 방법인 particulate autobone, Bio-oss, PRP, 트롬빈, 염화칼슘을 사용해서 bone 이식을 했으며 최종적으로 PRP or PPP를 이용해서 membrane을 형성했다.
이것은 bone graft시 molding효과를 강화시켜 형태유지를 유지할 수 있으며 연조직 치유를 좋게 할 수 있다.
<그림7-1, 2>는 하악 우측 구치부로 flap형성한 다음 drilling을 시행한 후 상태이다. 과거에는 임플란트 식립부위를 협설측 부분에 최소 1mm 이상 bone base가 남도록 crestal bone을 삭제 하는 경향이 있는데 지금은 삭제하지 않고 식립한다.
<그림8-1, 2, 3, 4>는 임플란트 식립후 bone graft를 시행한 모습이다.
<그림9-1, 2, 3>은 상악 우측 구치부 치조골과 상악동을 형성한 모습이다.
<그림10-1, 2, 3>은 sinus graft와 임플란트를 submerged type으로 식립했으며 14(제1 소구치)부위는 flapless로 임플란트를 식립했으며 동시에 THA를 연결했다.
<그림11-1, 2, 3, 4>는 상악 좌측 구치부로 임플란트 식립후 bone graft를 시행한 후 모습이다.
<그림12>는 상악 좌측 구치부에 sinus bone graft를 시행한 후 모습이다. Bone graft 모든 과정에서 membrane은 사용하지 않았다.
<그림13>은 구치부 4군데 bone graft와 임플란트 식립후 방사선상 모습이다.
<그림14-1, 2, 3>은 임플란트 식립 4개월후 이차 수술을 시행하는 모습이다. 전치를 발거 하면 VD가 손실되기 때문에 coping과 THA 상부에 rubber를 사용해서 VD를 먼저 인기 하고 전치를 발거하기로 했다.
<그림15-1, 2, 3>은 상악 전치부 발거후 즉시 임플란트를 식립했으며 conical abutment를 연결하고 bone defect 형태가 보인다. Conical abutment를 연결한 이유는 temporary 상에서 각도분산과 그리고 접근의 유용성 때문에 했다.
<그림16-1, 2, 3>은 하악 전치부로 임플란트 식립후 conical abutment를 연결했다. Bone defect형태를 보인다.
<그림17-1, 2, 3>은 임플란트 식립후 bone graft 이식전에 상악에서 impression coping을 연결하고 alginate impression을 시행 하고 Lab analogue를 연결했다.
<그림18-1, 2, 3>은 하악에서 impression과 Lab analogue를 연결한 모습이다.
<그림19>는 alginate인상과 bite를 이용해서 Lab상에서 temporary crown을 만든 상태이다.
<그림20-1, 2>는 temporary crown 교합면 모습이다.
<그림21-1, 2, 3>은 상악에서 수술당일 THA를 연결하고 bone graft를 시행한 모습이다.
<그림22-1, 2>는 하악에서 THA를 연결하고 bone graft한 후 suture를 시행한 모습이다.
<그림23-1, 2>는 임시 치아를 구강내 시적한 후 bur를 이용해서 삭제한 후 인상을 채득해서 다시 lab에서 금속으로 구강내 임시 치아를 보강하기 위한 방법이다.
<그림24-1, 2>는 2-3개월 동안 temporary loading을 한 후 최종 인상을 채득한 상악 master model이고 이것을 이용해서 occlusal rim을 만들었다.
<그림25-1, 2>는 하악 master model를 만들고 occlusal rim을 만든 상태이다.
<그림26-1, 2, 3>은 상악을 총의치 개념으로 교합 평면을 설정하고 CR은 기구를 이용해서 유도 했으며 , 동시에 상하악에는 rubber bite를 시행하였다.
<그림27-1, 2>는 face bow를 이용한 모습이고 상하악 교합 평면 모습이다.
<그림28>은 상하악 최종 보철물 model 상태이다.
<그림29> <그림30>은 상악 보철 구조를 보여주는 모습이며, 이것은 이미 temporary crown에서 screw hole를 통하여 최종 보철물 형태를 알 수 있다. 여기서 2개의 임플란트 hole 방향이 협측으로 나와 customized post를 만들고, 전체를 screw type과 그리고 lingual screw를 통해서 one-unite형태로 보철물을 마무리 했다.
<그림31> <그림32> <그림33>은 model상에서 상악 부분처럼 하악의 최종 보철물 상태를 보여주고 있다.
<그림34> <그림35>는 구강내 최종 보철물 형태로 전방, 측방 모습이다.
<그림36-1, 2>는 상하악 구강내 보철로 교합면 사진이다.
<그림37>은 최종 보철물의 파노라마 사진 모습이다.
결론
상하악 구치부에 임플란트 식립시 잔존골이 부족해서 환자나 의사에게 여러 가지 stress가 작용한다. 이런 경우 구치부에 미리 bone graft를 하거나, bone, 임플란트를 같이 한 다음 4-5개월 후 이차 수술을 한다.
이 경우 전치부 자연치아는 stability를 제공하기 위해서 splint를 해준다. 이차수술 동시에 전치를 발치하여 임플란트를 식립하면서 immediadted, early loading을 시행하여 전반적인 치료 기간을 감소 시켜 환자나 의사에게 많은 잇점을 제공할 수 있다.
