Composite Resin (4)

복합레진을 이용하여 전치부의 심미회복을 이루려 할 때 그 재료의 진가를 발휘할 수 있는 경우는 아마도 3급, 4급 와동일 것이다. 몇 회 레진으로 치아를 수복하는 것에 대해 논해오면서 3급 4급 와동 수복만큼 레진으로 치료하는 것 이외의 방법에 대해 고민할 여지는 없을 것이라 생각된다.
따라서 이번 호에서는 3급 4급 와동을 레진으로 수복하는 것에 대해 집중적으로 논해보고자 한다.

3급 4급 와동 레진 수복
치아 사이에 충치가 있을 때 구치부에서는 치료 시 접근성이나 수복재의 내구성을 고려하여 2급 와동수복으로 진행하는 경우가 많을 것이다.
하지만 전치부의 경우 기능보다는 심미성이 중요시 되는 곳이므로 편의상 와동을 확장할 수 없고 최소한의 침습으로 치료를 해야 할 것이다.
또한 호발부위가 상악 중절치 사이, 중. 측절치 사이이기 때문에 심미에 대한 요구성은 절실하다.
이때 제일 중요한 것이 보존적인 우식 제거인데 가능한 치질삭제를 최소한으로 하면서 우식은 남아있지 않게 완전 우식 치질제거를 해야 한다.
이때 주의하지 않으면 인접치아까지 손상되거나 존재하던 우식보다 훨씬 큰 와동이 형성될 수도 있는 것이다.
따라서 조심스럽게 우식을 제거하기 위한cavity prep 용 기구들이 소개되고 있으나 비용이 비싸 구입에 어려움이 있을 것이다. 필자의 경우 matrix를 장착하고 우식을 제거하거나 사진1과 같이 인접면 보다 최소한 1mm 안쪽에서 시작하여 와동을 형성하기 시작한다.
그리고 우식 제거시 접근 방향이 문제인데 우식이 설측에 있거나 협설에서 비슷한 거리에 있다면 쉬운 일은 아니지만 설측으로 접근하여 협측 치질을 보존하는 것이 보다 더 심미적으로 치료를 마무리 할 수 있다. 설측으로 접근 시 설측 변연에는 0.5mm 이상의 bevel을 부여해주는 것이 좋겠다.
그러나 우식이 협측으로 더 진행된 경우라면 협측에서 접근하는 것이 치질보존측면에서 좋을 것이다. 이때는 레진과 치질과의 심미적인 조화를 위해서 협면에 넓은 bevel을 부여해 주는 것이 좋겠다.
초기접근은 작은 diamond or carbide round bur를 이용하여 조심스럽게 시행하고 이때의 외형은 우식의 정도에 따라 결정되겠지만 가능하다면 contact를 완전히 해치지는 않는 것이 좋다. 그리고 어느 정도 제거한 후 low speed round bur나 excavator로써 조심스럽게 제거한다.
 
와동이 형성되었으면 Mylar strip 과 wedge를 위치시키는데 이는 인접면의 형태와 contact 형성을 수월하게 해주고 와동주위의 excess resin양을 줄여줄 수 있다.
이때 <그림1>과 같이 strip을 위치시키면 적절한 contact를 얻을 수 있으나 <그림 2>와 같이 위치시키면 접촉점이 개방될 수 있으므로 주의하여야 한다.
특별히 contact를 부여해주어야 하는 경우가 아니라면 resin 적합 후 matrix를 밀착 시켜 중합시키면 쉽게 수복할 수 있다.
<사진 2-1>은 설면에 더 진행된 우식으로 설면으로 접근하여 순면 법랑질을 보존했다. 수복 후 <사진 2-2> 레진 수복의 경계부가 순면에 보이지 않아 훨씬 심미적인 것을 볼 수 있다.
그러나 <사진 3-1>의 경우 협면의 손상으로 우식을 제거하였는데 <사진 3-2>에서처럼 우식이 설측까지 진행돼 크게 개통된 와동이 되었다. <사진 3-3>은 수복후의 모습으로 수복재의 내구성과 심미성을 고려해 수복부위를 조금 더 연장해 주었다.
3급 와동의 경우 대부분 그다지 크지 않기 때문에 연마성과 심미성을 고려해 microfill resin을 사용하는데 주기적인 검진을 위해서 radiopaque 한 레진을 선택하는 것이 좋겠다.
수복이 완성되면 수복된 부위와 그 주변(1mm근처) 은 교합되지 않아야 한다. 레진에 flexure stress가 가해지면 법랑질이 균열되거나 수복재의 탈락, 2차 우식이 생길 수 있기 때문이다.
최종 polishing & finishing 도 중요하므로 proximal strip 을 이용하여 coarse -> fine 순으로 꼼꼼히 마무리해야 수복물의 수명이 연장될 수 있을 것이다.

4급 와동을 레진으로 수복하기 전에 일단 손상부위가 법랑질에 둘러싸여 있을 때는 레진으로 수복하지만 edge나 contact 부위에 남아있는 enamel 이 없이 크기가 큰 경우 도제수복으로 대체되야 할 것이다.
4급 와동 수복 시 가장 중요시 되는 것이 심미와 내구성인데 부분적 손실인 만큼 수복부만 두드러져 보일 수 있고 stress를 많이 받으면 탈락 파절되기 쉽기 때문에 자칫하면 수복물의 수명이 짧을 수 있다.
따라서 일단 교합검사를 하여 수복될 부위의 교합상태를 파악하고 심미성과 유지력을 증진시켜 주기 위해 수복 전 치아형성을 해주어야 한다. 이는 넓은 법랑질 표면에서 접착력을 얻기 위한 것으로 중요하다.

이를 위한 방법으로 bevel을 주는 것과 chamfer를 부여해 주는 것이 있다. bevel의 경우 2~3mm의 폭으로 전체적으로 넓게 bevel을 부여해주는 것으로 이는 유지뿐 아니라 수복물에서 치아로의 자연스러운 색조 blending을 가능하게 해준다.
Bevel을 부여해줄 경우 내구성은 조금 떨어질 수 있으나 매우 심미적이다. 그림3의 좌측그림은 와동에 따라 부여된 bevel의 모습인데 사선보다는 직선의 bevel이 순면 groove와 조화되어 보다 심미적이다. 전치는 순면 groove를 갖고 있기 때문에 수복재가 이와 조화를 이루게 하면 감쪽같아 보일 수 있다.
Chamfer의 경우 깊이는 법랑질의 1/2, 폭은 대략 파절된 길이를 감안하여 그 길이의 1/2 정도로 chamfer를 부여한다. 이때 법랑질에 제한되어 삭제되야 한다.
이는 가장 내구성이 있는 변연을 제공해 줄 수 있으나 심미성이 다소 결여되므로 수복재의 큰 내구성을 요할 경우에 한하여 시행하는 것이 좋겠다.
<그림 3>의 우측그림처럼 수평, 수직선으로 부여해주는 경우 oblique line 보다 해부학적으로 순면 groove와 조화를 이뤄 더 잘 가려지므로 계단식으로 형성하면 심미적 일수 있다.
따라서 필자의 경우 <그림4>에서처럼 순면에는 넓은 bevel을, 설면에는 내구성을 위하여 chamfer를 형성해준다.

수복시 심미성과 중합수축을 고려하여 여러 층으로 수복하는데 각층은 2mm두께를 넘지 않도록 하며 손상 정도에 따라 opaque를 사용할 수도 있다. 우선 상아질에 해당하는 내부에는 주로 filler 가 많이 함유된 레진을 사용하고 법랑질에 위치될 레진은 미세입자형(1㎛ 이하의 filler를 가진 레진-최근에는 nanofiller도 소개되고 있다.)을 사용하여 마무리를 하도록 한다.
필자의 경우 전치부 수복시 ultradent사의 vitalscence를 주로 사용한다.
4급 와동의 경우 상아질 결손까지 포함되면 dentin, enamel, incisal shade 그리고 opaque Shade까지 사용되는 경우가 있다. 이러한 layering technique으로써 심미성이 회복될 수 있는 것이다.
4급 와동 수복의 경우 색상뿐 아니라 형태도 중요하다. 미소 지을 때의 심미와 발음에 영향을 미치는 것이 중절치의 길이와 측절치 -> 견치의 상대적인 길이이다. 따라서 조화된 형태부여가 색조 못지않은 심미성을 담당하고 있는 것이다. 그리고 절단부의 모양. 형태에 따라 그 사람의 개성과 나이를 부여해줄 수 있기 때문에 충분히 고려되야 할 것이다.
수복직후 치아의 탈수 현상으로 색조차이가 보일 수 있으나 이는 하루 지나 수화되면 원래 shade를 찾게 되므로 환자에게 설명해 주어야 한다.
시술 후 교합조정이 매우 중요하다. 최대교합, 전방 · 측방운동시에도 닿지 않아야 하며 수복된 치아뿐 아니라 그 주위 4전치에도 high contact 이 되지 않도록 조절해주는 것이 바람직하다. 하악의 운동시 접촉이 있으면 수복재가 쉽게 탈락될 수 있기 때문이다.

<사진 4-1>의 경우 환자가 친구와 놀다 깨져 내원했다. Bevel 을 부여해준 모습으로 <사진 4-2>에서 보듯이 자연스러운 색조 조화를 이룰 수 있었다. 이 환자의 경우 원래 치아 색이 투명해 보이지 않았기 때문에 shade matching에는 큰 어려움이 없었다.
<사진 5-1>은 양 전치부 치아가 파절된 경우로 <사진 5-2>처럼 bevel을 넓게 부여하였고 수복했다. <사진 5-3>
<사진 6-1>은 인접부위가 깨져나간 경우로 접촉점을 부여해 주기 위해 <사진 6-2>처럼 Mylar strip을 적용하고 opaque resin 을 설면에 적용했다. 완성된 모습 <사진6-3>으로 전반적으로 교모된 듯 한 치아 특성을 표현해 주었다.

다음 호에서는 레진 인레이 온레이를 소개하고자 한다.