김관식 원장

뉴욕서울치과병원 대표원장

kwansik2827@naver,com

지난 시간에는 B-screw의 이론적 배경은 건축과정의 support라는 것과,  B-screw의 용도를 간단히 살펴보았습니다(11-1).
이 B-screw가 매우 필요한 것은 국산 임플란트의 주종을 이루는 O사, M사, 기타 straight fixture에서 초기 고정을 확보하는 중요한 수단이기 때문입니다.(11-2~5).

B screw의 필요성 - 술자적 mechanical 요소

Implant 제조 회사들은 임플란트 design이 가장 중요하며 thread의 간격(pitch), apical design, self tapping 능력에 대하여 활발한 연구를 하였고 apex 부분의 self tapping이 initial stability의 핵심 요소라 하였습니다.
그리고 이와는 별도로 RBM, SLA, Anodizing 등 implant surface 처리 조건을 임플란트의 성공적 유착의 전제 조건으로 주장하기까지 하였습니다.
그러나 이러한 implant design 외에도 초기 고정력에는 mechanical한 요소가 많은데, 이에 대한 체계적 검토가 필요하였으나 과거에는 이를 전적으로 임플란트 제조회사에만 의존하였던 것은 사실입니다.
19년간 13종의 임플란트를 사용하였던 필자는 Bioplant, US-2, Exfeel 등의 국산 company에게 straight fixture를 식립할 때의 문제점을 지적하며 이러한 초기 고정 문제를 해결하려면 fixture와 drill 간의 공차를 증가시키든가, fixture body에 5도 정도 taper를 부여할 수밖에 없다고 O사 M사 등에 건의하였지만 받아들여지지 않았습니다.
대부분의 임플란트 증례에서는 발치 2~3개월 후 식립되거나, 선 골이식 후 internal 임플란트를 식립하는 protocol에 의하면 그러한 건의는 소수의 의견이었을 것이었습니다.
한편 초기 고정을 얻을 수 없는 경우 기존의 치료법은 골이식 후 추후에 식립하는 것이었습니다. 그럴 경우 치료 기간이 길어지며, 차단막 등을 사용하여야 하는 것이었습니다. 특히 골이식하고 나서 심으려 하였을 때 초기 고정을 얻을 수 없는 경우에는 다시 한 번 연기하고 재차 식립하는 방법 외에는 대안이 없었습니다. 그리고 Cowell, Rescue로 대표되는 6, 7, 8mm extra wide fixture를 식립할 때의 문제점은 식립 torque가 80N 이상 부하되면 bone heating이 일어나며, 협설근원심적으로 남는 bone이 적어져서 골 흡수의 원인이 되며, 적당한 방향 및 적당한 길이로 식립하기 어려웠다는 것입니다.
그러나 최근에는 발치와에 즉시 식립하거나 fixture 식립 및 동시 골이식하는 경우가 많아지므로 straight fixture보다는 tapered fixture가, apex 형태도 self-tap 가능한 형태가 호응을 얻고 있습니다.
초기 고정문제를 임플란트 제조회사에 일임하거나 모든 증례를 지연 식립할 수는 없으므로 초기 고정을 해결하는 B-screw의 사용은 매우 필요하다고 생각합니다.
게다가 최근에 어느 치과의사가 대다수 실패하여 M사를 고소하였다는 implant 증례들에서 B-screw법을 적용하였다면 과연 결과는 어땠을까 생각하였습니다.
이에 대한 해결책이 필요하기에 필자가 6년 정도의 임상적 평가 과정을 거친 B-screw법을 공개하기로 결심하였던 것입니다.

B-screw의 요건

많은 분들이 질문하시는 B-screw의 요건은
첫째, 기계적으로 충분한 강도를 지녀 fixture의 흔들림을 잡아 주어야 하며, 그렇지 않다면 몇 개의 screw를 사용하여야 합니다(11-6, 8).
둘째, 시술하기 쉬워야 하며(가급적 40~50N torque 엔진의 회전력으로 흔들림 없이 한 번에 심을 수 있는 구조가 좋습니다) 
셋째, 길이가 적당하여 해부학적 구조물을 침범하거나 뼈 속 깊이 묻히는 일이 없어야 하며(필자의 경험상 8~12mm 정도가 사용되며 교정용, 지지 screw를 포함한 모든 screw를 사용할 수 있습니다)
넷째, 골유착 및 골화 과정에 지장을 주지 않아야 하며(bio-reactive하기보다는 bio-inert 하거나  foreign body 반응이 없도록 high polish되어야 합니다).
다섯째, screw 상부에 지나친 골 침착 없이 잘 분리 가능하여야 하며(screw head 부분에 골 침착이 심하면 골 제거 시 head 홈이 망가질 수 있습니다. 또 나중에 제거하기 쉽도록 고정된 photo 사진이 있는 것이 좋습니다(11-4).
따라서 모든 종류의 교정용 screw, 고정용 screw(제일 Co) 등을 사용할 수 있습니다.
또 screw 대신에 임플란트 공극에 적당한 size의 bone chip 등을 사용해도 초기고정 증진이 가능합니다(11-9).
게다가 B-screw가 차지하는 공간은 극히 적은 부분이므로 B-screw를 제거한 공간에 별도의 골이식을 시행하지는 않습니다. 마치 교정용 screw를 간단히 제거만 하고 골이식을 하지 않는 것처럼 말입니다.  

B-screw 식립 증례의 특수성- internal fixture에의 제한성

B-screw를 사용하려면 neck이 넓은 internal보다는 external fixture를 사용하는 것이 간편합니다. internal fixture는 neck이 넓어서 screw를 삽입할 수 있는 공간이 없고, wedge type B-screw를 사용하기 어렵기 때문입니다(11-10).
또 식립와 부근에 커다란 defect가 있어서 대부분의 경우 차단막이나 T-mesh를 사용하는 경우가 많고, 차단막이나 T-mesh의 고정이 어려워서 cover screw를 이용한 고정이 필요하여 9차에서 언급한 것처럼 external fixture를 사용하는 것이 간편합니다.
따라서 B-screw를 internal fixture에 적용하려면 어려움이 많고, submerged fixture에도 제한적 요소가 있습니다.
다시 말해 cover screw를 잠그고 그 상방을 B- screw로 조일경우 head-less screw나 얕은 healing abutment를 사용해도 B-screw는 대부분 노출됩니다.
또 B-screw를 사용하는 대다수의 case는 발치 즉시 식립이나 조기 식립의 증례이며 fixture가 헛도는 증례이고 defect가 있어서 강한 torque가 neck 주변의 골에 전달되지 않습니다. 따라서 high torque로 인한 neck 주변의 치경부의 골흡수는 골이식에 의해 보완 가능한 것입니다(11-11, 12).

B-screw의 용도

지난 호에 B-screw의 용도를 wedge 용, support용, 방향 수정용, 공간 축소용 등이 있다고 소개하였는데 이를 보다 자세히 살펴보겠습니다.

wedge 용(11-11~13)
Straight fixture를 구부러진 악골에 식립하려면 drilling이 어렵습니다. 특히 taper가 전혀 없는 US-2, Exfeel 등으로 하악골에 wide fixture를 심기 위하여 wide drill로 드릴링할 때 문제가 발생합니다(11-12). 흔히 11mm drill하고 10mm를 심기도 하지만 하악골처럼 만곡이 있다면 drill할 때나 아니면 wide fixture를 식립할 때에 하악골 벽이 긁히며 식립와가 넓어지게 됩니다. 따라서 그림에서처럼 식립와에 gap이 발생할 수밖에 없습니다(11-13).
Fixture는 헛돌고 그냥 flap을 닫으면 fixture의 상당수는 빠지게 되는 상황, 그렇다고 모든 straight fixture 증례를 regular size만 심을 수는 없습니다. 그래서 M사의 Exfeel처럼 box형 fixture에는 B-screw가 꼭 필요합니다(11-11~13).
이렇게 해서 생긴 gap을 해결하려면 fixture 주변에 wedge 형태의 초기고정 보강이 필요합니다. 이때에는 fissure bur로 screw 들어갈 공간을 만들고 wedge처럼 B-screw를 그냥 밀어넣으면 되는데, 이러한 경우 B-screw를 사용하여 단 한 번도 원하는 초기고정을 얻지 못한 적이 없었습니다(11-9). 
발치와의 형태상 gap이 있는 즉시 식립 증례에서도 상황은 동일하며 wedge 형태의 초기고정 보강이 필요합니다. 
또 다른 증례는 #21 부위에 4x18mm fixture를 식립한 전치부 증례로 distobuccal 부위에 B- screw를 사용한 증례였습니다(11-14~20).
낭종 등 염증성 병소가 있으면 골질이 약해지고 초기고정을 얻기가 매우 힘듭니다.
필자의 경험에 의하면 식립되는 fixture의 길이가 길다고 해서 초기 고정력이 증가되는 것은 아니었습니다. 따라서 fixture가 헛도는 wedge 형태의 틈새에서는 B-screw법으로 초기 고정을 해결하여야 합니다.
             
support용(11-21~28)
Support의 원리처럼 defect가 있는 골벽에 나사가 들어갈 hole을 형성한 후 path pin을 꽂은 상태에서  벽에 B-screw를 걸칩니다(11-6). 그러면 fixture는 물론 골편까지 고정할 수 있습니다. 이 증례는 장기간 병소를 방치하였던 thin ridge의 #33 부위 증례입니다. ridge splitting 하다가 골편이 아예 쪼개졌지만 당황하지 말고 일단 3.75x18 FSN 임플란트를 심습니다(11-22). 분리된 두 조각 골편을 구강 외에서 screw로 연결하여 이 segment 들을 fixture에 끼웁니다(11-23, 24). 이렇게까지 어렵게 시술하는 이유는 임시 jacket을 접착하여 즉시 로딩하기 위해서입니다.
이때 T-mesh를 고정하기 힘들어서 설측 flap에 봉합합니다(11-25). 이때 T-mesh가 흡수성막보다 나은 이유는 다음과 같습니다.
▲ 튀어 나온 screw로 인한 연조직에 가해지는 irritation을 방지할 수 있다(11-24). 
▲ 골편에 가해지는 tongue force를 차단할 수 있다.
▲ 골 흡수를 방지하고 안정적으로 골화시킬 수 있다.
▲ 골편을 안정적으로 잡아주어서 임시 jacket을 접착하고 로딩할 수 있다(11-26, 27).
그리하여 돌출된 mount에 임시 내관에 치주 pack으로 채우고 외부에는 협설로 치주 pack 을 덮습니다. 3 주일 후에는 치주 pack을 제거하고 jacket 형태를 다듬습니다. 
 
즉 B-screw는 fixture가 접촉하는 상태로 초기 고정을 확보함은 물론 골편의 고정까지 가능하게 합니다(11-28, 29).
 
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