상악 전치부 black triangle 방지법
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상악 전치부 black triangle 방지법
  • 덴포라인
  • 승인 2010.12.09 13:06
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상악 전치부 임플란트는 구치부와 달리 매우 섬세하며 심미성이 가장 우선입니다.
더욱이 환자들은 거금을 들여 임플란트를 한다고 생각하기 때문에 기대치가 높습니다. 

 

상악 전치부 black triangle을 만드는 요인

1. 발치 후 기다리는 동안 경조직 흡수
2. 발치 후 기다리는 동안 연조직 흡수
3. 고령화로 인해 치간 유두의 소실
4. 치주염, 치근단 병소로 인한 육아 조직 형성 및 연조직 파괴
5. 상악 전치부 협측부위의 thin labial plate의 불안정성

 

 
1. 발치 후 기다리는 동안 경조직 흡수
LeKobic(1998), Carmago(2000) 등의 보고에 의하면 상악 전치를 발치한 후 6개월 만에 수직적으로 1~1.5mm 수직적 골 흡수가 발생하며 발치 초기 3개월에 협설폭이 2~3mm 만큼 크게 감소하여 1년 동안 퇴축할 분량의 2/3가 흡수된다 합니다(19-0).

19-0( 2배 확대). 상악 전치부의 발치한 후 골 흡수는 심각하며 지연 식립의 경우 골 조직의 흡수는 물론 연조직의 흡수가 초래된다.
▶ 해결책
발치 즉시 식립하며 가능하다면 상악 전치부는 식립 즉시 로딩도 고려해야 합니다. 지연 식립한다면 블록본 이식 및 충분한 골이식이 필요합니다. 특히 상악 측절치의 경우 치열궁의 폭은 좁고 임플란트 협측골의 양은 적어서 임플란트의 위치는 매우 중요하며 협측 veneer block bone 이식이 바람직합니다(19-1). 발치와 주변에서 떼어낸 조그만 블록본으로 임플란트 외곽의 윤곽을 부여하거나 고정을 고려합니다(19-2, 3).

 

 

19-1. 상악 측절치 치열궁의 폭은 매우 좁아 협측 veneer block bone 이식이 바람직하다.
19-2. black triangle이 있으면 발치와 주변에서 떼어낸 조그만 블록본으로 임플란트 외곽의 윤곽을 부여한다.

 

19-3( 두배 확대). 블록본은 잘 유착되어 black triangle 해소에 가장 좋은 해결책이다.
19-4. Contact point와 골연의 거리가 5mm 이내면 치간 유두는 해소하기 쉽지만, 6mm의 경우 50%, 7mm 이상이면 25 % 이하로 치간 유두가 재생된다.

 

19-5. 임플란트 적령군인 50대의 전치부에는 치간 유두의 소실이 존재한다. 이를 사진이라도 찍어 놓지 않으면 이 black triangle에 대한 책임을 질 우려가 있다.
19-6.상악 전치부에 임플란트할 때 교정치료가 필요하며 교정치료하여 연조직을 잘 squeezing하여 치간 유두를 형성해야 한다.
19-7. 상악 전치 labial plate는 상당히 취약하여 2~3mm 협측골이 존재하거나 흡수가 느린 골 이식재를 사용하지 않는다면 골 흡수가 초래되고 임플란트는 1~2년 이내 검게 비치거나 노출된다.
19-8. 상악 전치를 약간 설측 식립하여야 screw hole이 비심미적인 곳에 위치한다.
19-9. 상악 전치 협측부에 흡수가 느린 골 이식재 사용해야 한다.
19-10( 두배 확대). Frenum을 절개하고 잘 봉합 처리하면 연조직의 안정성이 높아지고 그만큼 이식재의 골화가 잘 이루어진다.
19-11. Frenum은 4~5일이면 아물기 때문에 부작용이나 합병증은 없다.
19-12. 상악 협측골과 설측골의 위치는 부조화를 이루어 적절한 깊이의 식립은 중요하다. 대개 설측골을 약간 삭제하여 협측에 보충할 때가 유리하다.
19-13. VIP flap은 충분한 양의 확보가 관건이며 흡연, 섬세하지 못한 절개 및 박리, 얇은 VIP flap, 혈액 공급 부족은 flap의 괴사로 이어진다.
19-14. CT graft는 전치부 연조직 부족을 해결할 중요한 방법이다.
19-15. 충분히 골이식을 하고 CT graft를 덮는 것이 중요하다.
19-16. Ovate pontic까지 사용한다면 심미적인 치은이 형성된다.
19-17. 상악 전치는 항상 협측 연조직이 부족하여 구개면의 연조직을 활용하여 잘 절개한다. 이를 K-lingual incision이라 하며 전치부 black triangle을 방지할 수 있다.
19-18.이를 수술 중에 잘 봉합 보존하였다가 나중 골이식한 후 이를 협측 판막에 봉합하면서 활용한다.
2. 발치 후 기다리는 동안 연조직 흡수
 경조직이 흡수되는 만큼 연조직 또한 퇴축하며, 장기간 임시 의치를 착탈함으로 인해 연조직은 점점 퇴축됩니다.
▶ 해결책:
( Palacci 봉합처럼) 설측 연조직을 끌어서 봉합, CT graft, VIP flap, ovate pontic 사용, K-lingual incision(그림 19-17~20)

 

 

3. 고령화로 인해 치간 유두의 소실
고령환자일 수록 치간 유두가 소실되어 black triangle의 가능성이 높습니다. 치간 거리가 5mm 이상이면 contact point를 아무리 잘 형성해도 black triangle이 발생한다는 Salama (19-4)의 통계에 의하면 상악 전치부 임플란트할 때에 교정치료가 필요합니다. 교정치료하여 연조직을 잘 squeezing하여 치간 유두를 형성해야 합니다(19-5~6).
또 posterior occlusal support가 없으면 상악 전치부의 anterior stability가 없으며 flaring으로 인해 공간이 커집니다. 
▶ 해결책:
교정치료로 전치 치근 이동 및 구치부 교합 안정 확보

4. 치주염, 치근단 병소로 인한 육아 조직 형성 및 연조직 파괴
치주염이나 근단 병소로 인해 육아 조직이 형성되며 상당한 연조직이 파괴됩니다. 이 연 조직을 다 긁어 내버린다면 그 만큼 연조직의 부족은 각오해야 합니다.

▶ 해결책:
Er 레이저 소독 및  육아 조직 소독 및 봉합

5. 상악 전치부 협측부위의 thin labial plate의 불안정성
상악 전치부는 lip의 근육압이나 기능으로 인해  labial plate가 상당히 취약합니다. 충분한 두께의 협측골이 존재하거나 흡수가 느린 골 이식재를 사용하지 않는다면 골 흡수가 초래되고 임플란트는 1~2년 이내 검게 비치거나 노출되는 것입니다. 정확한 계획과 protocol이 중요합니다.
▶ 해결책:
임플란트 협측에 2~3mm bone이 존재(19-7), 임플란트의 약간 설측 식립(19-8), 협측 부위에 흡수가 느린 골 이식재 사용(19-9).
이상을 살펴보면 상악 전치부는 지연 식립의 가능성은 높으며, 골이식 및 CT graft를 안 하고 제대로 보철을 할 수 없을 정도입니다. 상악 전치는 늘 연조직 부족에 허덕이기 때문에 그만큼 연조직 처리는 중요합니다.
이를 위해 임상 tip을 점검하길 바라며 필자가 경험한 많은 증례를 통해 터득한 black triangle을 없애는 법과 K-lingual incision을 살펴보려고 합니다.

상악 전치 심미 임플란트의 기본 요건-black triangle 방지법

Tip. 항상 협측부는 연조직 부족하다는 가정하에 식립
수술하는 동안에도 연조직은 줄어들 수 있습니다. Vertical augmentation이 없고 간단한 임플란트를 심는 simple case에서도 충분히 박리하지 않고 flap을 닫으려면 잘 닫히지 않는 것을 볼 수 있습니다. 이는 20~30분 정도 수술 시간 동안 젖혀 놓은 연조직에서 조직액이 누출되거나 미세출혈로 인해  탄성을 잃고 수축하기 때문입니다.
그래서 필자는 봉합 바로 직전 flap 내면을 periosteal elevator로 다시 한 번 훑어서 젖힐 때가 많습니다. 그러면 tension free 상태의 봉합이 가능한 것입니다.
이는 특히 협측부 치은부에 적용되며 바람직한 치유를 위하여 tension free 봉합은 꼭 필요합니다(19-13).

Tip. Labial frenum 절개하여 장력 해소
Labial frenum의 장력으로 인해 flap의 움직임이 힘들며 이식재의 양이 많지 않더라도 터지는 일이 많습니다. 발치 즉시 식립하는 경우는 물론이고 특히 수직골 증대하는 경우 활용 가능한 연조직의 양은 많지 않습니다. 이 경우 frenum을 절개하고 잘 봉합 처리하면 연조직의 안정성이 높아지고 그만큼 이식재의 골화가 잘 이루어지는 것입니다. 이 frenum은 4 ~5일이면 아물기 때문에 부작용이나 합병증은 없습니다(19-10~11).
 
Tip. 가능하면 2~3mm 하방에 약간 설측 식립
임플란트를 충분히 깊게 심지 못하거나 전치 임플란트가 너무 협측에 위치하거나 협측부 열 개 등을 제대로 처리하지 못하면 implant thread가 검게 비치거나 심한 경우 thread가 노출됩니다.
이 경우 Salama의 견해대로 인접 CEJ보다 3mm 하방이나  bone level보다 1.5mm 이상 깊게 심어야 합니다(19-4, 7).

Tip. 협설측 bone level 비교하여 식립 깊이 결정
상악 전치의 협측골은 매우 얇고 흡수가 잘 됩니다. 이에 반해 설측골 레벨은 단단하고 흡수가 잘 안 되고 오히려 튀어 나옵니다. 이때에는 설측골을 삭제하고 이 골을 파괴된 협측골을 보충하는 데에 사용해야 합니다. 설측골을 너무 많이 삭제하면 설측 연조직이 과도하게 남을 수 있어 주의를 요합니다. 이때 협설적 위치가 매우 중요합니다(19-9, 12).

Tip. 두께가 얇은 경우 VIP flap은 퇴축할 수 있어, CT grft 고려함
연조직의 부족을 open membrane 법으로 해결하는 경우 임플란트가 실패하거나 더 약한 quality의 bone이 형성되는 것으로 나타납니다. 발치 즉시 flap을 닫는 것이 바람직하며 발치된 치아 면적만큼을 연조직으로 덮는 유용한 방법이 VIP flap입니다.
그러나 흡연, 섬세하지 못한 절개 및 박리, 얇은 VIP flap, 혈액 공급 부족은 flap의 괴사로 이어집니다. 이 경우 충분한 양의 확보가 관건이며(19-13), 따라서 CT graft가 나을 수도 있습니다(19-14~16).

Tip. K-lingual incision(설측 연조직 넘기기)
필자는 발치와의 골파괴가 심하면 mid crestal incision보다 lingally inclined incision을 즐겨 합니다. 그래야 상하악 구치부에서 판막 이동 범위도 많고 releasing incision을 하여도 남겨지는 판막의 양이 많기 때문입니다(19-17~20, 19-21~24).
특히 상악 전치는 설측으로 심어야 하는데 항상 협측 조직이 부족합니다. 발치 즉시 식립하는 경우 구개면에 별도로 절개하여 수술 중에 잘 봉합 보존하였다가 나중 골이식한 후 이를 협측 판막에 봉합하면서 활용합니다. 봉합하기 힘든 면도 있지만 대부분 증례에서 즉시 로딩하며 임시 jacket을 접착(19-23)하고 봉합이 힘든 경우 치주 pack을 붙이거나(19-26) 접착재로 접착하면 연조직은 쉽게 안정됩니다.  
이러한 구개면의 연조직을 활용하여 연조직이 모자라지 않으면 전치부 black triangle을 방지할 수 있습니다. 한편 설측부의 떼어낸 부분은 풍부한 구개면 연조직의 creeping으로 인해 잘 차오릅니다(19-27). 저는 이를 K-lingual incision이라 명명하며 상악 전치부 식립시 거의 대부분 활용하며 이는 심미적인 보철로 이어집니다(19-17~20, 19-27).

VIP flap의 경우는 임플란트를 완전히 덮지만 설측 연조직을 넘기는 K-incision의 장점은
1. 임시 resin jacket을 넣을 수 있어서 심미적이고
2. 임시 resin jacket의 크기만큼 연조직을 덜 당겨도 되며
3. 임시 jacket을 활용하면 치주 pack으로 연조직을 눌러 안정하기 쉬우며(19-22)
4. 나중에 설측 치은이 남아서 다듬는 일이 적습니다.

한편 K-incision과 하야시 박사의 설측 식립 증례를 비교하면 단순한 설측 식립이 아니라 설측 연조직을 당겨서 협측 연조직으로 만든다는 것입니다(19-27).

 

19-19. 전치부 골 흡수를 방지하기 위하여 흡수가 느린 이식재를 사용하여야 한다.
19-20( 두배 확대).이를 잘 봉합한 후 임시 jacket용 mount를 연결한다. 수술 다음날 이 위에 임시 jacket을 접착한다.

 

19-21. 발치 후 한 달이 경과한 증례로 치은 퇴축 직전 소견
19-22( 두배 확대). K-lingual incision으로 설측 치은을 협측으로 넘긴다.
19-23.임시 치관을 접착하면서 치은을 밀어내 치간 유두를 형성한다.
19-24. 임시 치관의 소견으로 설측 식립과 K-lingual incision은 심미 임플란트에 꼭 필요하다.
19-25. 치주 pack 하방에서 연조직이 2차 치유를 거친 소견
19-26. 박리한 치은을 봉합하기 힘들 때는 조직 접착제를 사용한다. 
19-27( 두배 확대). K-lingual incision의 모식도로 절개한 협측 치은은 보강이 되며 설측 치은은 잘 차오fms다.

 

 


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