김관식 대표원장_ 뉴욕서울치과병원

 

필자는 임플란트가 보급되는 것을 지켜보았습니다.
초창기의 증례들은 simple하고 bone이 좋은 case가 주종을 이루었습니다. 골이식이 거의 필요 없는 case만 거의 심었기에 요즘처럼 고민하면서 심지는 않았습니다. 그런데 갈수록 쉬운 임플란트는 없고 거의 대부분 골이식을 필요로 하는 증례들이 많습니다. 신경 쓰이는 상악동 1mm 환자들만 옵니다. 발치해도 6개월 기다리지 않으면 심을 수 없는 “그림의 떡”과 같은 증례들이 많습니다.
즉시 식립, 1 개월, 2개월, …6 개월…….
기다린다고 모든 것이 해결될까요?
필자가 18년의 세월 동안 임플란트를 심으면서 터득한 시행착오와 노하우가 있었기에 기존의 protocol에 이의를 제기하면서 발치와 식립에 대해 논하고자 합니다.
먼저 기존의 발치 즉시 식립 protocol을 검토하도록 하겠습니다.

1. 기존의 발치와 즉시 식립  protocol Salama(1993)

Lazzara(1989)가 발치 동시 식립하며 차단막을 이용한 open membrane 법을 소개하였고,  Becker & Becker(1990)?는 차단막을 판막으로 유경판막으로 완전 cover하는 술식을 보고한 이래 발치와의 골연 치조골정보다 2mm 깊게 식립하고 매식체 head가 재생점막으로 덮이도록 하는 protocol이 사용되었습니다. 

Lekovic(1998), Camargo(2000), Schropp(2003) 등의 보고처럼, 발치 후 치조골은 3~6개월 사이에 상당한 흡수를 보이므로 발치 후 완전치유를 9~12개월 기다리던(Werbitt & Goldberg; 1992)의 Branemark protocol?은 사실상 사라졌습니다.
발치 후 즉시 식립할 경우 치조제의 폭과 높이가 유지되고 외과 처치  회수가 생략되므로 치료기간이 상당히 단축되며, 인접치의 치주조직이 보존됩니다.

특히 제가 주목하는 점은 중등도의 치주질환으로 치아를 발거했을 경우에는, 발치 후 골흡수가 현저하여 발치와가 치유된 후에도 쉽게 매식체를 심을 수 없다는 점입니다. 게다가 기다리는 동안 심미적·기능적으로 불편합니다.
그래서 저는 발치 즉시 식립이라는 어려운 길을 택하게 되었습니다. 문제점도 많고 도처에  함정이 도사리며 고난도 테크닉이 요구되기에 이를 상세히 기술하고자 하며, 그보다 앞서 발치 즉시 식립의 문제점을 기술하고자 합니다.

 

 

2. 발치 즉시 식립의 문제점 
 
첫째, 발치와가 치유되는 bone level을 예측하기가 곤란합니다. 골흡수로 매우 빈번히 thread도 노출될 수 있으며 안정적 골화 공간 확보가 중요합니다. 이에는 경험적 요소가 중요합니다.
block bone을 적절히 할 수 있다고 가정하면 양측 bone margin을 잇는 선의 2/3 정도까지 차오를 수 있다고 3차 발치와에서 동시 식립은 가능한가 ? 편에서 소개하였습니다.(7-0)

둘째, 초기고정을 확보하기가 곤란합니다. 발치와의 크기나 형태, 신경까지의 거리 등이 중요합니다. 이에 대하여 이번 호와 다음호의 magic drilling과 B-screw 항목으로 집중적으로 다루기로 합니다.

셋째, 염증 부위의 철저한 소독이 어렵습니다. 발치와의 철저한 debridement, 염증의 정도, osteoclast의 농도, 혈액순환의 정도가 중요하며 이들은 osseointegration으로 바로 연결됩니다. Er 레이저는 염증 및 소독에 탁월하며, soft laser는 치유를 촉진합니다.

 넷째, 치근 공간만큼 연조직이 부족하여 fixture를 판막으로 완전 폐쇄하기가 어렵습니다. 연조직이 부족한데, 차단막으로 임플란트 및 신생골 공간을 학보하려 연조직을 배제하면  차단막 노출, 골 열개나 천공 등이 매우 흔합니다.
또 initial closure를 위해서는 판막을 치관 측으로 이동시켜야 하는데, 치관 측 이동으로 인해 치은-치조점막 경계의 위치가 치관 측으로 오게 되고 구강전정이 극도로 좁아질 수가 있습니다. 이에 대하여서 T-mesh 및 연조직 처치법에서 상세히 다루겠습니다.
 
다섯째, 점막의 최종위치를 파악하기도 어렵습니다. 특히 판막으로 막을 폐쇄하기가 곤란한 경우, 막이 조기에 노출된 경우에는 점막의 치유를 예측하기가 어렵습니다. 상악 전치부처럼 심미성이 요구되는 부위에서는 보철 처치를 할 때 문제가 됩니다.

여섯째로 발치즉시 식립시 골이 치유되는 패턴은 잔존 치조골의 두께에 영향을 받습니다. 만약 협측이 thin한 부위에 매식체를 식립하면 골이 흡수되어 추후에 협측 thread가 노출될 수 있습니다. 그래서 Gher(1994)?는 상악 발치와에서 치조골벽이 두꺼운 구개측 식립을 주장하였습니다.

마지막으로 상악 전치부에서는 emergency profile도 중요하여 fixture 전방 협측에 3mm 정도의 bone이 있어야 심미적으로 만족할 만하다 하였습니다.

*발치후 즉시매입 임플란트에서 매식체를 매입하는 조건은?
① Within bone envelope
 가능한 한 매식체 전체가 발치와의 골벽으로 둘러싸이듯 식립합니다.
② 저위 식립
 발치와연이 흡수되어 thread가 노출되는 것을 방지하려면 fixture head가 치조골정에서 근단측(약 2mm)으로 위치하도록 매입합니다.
③ 초기고정
 초기고정을 확보하기 위해서는 발치와 base보다 (3~5mm 이상) 깊게 임플란트를 식립합니다.
④ 다소 구개 측으로 식립.
 골벽이 얇은 부위로부터 매식체를 가능한 한 떨어뜨리고 치조골벽이 두꺼운 부위에 식립하는데, 상악에서는 대부분 다소 구개측으로 식립하게 됩니다.
결국 ?Salama(1993) 등은 발치와의 순협측 골벽이 충분해야만 심미적으로 양호한 결과를 얻을 수가 있다고, 또 fixture 길이 1/3 이상의 bone이나 apical 5~6mm 이상의 치조골이 필수적이라 주장하였습니다(7-1).

이러한 조건에서 벗어난 경우에는, 발치 즉시 식립은 금기시되어 왔습니다.
즉 발치와 apex가 상악동이나 하치조관과 근접해 있어 초기고정이 어려운 경우, 발치와 폭이 4~5mm 이하이거나, fixture 길이가 10mm 이하인 경우, 급성염증이 있는 치주질환 부위, 발치와를 완전하게 소파할 수 없는 경우에는 더욱 금기시되었습니다.

그러나 그것은 과거 술식에 따른 통계입니다. straight fixture 시대, T-mesh, laser가 없던 시대, biostimulation이 없던 시대의 술식입니다.
최근에 필자는 80% 이상의 증례를 발치하면서 동시에 식립하며 거의 70 % 이상의 증례를  1~3주 만에 임시 보철물을 넣습니다.

이러한 즉시 가능한 즉시 식립, 식립 및 조기 로딩의 protocol 및 조건을 논하기 앞서 마주쳤던 함정을 알기 위하여, 필자의 임플란트 변천사를 기술하겠습니다.

3. 필자의 implant 시술 진보 술식

골이식만이 만능이라 생각하여 합성골과 차단막에 매달린 세월도 있었습니다.
꼭 saline과 BioOss를 혼합해야 성공하는 줄로 알던 세월도 있었습니다.
비싼 Goretex 막이나 흡수성 막을 사용하였을 때에 가장 어려웠던 점은 발치 후 3개월 이상 기다리며 시술하여야 하고 연조직 성숙이 일어나지 않으면 막이 노출된다는 것이었습니다.

7-2. magic drilling에서는 bone을 만들고 나중에 심는 straight type system이 아니므로 발치와 조건에 맞는 fixture를 선택해야 한다. external internal은 물론 tapered straight type가 모두 호환되는 system을 선택할 필요가 있다. 상황에 맞는 선택이 중요하다.

 

Simion(1994) 등은 노출 시의 관리 요령에 대하여 기술하면서 제대로 관리 못한 노출 관련 염증이 있으면 골 형성이 42%밖에 일어나지 않음을 보고하였고, Nociti(2001)은 흡수성 막 사용 시 88% 정도만 골이 형성됨을 보고 하였습니다.
그런데 저의 경우 Goretex 막을 활용한 가장 성공적인 임플란트 골 재생은 5-wall defect에서 일어났고 Becker(1996)의 주장처럼 tenting screw가 필요하였습니다.

이에 대한 von Arx(1996)??의 T-mesh 이론을 접한 저는 1998년부터 T-mesh를 임상에 적용하였으며 어려운 부위의 골형성에 적극 활용하였습니다. 10년간의 T-mesh 경험을 토대로 2007년 T-mesh와 임플란트의 실패극복이란 저서를 출간하였으며 이는 세 번째의 임플란트 관련 서적이었습니다.

한때 발치하면 바로 심을 수 없고 꼭 2~3개월 기다려야 한다고 생각한 적이 있습니다.
아무리 불편해도 임플란트의 성공을 위해서 상당 기간은 죽만 먹거나 맞지도 않는 denture를 사용할 수밖에 없다고 생각한 적이 있었습니다.
그러나 수많은 강의를 듣고, 시행착오를 거치면서, 지방의 여러 병원까지 찾아다니고 배우면서, 임플란트를 거듭 심게 되면서 저의 임플란트 술식은 진보하게 되었습니다.

복잡한 PRP를 사용하는 대신 절개선에서 정맥혈을 극소로 채취하여 이식재와 혼합하게 되었으며 Orthoblast 등의 동종골을 주로 사용하는 대신 MBCP 계열의 BCP를 사용하게 되었습니다.
regular 위주에서 wide로 임플란트를 심게되었으며, straight type 임플란트 실패를 맛보면서 tapered 임플란트를 주종으로 심게 되었습니다.(7-3, 4, 10) 

 

이 straight type fixture의 protocol은 발치 후  2~3개월 이상 충분히 기다리거나 또는 골이식 후 심는 것입니다. 그렇지 않으면 임플란트 형태상 drilling이 어렵고 치조골 깊이가 충분하지 않으면 초기 고정이 좋지 않았습니다.

발치와 식립을 위한 design을 많은 임플란트 company들에게 숱하게 건의하였지만 받아들여지지 않았습니다. 더욱 아쉬웠던 것은 임플란트 종류마다 그에 맞는 protocol이 있는데 이를 제시하지 않고 그냥 판매에만 너무 급급하였다고 느껴던 점입니다.

현재 저의 증례는 95 % 이상이 tapered 임플란트를 심는 것이고 고난도의 어려운 증례가 많기 때문에 혹시 발치 즉시 식립을 따라 해보고 싶으신 분은 tapered 임플란트를 사용하실 것을 권합니다. tapered fixture를 심고 T-mesh나 B-screw 등을 사용하면 상·하악 2-3mm bone에도 임프란트를 심을 수 있습니다. 단 초기 고정 문제를 해결할 능력이 있어야 합니다.

발치하고 기다리고 골이식하고 기다리고 심어서 성공률 95% 이상의 틀림없는 임플란트라고 자랑하는 많은 제조회사와 국내외 연자들에게 임플란트의 성공률 말고도 빠진 치아 개수와 환자의 저작 능력 회복도 고려할 때가 되었다고 제안합니다.

최근에 상악 6번 임플란트를 심는데 2년이 걸리는 환자들을 보았습니다. Nobel Biocare를 심는데 성공률이 98%라 하였습니다.

제가 주목한 것은 99%가 아니라  2년이 걸렸다는 것입니다. 
그렇게 오래 고생하는데 성공률 몇 프로 끌어올리기가 무슨 의미가 있습니까? 매일 환자들은 무엇을 씹을 수 있나? 언제 임플란트는 끝나나? 고생하고 있는데 말입니다. 

환자들의 일방적인 고생을 담보로 하는 기존의 술식들, 그래서 저는 발치와 즉시 식립을 원칙으로 합니다. 그리고 가급적 즉시 내지는 조기 로딩을 시도합니다.
1~3주 만에 임시 보철물을 넣습니다. 여기에는 필자의 laser bioistimulation 이론 외에도 결코 denture를 사용하지 않는 것을 목표로 하는 철학이 있습니다.

다음시간에는 발치와 소독과 매직 드릴링에 대해 알아보겠습니다.

 7-10. drill과 fixture의 miss match를 나타내는 소견으로 engine용 Hexa grip drill로 50 rpm 속도로 임플란트를 심습니다. 이 경우 D3 D4의 스티로폼 같은 골이므로 발치와에서는 가급으로 엔진이 걸릴 때까지 회전한 후 멈추어야 한다.

 

※참고 문헌
?Becker W, Becker BE: Guided tissue regeneration for implants placed into extraction sockets and for implant dehiscences: Surgical techniques and case reports. Int J Periodont Rest Dent10(5): p.377-391, 1990.
? Werbitt MJ & Goldberg PV : The immediate implant: Bone preservation and bone regeneration. Int J periodont Rest Dent 12(3): p.207-217, 1992.
? Salama H & Salama M : The role of orthodontic extrusive remodeling in the enhancement of soft and hard tissue profiles prior to implant placement : A systematic approaches to the management of extraction site defects.  Int  J Perio Resto Dent 13(4): p.313-333, 1993.
? Sato Naoshi 치주수술의 임상과 테크닉, p.310-313, 신흥 인터네이셔날, 1998.
? Wilson TG: Guided tissue regeneration around dental implants in immediate and recent extraction site: initial observations. Int J Periodont Rest Dent 12: p.185-193, 1992.
? Gher ME, Quintero G, Assad D, Monaco E, Richardson AC : Bone grafting and GBR for immediate dental implants in humane. J Periodontol 65(9): p.881-891,1994.
? Simion M, Baldoni M,  Rossi P Zaffe D : comparative study of effectiveness of  GTAM membrane with and without early exposure during healing period. Int J Perio  Res Dent 14(2), p.167-180, 1994.
?von Arx Nicolas Hardt, Beat Wallkamm The TIME Technique: A New Method for localized Alveolar Ridge Augmentation prior to Placement of dental implants Int J Oral and Maxillofac Implants 11(3), p.387-394, 1996.
 ?von Arx, Beat Kurt : Implant placement and simultaneous Peri-implant bone grafting using a micro titanium mesh for Graft stabilization Int J Period Res Dent 18(2), p.117-127, 1998.

7-0. 치조골이 회복되는 level을 결정하는 가장 중요한 요인은 wall의 형태이며 1, 2 wall defect가 아니라면 양쪽 bone margin을 연결하는 수준의 2/3까지 bone이 차오를 수 있다. 보다 확실한 bone level의 회복을 위해서는 block bone 시술을 할 수 있어야 한다.   
7-1. Salama(1993)가 주장하는 즉시 식립 가능한 발치와의 조건- 4벽성 이상이며, apical 4-6mm bone, 5mm 이내 깊이의 열개 등이라 하였다.  
7-2. magic drilling에서는 bone을 만들고 나중에 심는 straight type system이 아니므로 발치와 조건에 맞는 fixture를 선택해야 한다. external internal은 물론 tapered straight type가 모두 호환되는 system을 선택할 필요가 있다. 상황에 맞는 선택이 중요하다.
7-3. tapered type drill로 만들어진 식립와 소견으로 straight type를 심는다.
7-4. straight type drill로 만들어진 식립와 소견으로 tapered type를 심는다.
7-5. apical bone의 형태상 mini, regular, wide용 tapered drill 3가지만 있으면 된다.
7-6. 3.0mm용 straight drill
7-7. magic drilling하는 drill 순서 모식도. 모든 drilling 후에도 초기 고정이 없으면 B-screw를 시도하든지 아니면 골이식 후 지연 식립을 계획한다.
7-8. 7-3 형태의 tapered 식립와에 straight fixture가 식립된 소견
7-9. 7-4 형태의 straight 식립와에 tapered  fixture가 식립된 소견
7-10. drill과 fixture의 miss match를 나타내는 소견으로 engine용 Hexa grip drill로 50 rpm 속도로 임플란트를 심습니다. 이 경우 D3 D4의 스티로폼 같은 골이므로 발치와에서는 가급으로 엔진이 걸릴 때까지 회전한 후 멈추어야 한다.