발치와 즉시 식립의 허와 실, 임상적 upgrade를 위하여

김 관 식
김관식치과의원 원장
kwansik2827@naver.com

서울치대 졸
국립경찰 병원 수련
서울치대 석사(치과재료학)
한림의대 박사(구강외과 GBR전공)
신구전문대 치기공과 교수
한림대 외래교수
골형성 연구회 회장
골유착학회 이사
현 뉴욕 주립대 교환교수

필자는 최근 강연한 일본 하야시 박사의 최소 침습 및 발치 즉시 식립에 대한 견해를 우려의 시선으로 바라보고 있다. 발치즉시 식립을 무절개로 할 수 있는 증례가 얼마나 될까? 그 시도는 좋지만 나머지 치료 방법이 좀 오래된 듯하다.(예컨대 HA implant, 골 이식재+ 항생제)
임플란트 경력이 17 년째이며 지난 10여 년 간 발치 즉시 식립을 원칙으로 시술했던 필자는 반가운 동지를 만난 기분이었지만 그보다 발치 즉시 식립술식이 궤도에 오르기 까지 극복해야 했던 숫한 어려운 과정을 떠올릴 수밖에 없었고, 그의 이론이 flapless 임을 알았을 때 이렇게 붓을 들지 않을 수 없었다.
왜냐하면 필자가 걸었고 지금도 걷고 있는 발치 즉시 식립은 매우 어려운 술식이며, 그 동안의 대세인 GBR이나 staged 식립과는 다른 점이 많았기 때문이었다. 더욱이 절개하지 않는 blind technique이라면 원하는 치료결과를 얻기란 매우 어려워서 임플란트를 5000개 이상 식립한 고수들도 기피하는 대목이다.

그림 1-0-0. provisional denture를 거부하는 38세 여성의 양쪽 상악 측절치를 식립하는 발치즉시 식립, 즉시로딩 하는 증례이다. 즉시로딩을 위해 두 개의 3.75x18 implant를 심고 abutment를 연결하고 미리 준비한 증례이다. ( Dio 임플란트 증례집 p292~299)

그림 1-0-1. 처음에는 무절개로 식립했다. 제대로 식립되고 hole의 방향도 좋은 듯 보이지만 #22 측절치 부분의  drilling시 느낌이 안 좋았다.

그림 1-0-2. 이를 뒤늦게 절개하니 thread가 노출된 채로 식립되어 있다. 이를 무 절개 식립 하였으면 실패하였을 것이다.

그림 1-1-1. fenestration된 thread 부위는 골 이식을 하였고 T-mesh로 cover 하였다. 이러한 발치 즉시식립 및 로딩 증례에서는 fixture의 식립 방향은(angled abutment를 사용하지 않음) 중요하며 만일의 사태에 대비하여 submerged 될 수 있으며  협측 노출을 감수하기에 GBR technique은 매우 중요하다.

그림 1-1-2. 처음 의도한 대로 수술 당일 전치부에 provisional bridge를 장착하였다.

 
그림 1-1-3. 6 개월 후 T-mesh는 제거하였고 로딩하던 임시보철물을 제거하고 인상을 채득하였다.

그림 1-1-5. 완성된 보철물의 교합면 소견으로 hole의 방향으로 판단할 때 측절치 부위 임플란트는 성공적이다.

그림 1-1-6. 최종 장착한 보철물의 방사선 소견으로 #21 치아는 sound해서 발거하지 않았고 임플란트와 연결해서 자연치가 sinking한다면 보철물을 풀러내고 그 때에 pontic 처리해도 무방하다. external type보철물의 장점이다. 

그림 1-1-7. 최종 보철물은 매우 심미적이다. 여기에는 발치 즉시 식립, 식립 즉시 로딩하였던 점이 플러스 요인으로 작용하였다. 3년이 지난 현재 특별한 골 흡수나  이상 없이 잘 사용하고 계신다. 발치와 즉시 식립은 매우 어려운 부분이 많으며 무절개 식립은 바람직하지 않으며 GBR은 필수적이다. 아주 간단해 보이는 증례였지만 상기한 증례를 하야시의 주장대로 무절개,  GBR 없이 식립하였으면 실패하였을 것이다.

또 최근에 레이저(그림 1-3),(그림 1-4) Ozone(그림 1-5), (그림1-7), ultrasonic(그림 1-8) ( 그림 1-9)등의 치유 촉진장비가 도입됨에 따라 치료 방법 이  바뀌고 있으며 이 첨단 장비를 이용하였던 발치 즉시 식립 증례를 검토하고 follow up하며 논문화 하는 과정에 있던 필자는 그의 무절개 발치와 식립이 유용한 시도이지만 위험요소가 많기에 먼저 그의 이론을 소개하고 검토한 후에 차차 첨단 장비를 이용하였던 필자의 치료법을 서술할 생각이다. 

그림 1-2. 필자가 사용하는 Fotona laser로 경조직용 Er-Yag와 연조직용 Nd-Yag레이저가 함께 붙어있어 사용의 폭이 넓다.

그림 1-3. Bur가 있기 때문에  Er 레이저를 치아 절삭 등에 사용하기 보다는 임플란트나 발치와 소독등에 활용하있다. 1990년 말에 등장한 Er 레이저는 발치와 즉시 식립에 있어 핵심적인 장비이다.

그림 1-4 [O]를 이용하는 오존 장비의 Probe, 오존의 농도가 높을수록 유리관 내의 color가 붉게 변한다.

그림 1-5. 발치에 앞서 ozone으로 살균 소독하는 소견으로, ozone의 침투력은 우수하여 10mm 까지 침투가 가능하다.

그림 1-7.Ozone 으로 인한 magnetic field를 이용하여 TMJ를 치료하는 모식도

그림 1-8. LIPUS( ultrasonic)을 이용하여 유착이 불완전한 임플란트에 자극을 가하였다.

그림 1-9초음파 치료의 원리 ultrasonic wave는 파골세포를 활성화하여 불필요한 유기질을 없애서( cavitation)보다 신생골 형성이 유리하도록 만든다. 

그림 1-10.“열지마라, 닫지마라, 소독하지 마라” 로 대표되는 하야시의 슬로건

열지마라, 닫지마라, 소독하지마라( 그림 1-10), 발치와에 저위식립하되 골이 좋은 부위에 심으라로 요약되는 그의 주장은 다음과 같다.
(그림 1-10)

첫째 최소 침습적인 치료를 위하여  발치즉시 식립을 하되 flap을 열지 않는다. 발치와의 자연 치유력을 최우선 목표로 삼기에 potadine 등으로 소독하여 치은을 자극하지 않는다.- 열지마라, 소독하지마라
둘째 발치와 소독은 high speed round bur와 surgical curret으로 육아 조직을 제거하며, 초기 자입점은 high speed round bur 로 행한다.- 소독
셋째 HA coating된 임플란트를 식립하며(그림 1-12) 발치와엔 아무 것도 넣지 않는다. HA coating된 임플란트의 자연 치유력을 기대하되 만약 골과의 간격이 크면 항생재+B-TCP등으로 충전하고(그림 1-13) 차단막 없이 봉합하며 콜라겐 후리스를 사용한다.(그림 1-14)  -닫지마라

그림 1-12.하야시는 10년 넘게 HA coating을 사용하였는데 초기 고정이 매우 우수하였다 한다. Calcitec의 Spline- 상부구조를 맞추고 적합하기는 힘들지만, 일단 잠그면 잘 풀리지 않는 특성을 지닌다. 어려운 상악동 증례에서는 잘 유착하지만 thread 노출에는취약한 듯하다.

 
그림 1-13. implant와 bone과의 gap이 크면 ( Jumping Distnace  초과하면) B-TCP를 활용한다는 전략이다.

그림 1-14. 이식재의 빠져나옴이 우려되면 collagen막(후리스)으로 봉합한다. Wang의 X자 봉합을 한다.

넷째 상악에서는 골이 많은 구개측에 식립하여 (그림 1-16) thread의 협측 열개를 예방하며 하악도 설측 식립한다.(그림 1-17) 는 것이다.

그림 1-16. 임플란트를 골이 많은 구개측에 식립하여 협측 열개를 방지한다.

그림 1-17. 하악 구치에서도 GBR 없이 저위 식립한다고 하였다는데 하악에서도 설측식립해야 하는가에 대해서는 의문이 생긴다.

그러한 하야시 박사의 주장은 단기간은 심미적일 수는 있겠지만, 생물학적 측면에서는 다음과 같은 평가와  충분한 검증 및 data base를 필요로 한다.

1. 열지마라- flap의 중요성
flap으로부터 시작되는 blood supply는 매우 중요하다.
우리가 incision을 하는 순간부터 치유는 시작되는 것이며 모든 치유기전은 풍부한 blood supply를 기본으로 하는데 분화되는 조직의 기원은 blood에서 유래하는 stem cell이다. (그림 1-20)osteoblast, fibroblast, 혈관 조직, connective cell의 기원도 stem cell인 것이다.(그림 1-21)  골이식재도 미세혈관이 둘러싸고 골전도가 일어나지 않으면 foreign body로 바뀌는 것이다.(그림 1-22)

그림 1-20. stem cell은 치유에 관여하는 모든 세포를 공급하는 공급원이며 blood vessel에서 유래한다. 따라서 implant에서 blood supply는 가장 중요하다.

그림 1-21. 조골세포나 골아 세포도  stem cell에서 유래한다.

그림 1-22.이식재를  둘러싸야 혈관 주위에 골화가 일어난다.

아무리 혈당 조절을 잘하여도 혈관 변화로 인하여 blood supply가 좋지 않은 당뇨병 환자에서 치유가 느린 것은 이를 반영한다.
또 필자의 상악동 거상 증례에서는 blood supply가 풍부한 window법이 socket lift법 보다 예후가 좋았다는 것, 적절하게 치료한다면 발치와 식립 증례 또한 잔존골에 식립하였을 때 만큼 예후가 좋았다는 임상결과가 이를 입증한다.(그림 1-24) (그림 1-25) (그림 1-26) ( 그림 1-27)- 추 후 연재하기로 함

그림 1-24. 하야시에 대한 반론의 증거로 제시하는 필자의 저서 Dio 임플란트 증례집

그림 1-25.하야시에 대한 반론의 증거로 제시하는 필자의 저서 T-mesh와 임플란트의 실패 극복

그림 1-26.2005년 부터 2008년까지 1013개 임플란트(상악 570: 하악 443)를 대상으로 하는 레이저 조사환자에서  발치군 및 잔존골 식립 군에서 즉시, 조기, 만기 로딩에서 실패율은 크게 차이 나지 않았다.

그림 1-27. 레이저를 사용하면 전체적인 실패률을 낮추는 것은 물론 window법  거상시 유하게 실패율을 낮추었고 Osteotome socket lift의 빈도를 보다 높이었다.

발치와의 골형성능을 이용하는 것은 매우 바람직하며(그림1-28) 골 형성능은 발치 3주 후에 출현하기 시작하여 발치 6주 후에 peak 이며( 그림 1-29) 8주까지 활용가능하다. ( Robert 1988)( Amler 1969) 
하지만 발치와 즉시 식립은 왕성한 blood supply를 전제로 하며 절개를 하지 않으면 골 기저부로부터 오는 supply를 주로 이용하므로 반쪽짜리 치료에 지나지 않는 것이다.
필자는 무절개 식립의 경우 보통의 치료기간 보다 한 달 정도 치료기간을 오래 부여한다. 그래도 가끔 실패하는 증례도 있다. 그래서 무절개 식립은 정상적인 치료법은 아니고 극히 일부에만 해당되는 예외조항이라 생각한다.

그림 1-28. 발치와를 잘 연구하고 식립 전략을 세워야 임상적 업그레이드가 가능하다.

그림 1-29. 조골형성능은 발치 3주 후에 시작되며 6주 후에 최대가 되었다가 8주면 소멸된다.

defect 형태를 확인하고 wall을 확인해야 치료 전략을 수립할 수 있다.(그림 1-32) ( Garg 2004 Bone p101-111)( 김관식저  T-mesh와 임플란트의 실패 극복 p 91).
 1 wall defect의 치료법은 5 wall defect보다 힘들고 성공률도 낮으며, 사용되는 골 이식방법도 다르다. 그리고 발치하는 증례는 대개 3 wall 이상이어서 flap을 열지 않고는 그 심각성을 알수도 없고 골 이식의 범위를 파악할 수도 없다. (그림 1-33)

그림 1-32. Garg의 저서 Bone에는 이식재와 골형성에 대하여 상세하게 기술되어 있어서 하야시의 저서와 대조를 이룬다.

그림 1-33. defect를 wall에 따라 분류하였고 3 wall 이하에서는 블록본이 꼭 필요하다. 

특히 apical 로 관통된 증례에서 무절개 식립은 실패로 이어지는 경향이 많다. 이는 api cal 부위가 얇은 상악 측절치 무절개 식립시 임플란트의 실패율이 상대적으로 높음을 보면 알 수 있다. (그림 1-2)
건전한 치아를 발치하지 않고서는 발치 즉시 무절개 식립은 매우 technique sensitive하다. 따라서 그의 증례의 대부분은 매우 쉬운 4 wall defect일 가능성이 많다.
Apical lesion의 소독과 육아 조직 제거는 중요하며 부위에 따라서는 surgical curret으로도 접근하기 힘든 경우도 많다. 이를 잘 제거 하지 않으면 염증으로 인해 임플란트의 유착이 위협받는다. 때로는 TC citric acid의 soaking이나  Er laser에 의한 소독으로도 힘든 경우가 많은데 이 부분 또한 주의가 필요하다.
Flap을 열지 않고는 임플란트 식립 레벨을 가늠하기 어렵다.
정상적인 치조제와는 달리 발치와에서 임플란트 식립 레벨을 가늠하기는 매우 어렵다. 특히 협설골의 레벨이 심하게 차이 나면 눈으로 확인하면서 한쪽은 갈고 한쪽은 골이식해야 pocket 형성과 thread 노출을 막을 수 있다. 이 또한 flapless로는 불가능하다. 물론 협측을 포기하고 설측 저위 식립하면 가능하다고 하지만 경우에 따라서 thin ridge case이거나 설측골 레벨이 낮을 경우에는 flap less approach를 후회하게 될 것이다.
flap을 열지 말라 그가 blood supply를 감당하는지, 치료 기간을 어떻게 부여하는지, 실패율은 얼마나 되는지, defect형태에 관계없이 ideal한 위치에 식립 되는지, 보철물은 풀리지 않는지 보다 상세한 데이터를 공개하였으면 한다.
그렇지 않다면 독도는 일본 땅이라고 우기는 식으로 다가올 뿐이다.

 
2.  닫지마라-initial closure의 중요성
 
우리가 그토록 initial flap closure와 봉합에 매달리는 것은 상처의 치유에는 4 단계( 염증기 ▶ 상피피개기 ▶ 조직증식기 ▶ 개조기)가 있으며, 상피 피개와 layer suture가 이루어 지면 소수의 불연속성 부위에서만 fibrosis가 일어나며 대부분에서는 같은 세포들이 유합하는 일차 유합내지는 regenaration(조직재생)이 일어나기 때문이다.
한편 상피피개가 이루어지지 않는다면 조직증식기로 넘어가는 대신 염증기가 오래 지속되어 육아조직이 생기며(그림 1-36) 해당 부위가 적은 경우에는 fibroblast 증식및  fibrosis 큰 경우는 fibrin clot 이나 결합 조직에 의한 granulation tissue가 생기며 상처 양쪽 절단면에서 상피가 증식하는 2차 유합 ( 2ndary adhesion)이 일어나고 유합된 상피에서 증식한 미세 혈관이 granulation tissue를 흡수하면서 혈관화 그리고 신생골이 형성된다.
2차 유합에서는 육아조직 형성 흡수 및 신생혈관 형성, 골화되므로 당연히 같은 세포끼리 연결되는 regenration이 보다는 치유속도가 느리다. ( 미용 피부외과학 Chp 5)
그래서 필자는 치유 속도를 높이기 위해  발치 즉시 식립해도 initial flap closure를 위해 모든 노력을 기울이고 있다.
이는 발치와 즉시 식립의 성공 요건은 primary closure와 차단막의 온전한 유지라는 Becker (1990) (1998)의 주장과 일치한다.(그림 1-37)

그림 1-36. 상피 뚜껑이 닫히지 않으면 조직증식기로 넘어가는 대신 염증기가 오래 지속되어 육아조직이 생긴다.

그림 1-37. Becker는발치와 즉시 식립의 성공 요건은 primary closure와 차단막의 온전한 유지라 하였으며 membrane이 꺼지는 것을 막기 위해  tenting screw가 필요하다고 했다. 

또 혈관질환이 있어 혈액 공급이 부실하거나  병소가 남았거나 추가감염이 되면 abcess가 생기고 추가적으로 골이 파괴되며 치유는 더욱 늦어진다. 발치와에서는 늘 연조직이 부족하므로 abcess 형성의 가능성이 있는 것이다.
한편 하야시는 발치와 즉시 식립의 근거로 Schropp (2003), Lekovic(1998)을 인용한 것으로 생각되어 지는데(그림 1-38) 그들은 발치후 6개월 이내 2mm 수직골 변화, 6mm 수평적 흡수를 주장했을 따름이지 결코 발치와 즉시 식립을 강조한 적은 없다고 사려되며( T-mesh와 임플란트의 실패 극복 p41) 그들의 방법은 발치와 initial flap closure에 근거  한 것이기에  하야시의 이론처럼 open wound에 대한 주장은 없었던 것 같다.
하야시의 저서 어느 곳 에서도 인용 reference가 나와 있지 않아 무척 아쉽고 혼란스럽다.  필자의 경우 laser, 치주 pack ,floss silk dressing을 (그림 1-40)(그림 1-41) 동원해서 어떻게든  Initial flap closure 하려고 애썼고 성공으로 이어지고 있다.(그림 1-42) 하지만 그의 이론은 어렵다고 해서  initial flap closure를 너무 쉽게 포기하지 않았나 하는 느낌이다.

그림 1-38. Schropp , Lekovic 등은 발치후  6 개월 이내 2 mm 수직골 변화, 6mm  수평적 흡수를 주장하였다.

그림 1-40. Onlay graft후 연조직이 모자라서 flap 이 터지려하고 있다.( Dio 증례집 p98증례)

그림 1-41.터지는 절개선을 Floss silk 와 치주 pack으로 cover 하였고 3주 까지 버티어 창상 피개에 성공하였다.

그림 1-42. 터지던 flap이 4주 후 성공적으로 치유되고 있다.

그 댓가가 granulation tissue 형성 및 치유 지연이라면 흡수가 잘되는 collagen으로 막는식의(그림 1-14)  open wound 치료법보다는 차라리 발치즉시 식립 방법은 포기하는 것이 바람직할 것이라고 생각한다.
(그림 1-14)

3.소독하지 마라

부정 교합의 천국이라는 일본에서 우식증 및 치주염이 많고 발치하는 주된 이유는 변연 치조골의 파괴로 사려된다. 이 경우 발치와 소독은 중요하지 않다.
하지만 질긴 음식물을 좋아하는 한국인들의 발치 요인 중 치아 파절, 난치성 근단부 염증을 상당한 부분을 차지한다. 또 한국인들은 사각턱도 상당히 많아서( 그림 1-45) 폭탄형 발치와도 상당히 많다. 이러한 apical lesion을 치료하기는 매우 어려워서 Er laser, ozone 등의 새로운 장비가 도입되기 전에는 발치와 즉시 식립의 빈도는 많지 않았다. 다시 말해 발치와 소독이 매우 중요하다. 
그런데 하야시의 증례를 살펴보면 laser, ozone등 새로운 살균성 장비에 대한 언급은 없고 high speed만 사용한 것으로 보이는데 효과가 얼마나 있을지, 안전한지 혹 bone damage는 없는지? 깊숙이 자리 잡은 apical lesion을 어떻게 치료하는지  매우 궁금하다. 
또 발치와 주변 절개선 부분에는 늘 염증이 존재하며 plague 관리와 2차 감염 방지가 중요한데 자연치유력을 기대하며 최소한의 소독제로 환부를 dressing하는 것이 얼마나 효과적일까?
또 골 이식재에 항생제를 섞는 것을 보았는데 항생제는 미생물도 억제하지만 조골세포의 활성을 억제하기에 현재에는 잘 사용되지 않는 방법으로 새로운 골을 형성한다는 개념이라기 보다는 기존골이 흡수되지 않게만 하는 유지하는 레벨인 것 같다. 
따라서 그의 이론은 단순한 증례에만 해당될 것으로 사려된다.

<다음 호에 계속됩니다>