6. 치조제보존술식
우선 발치와에 골이식을 하는 것은 치조제를 보존하는 데 탁월하고, pontic의 형태를 개선해주며, 임플란트 식립에 있어서 적절한 위치에 놓일 수 있도록 하여 적절한 보철물이 완성될 수 있게 한다. 이런 장점들을 생각했을 때 주의를 기울여야 할 점을 살펴본다.
Misch 등은 발치와에 골이식을 하는데 필요한 요건으로 다음과 같이 설명했다.
| · 최소한의 외상으로 조심스러운 발치 (atraumatic tooth removal) · 완전한 육아조직 제거 (asepsis and complete removal of granulomatous tissue) · 발치 의 남아 남는 잔존벽과 골결손의 크기 파악 및 평가 (an evaluation of the remaining walls of bone following the extraction and evaluation of the size of the defect) · 혈류 공급의 확인 (ensuring adequate blood supply to the graft site) · 이식재의 유지와 연조직의 봉쇄 (graft containment and soft-tissue closure) · 이식재의 적절한 선택 (choice of the appropriate graft material) · 적절한 치유기간 (ensuring adequate time for healing) |
우선 최소한의 외상으로 조심스럽게 발치를 시행해야 하는데, 이를 위해서 periotome을 이용하거나 odontomy, section하는 방법이 사용된다. 최소한의 forcep의 회전만을 허용해야 하는데, 남아 있는 잔존골이 많을수록 이식재를 유지할 수 있는 적절한 공간이 만들어지기 때문이다.
발치 후에는 어떠한 육아조직도 남아 있어서는 안 되며, 이는 Molt 큐렛이나 이와 유사한 기구로 제거될 수 있을 것이다. 감염도 철저히 조절해야 하는데 항생제의 적절한 사용이 필요하다.
발치 후에 남아 있는 치조제의 평가가 필요하다. 협측의 큰 골결손이 있다면 섬유성조직의 ingrowth를 막기 위해 차단막의 사용이 필수적이겠지만 큰 결손 없이 4-wall 같은 발치와는 부가적인 술식 없이도 좋은 결과를 기대할 수 있을 것이다.
치조제보존술뿐만 아니라 골이식은 혈류공급(blood supply)이 무엇보다도 중요하다. 이는 osteoprogenitor cell과 관련된 growth factor 등을 공급하기 위함이다. 적절한 혈류공급이 없이는 골이식을 성공시킬 수 없다. 따라서 치조제보존술에 있어서 발치 후에 치조제 벽으로부터의 출혈을 확인하고 만일 없다면 round bur를 이용하여 decortification을 시행해야할 필요도 있을 수 있다.
발치 후 잔존한 치조벽을 probe 등으로 평가한 후 치조제가 건전하다면 골이식 후 빨리 흡수되는 collagen membrane으로 graft material을 유지하는 것이 좋다. 하지만 발치와의 남아 있는 벽이 3-wall 이하라면 임상가들은 차단막의 특성을 좀 더 숙지하고 섬유성조직의 ingrowth를 최대한 방지하려는 노력을 기울려야 할 것이다.
Nemcovsky는 차단막 없이 연조직만으로 일차봉쇄를 이뤘다고 하더라도 이식한 골의 particle이 61%까지 흡수된다는 증례보고를 한 바 있다. 차단막의 사용으로 연조직의 발치와내로의 ingrowth가 방지되는 동시에 particle의 migration이 방지되며 초기의 external ridge의 흡수 또한 방지되는 것이었다.
1) Bartee의 membrane-assisted extraction reconstruction
이는 e-PTFE membrane을 이용한 open-membrane technique으로 Bartee는 차단막 사용의 목적으로 4가지 이유를 들었다.
| · low porosity(<0.2㎛)로 인해 박테리아에 저항하며, 노출에도 골이식재의 소실을 막을 수 있다. · 노출을 예상한 술식으로 큰 판막 형성이 필요 없다. · 연조직 형태를 그대로 유지하므로 vestibule이 낮아지는 등의 심미성을 저해하지 않는다. · 주변의 결체조직 함입을 허용하지 않는다. |
Bartee는 그의 논문에서, implant site development, ridge preservation뿐만 아니라, immediate implantation에도 적용하여 8년 동안 시행한 결과 이식재의 유지와 쉬운 적용, 간단한 제거, 점막형태의 유지 등 훌륭한 결과를 얻었다는 결론을 내렸다.
이러한 Bartee의 e-PTFE 차단막을 이용한 술식을 그림으로 살펴본다
2) Sclar의 Bio-Col technique
최근 Sclar는 여러 편의 논문과 저서에서 전치부와 구치부에서 발치 시 치조제를 보존하거나 발치와 동시에 임플란트를 식립 시 연조직을 처치하는 방법에 있어서 최대한의 심미성을 위해 이른바 ‘Bio-Col technique’을 소개했다. 이는 기능과 심미성을 최대로 하기 위해 특히 치간 유두부위에서 경·연조직 모두를 보존하는 것이며, 빈 공간의 Scaffold를 유지하는 것, Scaffold가 구강 내 잔사의 나쁜 영향을 받지 않도록 차단, osteoblast의 공급과 세포의 osteoconduction의 scaffold가 차지하는 공간 침투 능력을 최대화되도록 하는 것, Scaffold는 골유착이 되도록 서서히 흡수, 광화된 생활골로 대체되어 임플란트 주위를 지지해주어야 하며, 심미적 부위에서 특히 Advanced Flap은 피해야한다는 것들을 주요 골격으로 하는 것이다.
Sclar는 결손부의 형태에 따라 크게 두 가지로 분류하고 이에 따른 protocol을 제시했다.
그림 5. 골결손의 분류
각각에 대한 결손형태에 따른 지연식립을 위한 protocol은 그림 6, 그림 7에 도식화하였다.
그는 심미적이고 예지 성있는 임플란트 보철물을 위해서 Bio-Col technique을 소개하면서 어느 하나의 개념으로는 이룰 수가 없다는 것을 강조했다.
다른 연구들이나 증례보고들이나 임상적으로도, 흡수성 차단막만을 가지고 sealing을 시도했을 때는 비흡수성차단막과는 달리 쉽게 이식재가 흡수되거나 기대한 만큼의 골질을 이루지 못하는 경우를 종종 경험하게 된다.
그래서 그는 대부분의 실패의 원인이 보철적인 부분에 대한 개념이 수반되지 않았기 때문이라고 설명하고 있다.
각각의 외과적, 보철과적 개념을 요약해보았다. 그리고 tissue adhesive 위에 올라가는 임시보철물의 개념도 요약했다.
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Sclar ‘Bio-col technique’의 외과적 원칙 Sclar ‘Bio-col technique’의 보철적 원칙 적절한 유지기간 동안, 임시보철물의 형태와 필요성 |
이 술식은 지연형 식립에 적용되는 술식일 뿐만 아니라 즉시식립에도 적용될 수 있음을 강조했다. 그의 보고에 따르면 즉시형, 지연형 임플란트 식립 모두에서 양호한 결과를 보였는데, 1992년 3월~2001년 1월까지 187명의 환자에서 423개의 발치와에서 치조골의 해부학적 형태를 보존하고 지연 임플란트 식립 후 12개월~93개월의 후향적 연구에서 95.5%의 골유착 성공률을 보였다고 보고했다. 그리고 심미적인 부위에서 유리한 골결손일 경우, 부가적인 골이식 과정은 21중 15개의 경우에서 필요치 않았다고 하여, 심미적인 부위의 치조제보존술은 장기적인 결과를 위해 필요함을 강조했다.
