발치와의 골이식을 할 때 유의할 점
Q 발치와에 흔한 저위 식립?
발치와 치조골은 골밀도도 낮고 초기 고정도 없어서 처음부터 식립 레벨을 정하여야 하며 완전히 식립하기 전에 방사선 촬영으로 검증하지 않으면 저위 식립이 됩니다. 또 제대로 골이식되지 않거나 의도적으로 간단하게 취급하면 저위 식립이 됩니다.
그러나 하야시 박사처럼 깊게 심으면 infra bony pocket을 형성하여 예후가 좋지 않습니다. 이 경우 발치 즉시 식립하면 연조직까지 모자라 상황을 더욱 악화시킵니다. 차라리 발치 후 두 달간 연조직이 치유되는 것을 기다리는 것이 안전합니다. 그래야 임플란트 주변의 연조직을 평가하고 상황에 맞게 식립할 수 있기 때문입니다.
실제로 그의 증례(5-0, 5-1)에서 infra bony pocket 이 형성되었습니다.
발치 즉시 식립을 포기하든지 차단막을 사용해야 합니다.
5-0. 하야시의 증례(p.126)에서 socket lift로 상악동 거상하였지만 수직골 증대가 보이지 않는다. 무절개 식립하였는데 기울어진 치아 위치에 그대로 심어 임플란트의 간격도 크고 근심경사를 해결하지 못하였다.
5-1. 제작된 abutment를 보면 inclination도 좋지 않아 근심설측으로 식립되었다. 이는 무절개 식립의 위험성을 나타내고 있다. 하야시처럼 무너진 골벽을 재생 안 한다면 꺼져있는 5 wall defect 형태로 차단막을 사용하지 않는다. 대신 infrabony pocket이 형성된다.
Q 발치와 식립의 다양한 요인?
발치 부위 defect에 골이식하는 것은 매우 어렵고 술자마다 다르다고 볼 수 있습니다.
발치와 식립에서
❶환자의 연령 및 dental IQ, ❷원활한 blood supply 정도 ❸인접치 bone level ❹염증의 정도 ❺소독용 laser의 사용 여부 ❻술자의 수술 테크닉 ❼차단막 fixation 능력 ❽이식재의 종류 및 GBR 방법 등의 변수가 있다고 3차 임상 칼럼에서 밝힌 바 있습니다.
또 1차 임상 칼럼에 적었듯이 ❿defect wall의 type에 따라 치료법이 달라집니다.(Garg 2004 Bone pp.101-111), (김관식 T-mesh와 임플란트 실패 극복, p.91)(5-2)
5-2. defect wall type이 중요한 이유는 3 wall 이하에서는 연조직압을 해결하지 못해서 block bone 이 필요하기 때문이다.
대부분의 임플란트 증례는 3 wall defect 이하이므로 이식재, bone 및 차단막이 필요합니다.
여러 문헌(Nocciti 2001 COIR, Hennings 2004 COIR, Nicollas, 2002 COIR, Sandborg 2002 JOMI)에 의하면 membrane의 flexibility로 인해 차단막 직하방의 약한 표면골이 형성되며 이는 골흡수로 이어진다 합니다.(Becker 1994)(5-3) 즉 원칙대로 tenting screw나 block bone을 쓰지 않으면 mechanical support가 없어서 이식재 더미가 꺼지는 membrane collapse가 발생하며 골 재생량은 기대치의 80~90%밖에 되지 않는다 합니다.
Simion(1994) 등은 T-강화막을 사용하여 이를 해결하려했지만 Becker(1996)는 수직골 증대를 위해서는 tenting screw가 필요함을 역설하였고 2006년 발표된 Simion의 증례를 보면 흡수성 막 하방에도 결국 tenting screw를 사용 필요성이 발견됩니다.(5-4-1, 5-4-2)
5-3. flexibility 로 인해 차단막 하방에 약한 골질의 bone이 형성된다. 이를 membrane collapse라 칭한다. 이를 극복하는 길은 Becker(1994)가 지적한대로 tenting screw로 지지하는 것이다.
5-4-1. 2006년 AO meeting에서 발표된 Simion 의 증례로 심하게 위축․흡수된 치조제를 보강하기 위해서 lateral window opening과 tenting screw를 사용하였고 흡수성막을 사용하였다.
5-4-2. 약 8 개월 후에 치조제가 증대되었고 임플란트를 식립하였다. 이때 2주간 유동식을 권장하였다 한다.
Q 발치와 식립과 골이식재의 선택?
발치와 주변에는 파골세포의 활성이 높아서 항상 골 흡수를 예상하여야 합니다. 그래서 덜 흡수되는 이식재나 차단막 등을 사용하여 골 흡수를 방지하여야 합니다.(5-5)
그러나 지난 4차 임상 칼럼에 적었듯이 BioOss, Cerasorb 등의 HA는 5년 지나도 흡수되지 않고( Piattelli 2008 J Periodont) 만약 자가골만 이식하면 40%까지 흡수되므로(Smiler 1992 DC NorthAm)( Browaeys 2007 Clin Imp Dent Relat Res) 자가골과 HA 합성골이 1:1 의 비율을 지켜야 바람직합니다.( HA 5할 비율) 만약 자가골이 부족하다면 그 만큼의 동종골을 보충하면 되는 것입니다.
5-5. 필자의 T-mesh와 임플란트의 실패 극복 하악관 근접 증례(p.229, 58세 여자 환자)로 발치 후 이식하며 cortical bone의 흡수를 막으려고 흡수가 거의 없는 HTR을 사용하고 있다.
또 하야시 박사처럼 무절개 식립하는 증례는 5 wall defect에 국한되며 발치 즉시 무절개 식립하는 증례는 거의 불가능하다고 전술한 적이 있습니다.(5-6)
5-6. 발치 즉시 무절개로 septum 부위에 socket lift로 상악동 거상을 하며 Spline을 식립한 증례 5-0, 5-1과 동일한 증례이다. flap 절개가 없어서 사용한 골이식재의 골화율은 낮은 편이다.
한편 상악동 증례에서는 비교적 장기간의 골 형성이 가능하므로 이식재 volume 유지가 중요하여 값 비싼 동종골만 사용하면 26% 정도나 위축되므로( Kirmeier 2008 COIR) HA 와 B-TCP가 6:4로 섞인 BCP( Biphasic) 형태의 이식재를 8할, 자가골 2할 비율로 섞는 것이 바람직하다 합니다.
그리고 macro porosity + micro porosity가 중요하다고 기술한 바 있습니다.(Sennerby 2004 Clin Imp Dent Relat Res, Int J Oral Maxfac Surg)( Suba 2006 COIR)
결론적으로 상악동 골이식에는 자가골의 비율이 5할이나 필요한 HA 합성골 보다는, 자가골이 2할 정도만 필요한 다양한 기공성을 가진 BCP 이식이 바람직하다는 생각입니다.
그래서 값 비싼 BioOss, Cerasorb보다는 상대적으로 저렴한 MBCP를 발치 1~2 개월 후에 이식한다면 바람직하리라 생각됩니다.
Q Bone 이 차오를 level의 예측은?
특히 발치와에 임플란트를 동시에 식립하려면 수많은 경험과 테크닉이 필요한데 bone이 차오를 level을 잘 예측하는 것이 중요하다고 말씀드렸습니다.
필자의 임상적 경험에 의하면 발치와 양쪽 끝을 연결하는 가상 현수선의 2/3 이상, 기존 연조직 하방 1.5 mm까지는 골이 차오를 것으로 예측됩니다.(5-7)(5-7-1)
발치 2 개월 후에 차단막이나 T-mesh를 사용한다면 수직골 증대를 시도할 수 있습니다.
만약 생각보다 골증식이 활발하면 scaler나 piezo 등으로 긁어내면 간단하지만 골 개조기간에 bone의 흡수가 있을 수 있으므로 약간의 over growth는 6 개월 ~ 1년 관찰합니다.
5-7. 24세의 여자 환자로 골이 차오르는 레벨은 인접치의 상태에 따라 다른데 5~ 3 wall defect을 기준하면 발치와 양쪽 끝을 연결하는 가상 현수선의 2/3 이상, 기존 연조직 하방 1.5 mm까지는 골이 차오를 것으로 예측된다.
5-7-1. 이러한 증례에서는( 필자의 Dio 임플란트 증례집 p.238 식립 동시 veneer block graft 증례) 임플란트를 3/4 만 식립하고 중간에 방사선 촬영하고 차오를 레벨을 점검하는 것이 꼭 필요하다.
Q 연조직압이 강한 부위에서의 골 이식은?
만약 연조직압이 강한 부위에는 T-mesh를 사용합니다.
왜냐하면 연조직압 차단을 위하여 tenting screw를 사용하는데, 다시 제거해야 하므로 흡수성막보다 비흡수성 차단막을 사용합니다.
꼭 흡수성막을 사용하려면 overbuild하여 15% 정도는 흡수될 것에 대비합니다.
titanium 강화막을 사용하여도 tenting screw가 없다면 예상치보다 5 ~10% 정도는 꺼지는 것 같습니다.
또 차단막은 고정하기 힘들고 봉합하기도 어렵습니다.
그래서 필자는 fixture의 cover screw로 고정하려고 T-mesh를 자주 활용합니다.
이 T- mesh는 molding하기도 쉽고 노출되더라도 Er laser로 소독하거나 치주 pack으로 덮을 수 있어 관리가 간편합니다. 또 T-mesh는 stiff해서 치조골이 덜 차오르는 경우는 거의 없습니다.
단점이라면 노출이 잘되므로 T-mesh를 연조직으로 잘 피개하는 것이 중요합니다. 물론 관리하는 요령은 있지만 노출이 안 되는 것이 간편합니다.
그런데 발치 즉시의 연조직은 약해서 노출이 잘 될 수 있습니다.
그래서 필자는 발치 즉시 식립할 때는 가급적 블록본을 고정하면서 임플란트를 식립(5-7-2, 5-8, 9, 10)하거나, 발치 한 달 이후에는 임플란트 식립과 T-mesh를 사용합니다.( 5-11, 12, 13, 14, 15, 16)
5-7-2. 또 다른 51세 여자 환자로 #48,47 치아는 hopeless tooth이었다. 발치 즉시 식립을 목표로 하였다.
5-8. 발치 즉시 식립하였으나 식립한 3개의 임플란트의 4-5개 이상의 thread가 노출되었다. 발치 즉시 식립이므로 T-mesh보다는 torus를 이용한 block bone 이식이 간편하다.
5-9. 협측골의 defect는 블록본으로 덮고 설측열개는 이식재로 덮기로 한다.
5-10. 블록본과 골이식재로 덮었으며 T-mesh를 쓸 때보다는 노출될 확률이 적은 것이 특징으로 발치 즉시 식립 시 유력한 전략이다.
5-11. 49세 남자로 필자의 T-mesh와 임플란트의 실패 극복p.137 증례입니다. #36 치아 발치 한 달 후 접근하였다.
5-12. 한 달 후 접근하며 #35 치아의 치조골 레벨을 확인한 결과 발치를 선택하게 되었다.
5-13. 노출된 #36 thread에는 trephine block을 덮었으며 T-mesh로 cover하게 되었다.
5-14. 식립 3개월 후에 2차 수술하니 block bone의 유착이 현저하다. 이 블럭본은 기능부하 시 remodeling될 것이다.
5-15. 최종 보철물의 소견으로 식립 위치가 매우 이상적인 것을 알 수 있다. 이처럼 발치 한 달 후 접근하면 안정적 골화와 연조직의 안정성이 가능하다.
5-16. 최종 방사선 소견을 5-11과 비교할 때 안정적 치조골이 만들어졌음을 알 수 있다.
Q 발치와 식립의 가장 중요한 요소는 연조직 처리입니까?
결론부터 말씀드리자면 가장 중요한 요소는 연조직 처리( soft tissue management)입니다.
발치와에 임플란트를 심으며 골이식하면 늘 flap이 모자랍니다. 분명히 여유가 있는 상태였는데 봉합할 때에는 tension을 느끼게 됩니다.
이는 여러 가지 원인으로 생각되는데,
첫째, 수술 도중 염증세포의 침윤 및 삼출액 증가로 연조직 내면이 붓기 때문입니다.
둘째, 발치창 깊숙이 결합한 육아조직을 떼어 버리면 그 만큼 연조직이 모자랍니다.
필자는 육아조직을 잘 박리하고 소독하는 revised flap으로 이를 극복하고 있습니다.( 5-17~24 )
5-17. 흔들리던 전치가 탈락되어 내원한 48세의 남자 환자. 당뇨도 있으며 흡연도 하여 구치부들 또한 탈락하였다. 환자는 전치부 수복을 요구하였다.
5-17-1. 치아 우식도 있고 당뇨도 있어서 O2 공급도 하며 활동성 우식제거를 위하여 오존 치료기를 사용하게 되었다. 임플란트 수술 직전 GI probe grade 3.5 사용하였다.
5-18. periodontal probe로 확인한 결과 수직적 결손이 심각했다.
5-19. 당연히 연조직이 부족하다. CT graft도 좋지만 육아조직의 양이 상당하여 이를 활용하기 위해 잘 박리하여 한 번에 들어낸다. 이를 Er 레이저로 소독한다.
5-20. 마지막 육아 조직까지 드러내어 이를 둘로 펼친다.
5-21. 수직적 골 파괴를 동반한 2~ 3 wall defect 설측에 임플란트를 심었는데 5-6개의 buccal thread가 노출되었습니다. 이 부위의 골이식을 위하여 marrow preparation한다.
5-22. 3.75 x 15 매식체를 심었고 abutment를 끼우고 있다. 협측 결손부에 T-mesh를 덮는다. 즉시 로딩하여야 하기 때문에 협측골의 안정화가 필요하기 때문이다.
5-23. 교합면에서 본 소견으로 육아조직은 협측 점막에 위치하여 연조직을 보충하고 있다. 물론 약간 설측으로 치우친 절개를 하였다.
5-24. 협측에서 본 abutment가 연결된 소견. 5-18과 비교하면 연조직이 충분함을 알 수 있다.
셋째, 골이식을 아무리 소량으로 한다 해도 부피가 증가하게 됩니다.
넷째, flap 박리를 충분히 하여 muco-alveolar junction까지 충분히 하지 못한 부위는 flap을 당기기가 힘들기 때문입니다.
그렇게 연조직 처리를 강조하는 것은 치유의 단계가
염증기-> 상피 피개기-> 조직증식기 -> 성숙기의 단계를 거쳐야 하기 때문입니다.(5-25, 26)
5-25. 발치 후 염증기의 소견으로 염증세포들 중간에 angiogenesis network이 보인다. defect의 크기가 커서 granulation tissue가 형성되고 표면에 상피들이 증식된다.
5-26. 상피 증식을 거쳐서 창상이 안정화되면 혈병이나 육아조직이 흡수되며 내부에서 조골세포를 비롯한 세포들의 증식기가 이어진다. 이 세포들은 혈관의 stem cell에서 기원한 것이다. blood supply는 매우 중요하다.
발치와의 연조직 피개( initial closure)는 매우 중요하여 연조직 closure가 되지 않으면 염증기가 길어져서 조직 증식기로 넘어갈 수 없습니다. 즉 골 형성이 지연되는 것입니다.
필요한 골세포의 증식이 일어나지 않고 granulation tissue가 형성되며 이것을 모체로 상피피개가 이루어지고 나서 서서히 골조직으로 치환됩니다.
때로는 fibrous integration이 일어날 수도 있습니다.
Q 발치와와 연관된 연조직 처리법은?
CT graft, 육아조직 활용하기( revised flap), Z-plasty, VIP flap, Buccal fat pad(5-31~35) 등 다양한 연조직 처리법이 동원되는데 상피로 완전히 피개되기까지 약 3~ 4 주간은 매우 중요합니다. 그래서 flap이 터지거나 T-mesh가 노출되면 치주 pack cover 등의 방법을 동원하게 됩니다.(5-37, 38)
5-31. 필자의 T-mesh와 임플란트의 실패 극복(p.413)의 당뇨 흡연의 53세 남자 환자이며, 정상적인 방법으로는 처리하기 힘든 심한 상악동 점막의 천공 증례.
5-32. polyglycolic acid(삼양사 Biomesh)를 접어 오려서 측벽에 고정하였다. 점막부와 하방 골이식 부위를 잘 분리하면 골 이식할 수 있다.
5-33. 커다란 defect를 흡수성 Vicryl과 masticatory space에서 분리한 buccal fat pad로 조심스레 봉합한다.
5-34. 3주 후의 소견으로 일부 삼출액이 나왔으나 지속적으로 Nd-yag 레이저를 조사하였더니 누공이 막혔다.
5-35. 6주 후에 연조직이 잘 형성되었다. 이처럼 buccal fat pad는 oroantral fistula를 막는데 유익하다.
5-37. 필자의 T-mesh와 임플란트의 실패 극복(p.442)의 당뇨 흡연의 50세 남자로 환자이며 마찬가지로 대형 천공이 있었던 증례이었으나 T-mesh 와 블록본, Nd-yag 레이저로 마무리한 증례. vertical augmentation의 양이 많으면 T-mesh가 노출된다.
5-38. T-mesh가 노출되면 치주 pack으로 cover하면 간편하다.
그리고 4주 후의 T-mesh 노출은 크게 중요하지 않습니다.
연조직 피개는 그만큼 중요하며 open membrane법은 가급적이면 시도하지 않는 것이 좋습니다. 육아 조직이 골조직으로 완전히 바뀌기까지 불량한 골조직이 남아있기 때문입니다.
Q 발치와 식립의 시기의 선택시 고려 사항은?
발치 후 식립하는 데에 즉시 식립과 지연 식립이 있으며 치료시기의 선택은 다양합니다.
외국에서는 상당수의 증례를 골이식 후 지연 식립하지만 우리나라에서는 발치 즉시 식립을 요구하는 사례도 많고 임상적 skill도 높아서 발치 즉시 식립의 빈도가 높습니다.
필자의 경험으로는 발치와의 형태는 물론 flap으로의 blood supply가 중요합니다(5-26). Thick biotype 환자에서는 혈액 공급이 왕성하여 예후가 좋은 편입니다.
그리고 LLLT(생체 자극법 5-39, 40)를 구사할 수 있다면 모든 치료가 쉬워지며 식립 시기가 앞당겨집니다. 유착 증대, 골질 강화는 물론 상피증식 창상축소가 가능하기 때문입니다.
Ultrasonic 치료법 또한 임플란트와 골 간의 BIC를 강화시키는 기능이 있어서 임플란트의 초기 고정성을 높이는 효과가 있습니다.
5-39. 생체 자극 시 Nd-yag 레이저를 사용하면 침투 깊이가 깊어서 구강 밖에서도 조사가 가능하다.
5-40. 5mm의 침투 깊이를 보이는 Nd-Yag 레이저는 dressing 상방에서도 조사가 가능하다.
다음으로 발치와의 소독법이 중요한데 Er 레이저(5-41)나 기타 레이저 그리고 ozone 치료기는(5-17-1, 5-43) 살균 효과가 좋아서 즉시 식립을 가능케 합니다.(5-44)
마지막으로 고령환자나 전신질환자에게는 산소 공급이 중요한데 오존 치료는 성공률을 높입니다.
5-41. Er Er -YSGG 레이저는 소독에 있어서 탁월한 효과를 보인다.
5-43. 오존 치료기와 다양한 probe, O3-> O2 + [O]로 분해되면 산소 공급효과와 reactive oxygen species 효과로 탁월한 효과를 보인다.
5-44. 34세 남자의 증례로 #47,46 잔존치근으로 인해 발치하고 오존으로 발치와를 소독하고 즉시 식립한 증례.
Q 발치와 식립의 시기 및 전략은?
1. 즉시 식립 가능 - 조골 형성능과 왕성한 혈액 공급을 사용함(5-17~24)
thick Biotype 환자, 전신 질환이 없는 경우, free end case, 2개 이상 심어서 연조직의 측방 이동이 가능할 때, 연조직이 두터워 VIP flap 이 가능할 때, Ozone이나 레이저 발치와 소독법이 가능하면, LLLT 등의 보조 치료가 가능할 때
2. 발치 한 달 - 연조직의 일차 치유 이후
vertical augmentation이 필요 없는 증례, 레이저 소독법을 사용하지 않는 중등도의 apical lesion, midcrestal incision으로 충분할 때, 4 wall 이상의 defect에서 입자골만을 사용할 때, 3 wall defect에서 블록본을 사용할 증례(5-8~10)
3. 발치 두 달 - 연조직의 이차 치유 이후
vertical augmentation이 필요한 블록본 증례, 레이저 소독법을 사용하는 severe apical lesion(5-41), palatal 또는 lingual incision이 필요할 때, T-mesh와 LLLT를 병용하는 모든 증례, 3 wall defect에서 블록본 만을 사용할 때
4. 발치 세 달 - 연조직의 이차 치유 이후(5-37, 38)
LLLT를 사용하지 않는 vertical augmentation 증례, T-mesh만 사용하는 vertical augmentation 증례에서 exposure를 방지하려고, 상악동 거상과 수직골 증대가 동시에 필요할 때
5. 발치 네 달 - 연조직의 일차 치유 (5-31~35)
apical로 천공된 상악동 증례에서 최소한의 bone이 형성되고, 상악동 거상 및 골이식이 필요할 때
Q 발치와 식립시 블록본 고정법은 꼭 필요한가요?
무너진 연조직 형태에 따라 골 재생량이 다르기 때문입니다.
연조직이 수용할 수 있는 정도만 골재생이 일어나며 혈관화가 일어나지 않으면 여분의 graft material은 foreign body가 되어 탈락하거나 pus 형태로 배출됩니다.
재생할 골의 양이 많으면 블록본은 반드시 필요합니다. 왜냐하면
첫째, 블록본은 생체와 생착하여 치료기간을 단축시키며 인체가 골화할 graft material의 양을 줄여서 보다 친화적인 환경으로 만듭니다.
둘째, 블록본은 core로 작용(5-46)하며 혈관화가 되어 있어서 이식공간의 angiogenesis에 유리하게 작용합니다.(5-12~ 16)
셋째, 블록본에 포함된 BMP factor 등은 골유도를 가능하게 하며 골전도를 용이하게 합니다.
넷째, 블록본은 차단막이나 T-mesh 하방에서 든든한 mechanical support가 됩니다.(다음 호 vertical augmentation 에 계속됨)
5-45. 상기 환자의 방사선 소견으로 즉시 식립에 유리한 조건.
5-46. Buser가 주창하였듯이 블록본은 이식의 core 기능을 하며 차단막 하방에서 막을 지탱하는 기능을 한다.
Q 발치와 골이식의 결론?
따라서 발치 몇 달 후에 수술하느냐, 차단막의 종류, 이식재의 선택이 중요한 것이 아니라, 블록본 이식법, 연조직처치법, tenting screw 또는 T-mesh의 유무가 중요하다 생각됩니다.
