[클리니션스 초이스] Crestal approach의 모든 것을 알아보자.
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[클리니션스 초이스] Crestal approach의 모든 것을 알아보자.
  • 오세경 기자
  • 승인 2009.07.27 10:32
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NY치과 강익제 원장...‘한번의 선택으로 일석이조의 효과를 얻는 경제적 잉여 창출’

‘한번의 선택으로 일석이조의 효과를 얻는 경제적 잉여 창출’
‘2세대 Ni-Ti File보다 업그레이드된 절삭력 보유’
‘안전한 방법’을 찾기 위해선 지속적인 임상 교류가 이뤄져야

 

국내 치과의사 중 약 11,000명(국내 치과의사 중 약 60% 비율)이 임플란트를 시술한다. 일본의 20%에 비하면 엄청난 비율이라고 불수 있다. 하지만 이중 잔여골이 적은 상악 구치부의 임플란트 식립을 자유자재로 할 수 있는 치과의사의 수는 상당히 낮은 비율을 차지한다. 아마도 시술중 일어나는 다양한 상악동 관련 합병증과 이에 관한 대처방법, 수술 난이도 때문인 것으로 판단된다. 이런 이유로 상악동 거상은 임플란트에 있어서 심미와 함께 마지막으로 남은 블루오션이었고 임플란트를 식립하는 모든 치과의사들이 좀 더 쉽게 할 수 있고 환자에게 고통이나 합병증이 적은 방법에 관심을 가지게 되었다. 이 관심이 여러 가지 제품으로 개발되어 작년 한해 치과의사들에게 큰 호응과 지속적인 관심을 이끌어 냈다.

I. 최근에 출시된 Crestal approach 기구들의 장점

기구마다 약간의 차이점은 있지만 최근 출시된 치조정 접근 기구들은 기존의 단점을 많이 개선되었다. 수술하는 의사에게 쉽고 안전하며, 환자에게 편안한 상악동 거상 수술이 가능하게 되었다. 아래와 같이 많은 장점을 가지고 있는 한 개원가에서는 Osteotome technique은 물론이고 나아가서는 일부 증례의 window opening을 대체하는 술식이 될 수 있을 것이다.

1) Malletting이 불필요하므로 환자의 불안, 고통, 어지러움 등을 줄여준다.
2) 일부 제품의 경우 적은 잔존골, sinus내 septum, 상악동 내벽 등의 장애구조가 존재시에도 가능할 수 있다.
3) Sinus 내벽의 cortical bone에서 초기고정이 가능하기에 sinus lift 수술과 동시식립이 가능하다.
4) Lateral window opening 에 비해 사용 사용되는 이식재의 양이 적다.
5) 자가골 채취가 가능한 경우 이식재의 사용량이 현격히 줄어들고 경제적이다.
6) 빠르고 안전한 이식이 가능하다.
7) Retraction 양과 골 삭제량이 적으므로 시술후 부종이 거의 없다.
8) Window opening 이후 개창된 부위에 차폐막을 사용하지 않으므로 시술후 감염이나 차폐막 사용에 따른 경제적 비용 감소된다.
9) Window opening 시 인접치아의 치근손상 위험이나 Post. sup. alveolar artery 의 손상에 따른 출혈을 피할 수 있다.

II. 치조정 접근법을 위한 기구 선택시 고려사항은?

1. 상악동 막의 천공없이 치밀골의 삭제가 가능한가?
2. 시술시간이 적게 걸리는가?
3. 방사선 사진상의 오류에도 안전하게 사용이 가능한가?
4. 기구의 관리 및 소독이 편리한가?
5. 많은 임상 데이타가 있는가?
6. 막의 거상은 안전하게 이루어지는가?
7. 치과의사에 의해 개발되어 그 컨셉이 임상적으로 유용한가?


III. Crestal approach 의 한계

어떠한 치조정 접근의 거상기구도 모든 상악동 거상증례에 만능으로 사용되는 마술 방망이는 아니다. 다음과 같은 경우에는 주의깊게 시술을 선택하거나 Lateral window technique를 이용하던지 경우에 따라서는 아예 임플란트 식립이 불가능 할 수도 있다. 위에 crestal approach 의 장점을 나열했다고 해서 그것만으로 모든 상악동 거상증례를 해결하려고 해서는 안된다. 특히 초보자의 경우 잔여골이 4-5mm 이상인 증례에서 먼저 해볼 것을 추천한다.
 
1. 잔존골이 적은 2mm 이상에서 사용이 가능하다고 하나 모든 기구가 가능한 것은 아니다.
2. 상악동의 pneumatization 이 심하고 다수치가 상실된 부위에서 협설측 골폭이 넓은 경우, 이식재의 bone housing이 어렵고 이식재의 골화가 상대적으로 덜되기 쉽다.
3. 파노라마 상에서 골이식이 잘된 것처럼 보이더라도 협측에만 이루어지거나 한쪽 방향으로만 거상되는 경우도 있다.
4. 상악동 막의 거상이 일률적이지 않을 수 있다.
5. 대부분의 상악동 막의 천공없이 cortical bone 의 삭제는 가능하나 이후 이식재의 이식시 막의 찢김을 최소화할 수 있는 연구가 필요하다.
6. 이미 적게는 1년, 길게는 8년 정도의 해외사례가 보고되었고 국내에서도 1-2년의 단기적인 data는 보고되었으나 10년 이상의 long term follow가 필요하다고 생각한다. 
7. 4mm 이하의 잔여골을 지니고 치조정의 base 가 넓은 multiple implant case 에서는 window opening 방법을 더 추천한다.

IV. Crestal approach 의 실패 원인


1. 기구작동 중의 막의 천공
 1) 2mm 드릴이나 initial 드릴로 막을 아예 뚫은 경우
 2) 방사선 판독 실수로 기구가 2mm 이상 상악동내로 들어가는 경우 
 3) Cortical bone이 없는 경우나 느끼지 못한 경우 (치근단 낭종, 심한 치주염, 발치시 천공 등의 기왕력)
 4) Cortical bone이 많이 두꺼운 경우-> 저속드릴의 경우 시간이 걸릴 수 있고 고속드릴의 경우 잔존골이 많다면 bone heating 가능성 염두.


2. 골이식 중의 막의 천공
1) 잔존골이 적은 경우 드릴 직경보다 너무 작은 condenser의 사용
2) 초반에 잔여골보다 더 긴 stopper의 condenser를 사용한 경우
3) 초보자가 stopper가 없는 condenser나 osteotome을 이용하여 이식재를 올리는 경우
4) 이식재가 충분하지 않는 상태에서 최종길이까지 final drill을 사용하는 경우 (통상적으로 5mm 정도 거상하는데 0.64cc 정도의 이식재가 필요하다.)
5) 이식재를 넣을 때 저속드릴의 경우 상승된 rpm을 사용하는 경우
6) Osteotome, Condenser 등으로 거상시 과도한 힘
7) 한꺼번에 2-3mm 씩 많이 거상하는 경우


3. 초기고정 실패
 1) 임플란트 직경과 유사한 직경의 드릴이나 osteotome 등으로 계속 이식재를 올린 경우
 2) 잔여골이 적은 경우 처음부터 wide implant 를 염두해두고 final drilling을 한 경우
4. 임플란트 식립 후의 실패
 1) 임플란트 식립과 동시에 막의 천공- 거상량보다 모자란 이식재의 양, 최종깊이까지 충분히 골이식을 안한 경우
 2) 잔존골이 적은 경우 1회법 식립이나 ITI 계열의 Internal type 임플란트 사용시
 3) 잔존골의 bone marrow에 이식재가 박혀 혈행을 방해한 경우
 
VI. Crestal approach technique의 실패시 대처방법


1. 이식재를 넣기 전 실패시
 1) Depth gauge를 이용하여 몇 mm에서 막이 천공되었는지 실제적인 잔여골을 측정하여 엑스레이와 얼마나 다른지 확인하고 챠트에 기록한다.
 2) 봉합하고 4주 뒤에 재수술을 실시한다. (조직학적으로 상악동 막의 회복은 3개월 뒤에 완전히 회복되지만 임상적으로는 4주 후가 재수술에 용이하다.)
 3) 4주 뒤 다시 절개 (4주 정도 지난 뒤 뚫렸던 hole에는 osteoblast의 활성화가 있는 연조직으로 차게 된다.)
 4) Condenser 나 osteotome, 해치리머 등으로 측정된 잔여골만큼 hole 통해서 연조직 거상
 5) 이식재를 넣고 기존의 각각의 기구들이 권장하는 방법으로 골이식
 6) 임플란트 식립


2. 이식재를 넣는 도중 막의 천공시
 이식재를 넣는 도중 실패를 했을 경우는 사용한 이식재의 종류와 그 양에 따라 처치방법이 다르다.
 1) 감염에 상대적으로 강한 Bovine bone 이나 Synthetic bone 인 경우
    crestal hole을 통해 suction과 지속적인 irrigation을 하여 이식재를 제거한다.
    양이 많은 경우나 membrane 찢긴 정도가 크다면 lateral window를 실시한다.
 2) 감염에 약한 자가골이나 Allograft 인 경우
    양이 적은 경우에는 crestal hole을 통해 조심스럽게 suction이나 irrigation 등으로 이식재를 제거하면 되지만 양이 많거나 감염의 위험성이 큰 경우는 부득이하게 lateral window를 열고 membrane 이 찢어졌을 때와 동일하게 처치한다.


3. 임플란트 식립후 막의 천공시
 원칙적으로는 이식재와 임플란트의 제거가 맞는 말이지만 개원가에서는 현실적으로 결단을 내리기에는 쉽지 않다.
1) 잔여골이 많은 경우에는 급성 상악동염의 예방을 위해 2주 이상의 Augmentin 제재와 같은 호기성 항생제를 투여하고 지켜본 이후에 이식재와 임플란트의 제거를 결정하는 것을 추천한다.
2) 잔여골이 별로 없는 경우라면 남은 잔여골이 감염에 의해 흡수되는 것을 막기 위해서라도 가급적 빨리 이식재와 임플란트를 제거하는 것이 좋다.
4. 임플란트 식립후 골유착의 실패
드릴링후 최종적으로 임플란트 식립시 잔여골 내에 골이식재가 가득찬 상태로 임플란트를 식립한 경우 Synthetic bone 이나 xenogrft 가 잔여골의 bone marrow에 박혀서 혈행을 방해한 경우 골유착이 실패할 수 있다. 이런 경우에는 사전에 잔여골내에 이식재가 남아 있지 않도록 잔여골내 잔존골을 제거하던지 final 드릴을 사용하여 저속으로 임플란트 식립깊이까지 드릴링한 후 식립한다. 

 

 


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