대한치과의사협회 마경화 보험이사에게 듣는다
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대한치과의사협회 마경화 보험이사에게 듣는다
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  • 승인 2010.01.13 17:23
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Ni-Ti 급여화, 이렇게 이루어졌다 !

 

2010년 건강보험보장성 확대계획안이 확정되었다. 작년 11월 1일 환자본인 전액부담의 급여로 고시된바 있는 Ni-Ti가 2개월여만에 2010년 1월 1일부터 환자본인 일부부담의 급여로 전환적용되었다. 올 해 건강보험 보장성 확대예산은 6,500억원에 달한다. 주요 보장성 확대 항목중 치과계에서 눈에 띄는 부분은 치료재료 급여전환으로 의료계와 치과계에는 치료재료 급여전환으로 970억원이 할당되었다. 이 중 이번에 급여화로 전환된 Ni-Ti와 Burr, Saw등 절삭기류가 치료재료 급여전환 품목이다. Burr, Saw등은 메디칼부분과 공동으로 적용되며, 치과계에만 적용되는 치료재료는 Ni-Ti가 해당된다.

 

 

어떻게 Ni-Ti가 치료재료 급여로 들어올수 있었나?

마경화 보험이사는 치협에서 보험정책업무를 수행한 치협최초의 상근직 이사로 의료보험정책 전문가다. 마이사는 지난 2007년 9월 건강보험정책심의위원회에서 의료행위에 포함된 재료중에서 별도보상이 안되면서 재료가격이 행위료보다 상대적으로 고가인 품목들은 별도 보상되어야 한다는 결정이 이루어졌다고 밝혔다.
23개의 치과목록중 의료용 burr나 saw등이 포함되었고, 약 2년여 기간의 사전작업을 거쳐 지난 2009년 1월부터 치과계에서 본격적으로 구강외과학회,보존학회,치주학회 및 구강내과학회등 관련 유관학회로 TF팀을 구성, 학회자료를 검토하고 Ni-Ti등을 제조,수입하는 관련업체들의 자료를 취합하여 진행해왔다. 그 와중에는 업체들의 자료 취합과 관련하여 일부 어려움도 있었지만 보존학회 보험이사 정일영 교수와 치재협회측의 협조로 어렵사리 복지부와 심평원과의 협의를 이루어 갈 수 있었다.

 

Ni-Ti, 왜 12,000원인가?

애초에 12,000원의 가격결정이 어떻게 이루어졌나? 하는 부분에 치과계 내외부에서 많은 분들이 궁금해하는 것 같다. 이는 심평원에서 치협이 제출한 가격자료와 진료시 사용빈도와 적용하는 평균값으로 산정했기 때문이다. 실제, 작년 1차 고시된 본인전액부담의 급여제도에서는 명시적이지는 않았지만 근당으로 12,000원인 경우, 환자에게 일일이 설명하고 동의를 얻기란 쉽지 않을것으로 생각했다. 특히, 3근인 치아의 경우, 환자가 부담하게 될 금액은 총 36,000원이 되므로 환자의 동의가 쉽지않을 것으로 우려되어 치과계내에서는 12,000원의 수가에 대해 이견이 많았다. 어쨌든 심평원이나 복지부에서는 치과계가 제출한 사이즈별 6개 한 팩 기준 평균가격자료와 치과에서의 Ni-Ti 평균사용횟수등을 감안하여 최종적으로 가격결정이 이루어졌다. 이제 100:100 급여에서 본인일부부담 급여에 포함된 이상 가격이 높다 여부를 다시 거론하는 것은 무의미하다고 본다.


Ni-Ti 급여적용, 치과에서 중요한 사항은?

다시 말해, Ni-Ti가 이번에 급여로 전환된 것과 관련하여 중요한 사항은 급여로 가되 치아당 12,000원으로 정해진 부분이다. 작년 11월 1일부터 12월 31일까지 적용되었던 본인전액부담의 급여고시는 근관당 적용이라는 해석이 정확하다. 사실 이 부분에 대한 논의가 많아 최종적인 결정은 지난 12월 15일 심평원과 복지부관계자등의 전문가 회의를 통해 치아당으로 갈수밖에 없는 이유에 대한 합의가 이루어졌다. 특히, 근관당으로 갈 경우에는 가격에 대한 협의와 실제 사용한 부분에 대한 명확한 심사가 어렵다. 따라서, 평균적인 관점에서 치아당으로 합의가 이루어졌다. 실제 심평원에서는 치료재료보상과 행위보상이 별도로 이루어지면서 치아당 무조건 12,000원은 상당히 치과계에 유리한 결정이라고 보고 있다. 이제 확정된 고시는 치아당으로 확정되었기 때문에 환자는 본인부담금 30%인 3,600원만 부담하고 나머지 70%인 8,400원은 공단에 청구하면 되므로 근관치료의 확대와 관련 기자재 시장에도 많은 변화가 예상된다.

 

마경화 이사, Ni-Ti 제조,수입 업체에 바란다 

지금도 여러 업체에서 혼란을 갖고 있는 것 같다. 명확하게 말하면, 정액수가 전 업체로Ni-Ti를 제조하거나 수입하는 업체는 과거와 달리 심평원에 업체별로 별도의 등재는 필요없다. 마 이사는 치과계가 어렵게 Ni-Ti 화일을 12,000원이라는 수가로 급여대상에 올려놓은 만큼 관련업체들에게 일회용이나 저가의 제품은 절대지양하고 양질의 제품을 잘 엄선해서 시장에 공급해 줄 것을 재삼 당부했다. 정부의 고시는 매년 시장조사를 통해 재조정될 가능성이 있으므로 저가의 제품들로 시장가격이 교란된다면 어렵게 고시된 가격의 타당성에도 문제가 야기될 소지가 있다는 지적이다. 따라서 마이사는 치과재료업계도 치과계 발전을 위해 양질의 제품선정과 적정한 가격정책, 그리고 너무 많은 제품군보다는 우수한 품질위주의 제품선정에 관심과 협조를 구했다. 이는 치과의사들에게는 오늘 당장 이해관계가 미치는 일은 아니지만 장기적인 안목에서 치과계 시장의 파이를 키우고 성장시켜 나가는데 있어 상호이해와 협조를 반드시 구해야 할 사항이라고 생각한다.

 

치면열구전색술의 요양급여에 대한 Q&A

현재는 만 6세 이상 14세 이하 소아의 제1대구치에 대한 요양급여를 인정하고 있다. 이 경우, 만 5세의 소아에 대한 적용부분은 복지부 및 심평원과 협의중이다.이는 재정문제로 첫 해 1,300억원의 재정을 확보해서 보장성을 강화한 것인데 올 해 만 5세범위까지 확대할 경우, 당장 재정적인 부담이 될 수 있다. 또한 급여기준도 제 1대구치에 한 한 것도 일단은 시행 첫 해로서 시행해보고 제2대구치등의 급여확대는 차차 협의해 나갈 예정으로 있다. 이 모든 기준이 상대가치점수를 높이기 위한 것이다. 우선 현재까지의 기준은 제1대구치에 국한하며 다만 14세까지 동일치아에 대한 재도포는 청구를 못하게 초기에 논의되었지만 2년이내만 재도포를 산정하지 못하도록 했다. 치과의료의 특성과 치면열구의 특성을 이해시키기가 어려웠다. 향후 재정적으로 여유가 있으면 추후에 급여기준을 확대시킬수 있다고 본다. 진찰료 부분도 문제되었던 사항으로 복지부는 진찰료도 포함된 정액수가 개념으로 수가를 제안하였으나 이를 분리하여 진찰료를 별도청구할 수 있도록 했다. 치면열구전색술을 받고 2년이내 재도포시에는 상대가치는 점수는 진료행위료(도포비용) 산정은 불가하지만 진찰료는 청구가 가능하다.실런트 도포후 6개월만에 탈락되어 다른 치과에서 재도포하는 경우에도 청구가 가능하다. 그러나 같은 병원내에서 2년 이내에 같은 의사나 동일 병원내 다른 의사로부터 진료를 받는다고 하면 요양기관 기호가 같으므로 진찰료만 청구가 가능하다. 업체들의 입장에서도 이제는 실런트에 대한 식약청의 제조나 수입허가만으로도 급여적용이 가능하며, 별도보상이 아니므로 품목허가된 제품이라면 업체가 심평원에 별도의 등재신청없이도 청구가 가능하다.앞으로 Ni-Ti와 마찬가지로 우수한 품질의 제품이 정당하게 가격을 받을 수 있는 제도적 기반이 마련되었으므로 지나치게 저가의 제품보다는 우수한 품질의 제품이 공급되기를 희망한다.

향후 노인틀니등 건강보험 보장성 확대계획에 대한 치협의 방향은?

치협은 기본적으로 노인틀니 사업은 철저한 준비가 뒤따라야 한다고 본다. 따라서 2011년까지 제도 도입방안에 대한 연구와 관리방안등을 마련하고자 노력하고 있다. 이 부분은 협회 의지의 차원은 이미 벗어난 국가적인 정책사업이 되었다. 따라서 협회에서는 가급적 졸속시행이 되지 않도록 아울러 협회의 입장이 충분히 반영될 수 있는 방향으로 연구하고 준비해나가고 있다.

마지막으로 2010년 1월 회원들이 우선적으로 해야 할

이번에 새로 적용된 별도보상 치료재료의 행위료 연계조정은 대부분의 보험청구 프로그램에서 자동으로 업그레이드가 된다. 그러나 신경치료와 연계고시된 부분에서 신경치료, 즉 근관세척, 근관확대, 발수,근관충전등의 묶음처방을 열어서 직접 연계된 재료목록을 삭제처리해야한다. 일부 프로그램의 경우, 자동으로 업그레이드가 되기도 하지만 프로그램 코드에서 빠지는 것도 있지만 안빠지는 것이 있으므로 잘 살펴야한다. 청구는 일단 한달 이후부터이나 본인부담금 계산이나 영수증발급을 위해서는 가급적 1월안으로는 프로그램 조정이 필요하다. 특히, 치수복조의 경우, 임시충전재만 삭제하여야 하고, 구강내 창상보호재인 COEPAK은 별도보상이 되므로 사용하는 경우에 한하여 청구될수 있도록 일률적으로 묶음처방에 들어가 있지 않도록 반드시 확인해야 한다.

 

마지막으로 보험은 용어자체도 괴상(?)할 정도로 난해하여 마 이사 자신도 수첩에 용어를 일일이 기재하면서 외웠다고 할 정도라며, 이번 기회에 일선 치과의사 회원들도 변경되는 보험제도를 통해 치과의료정책을 잘 이해하고 충분히 활용할 수 있도록 많은 관심을 가져줄 것을 요청했다.


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