치근단 청소에 관한 생체 내 연구 1
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치근단 청소에 관한 생체 내 연구 1
  • 덴포라인
  • 승인 2010.12.10 14:59
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(In vivo study of apical cleaning)

요약
본 연구는 생체 내 근관치료를 받은 후, 치아의 파절, 통증, 우식(caries), 비용 문제 등 여러 가지 이유로 뽑은 53개의 치아를 평가하여 임상환경에서 잔사(debris)를 제거하는 효율을 평가하는 데 목적이 있었다.
치아들은 근첨협착부(apical constriction)로부터 1.0mm 위치에서 가로 절단한 후 50배율로 촬영한 사진을 근거로 120개 근관(canal)에 대해서 잔류 잔사를 평가하였다. 평가대상 근관의 82%에 잔사가 잔류하였다. 근단측정(apical gauging)을 겸한 Crown-down 기법 또는 Step-back 기법으로, 혹은 두 기법을 병행하여 치료한 치근관들은 근첨협착부로부터 1.0mm 위치에서 총 측정횟수의 18%만 잔사가 발견되지 않았다. 이들 기법의 경우, 만곡의 접선이나 전형적인 난원형 근관(oval canal)의 치수가 좁은 곳에서 측정 파일(gauging file)이 구속되기 때문에, 정확한 근단 근관부 (apical canal) 크기가 너무 이르게 측정되었다. 하나의 원형으로 기구를 장치한 (Lightspeed) 근관들은 모두 근첨협착부로부터 1.0mm 위치에서 잔사가 없었다. 테이퍼형 기구(tapered instrument)로 처리한 근관들 가운데서 48%가 transportation 되었다. LightSpeed 기법(근관 진입방식)으로 Clearing (Shaping)한 근관들은 모두 근첨협착부로부터 1.0 mm 위치에서 잔사가 없었다.

근관치료법(root canal therapy)은 잔류 가능성이 있는 독소가 치근주위 세포(periradicular tissue)로 침투하지 못하도록 하기 위하여 근관을 밀폐하기 전에 근관으로부터 박테리아와 잔사를 청소하기 위해 고안된 방법이다.
그러나 대부분 근관들은 형상이 대단히 복잡하다. Harry와 Pitt Ford에 의하면, “모든 치근관 시스템은 하나 이상의 면이 구부러져 있다.” 80% 이상의 근관들이 난원형이다. 그 뿐만 아니라 다수의 근관들에는 핀(fin)과 홈(groove), 문합(anastomoses), 델타 등이 존재한다. 난원형 가운데서 20~40%는 폭이 예외적으로 넓어서 그 비율이 2:1 이상이다.
Spangberg는 2001년도에 “근관성형의 가장 중요한 부분은 바로 치근관의 근단 부분”임을 지적하였다.7 Shuping 등은 박테리아가 잔사 안에 숨기 때문에 박테리아를 제거하기 위해서는 잔사를 제거해야 한다는 연구결과를 발표하였다.
비교적 신제품 수지 전색제(resin sealer)를 사용하는 경우에도, 누출조사로 근관 누출 수량(數量), 누출까지 걸리는 시간, 또는 누출 발생량에 관해서 충전(obturation)의 효과를 평가하는 것이 일반적이다. 누출은 발생하기 마련이다. 그래서 누출 감소와 전색제 효과 증대를 목적으로 하는 연구가 수행되고 있다. 모든 잔사와 박테리아가 제거된 경우라면 누출은 크게 문제가 되지 않는다.

근관시스템은 모래시계와 유사한 근첨협착부(apical constriction)에서 끝난다(그림 1 참조). 일찍이 1955년에 Kuttler는 평균 근단공(average foramen)이 0.60mm이며 평균 근첨협착부(average apical constriction)가 0.30mm라는 연구결과를 보고하였다. 협착부 이후의 실제 근관 치수는 평균 0.35~1.00mm이었다.

 

근관이 청결한지 어떻게 아는가? 스텝백 기법(step-back technique)으로 파일(file)이 근관장(working length)에서 고착될 때까지 근관 속으로 파일을 순차적으로 삽입하여 근관이 청결해야 하는 적절한 크기를 결정한다. 차상위 크기의 파일들을 순차적으로 근관장까지 삽입해본 후, 사용된 최종 파일이 최종 근단 크기(apical size)가 된다. 파일 크기를 순차적으로 증대시키면서 1.0 mm 뒤쪽으로 순차적으로 청소하여 (즉, 스텝백 기법으로 알려진 절차를 이용하여) 파일이 더 이상 벽에 걸리지 않게 되었을 때 청소가 완료된다.

니켈-티타늄(NiTi) 기구가 나오면서, 크라운다운 기법(crown down technique)으로 회전식 테이퍼형 기구를 사용하여 스탭백 과정을 역순으로 하거나 가속화할 수 있게 되었다. 대략 크기 15까지의 수동파일을 사용하여 근관을 근관장까지 청소한 후, 즉 안내면을 확실히 만든 후, 테이퍼형 기구들을 순차적으로 삽입하되 기구가 근관장에 도달할 때까지 계속한다.
청소 치수(cleaning size)는 근단측정(apical gauging)으로 결정한다. 기법은 제조업체에 따라 약간씩 다르다. 예를 들면, ProSystem GT(오클라호마주 Tulsa, Dentsply Tulsa사, 800.662.1202)를 사용하는 경우, 20/0.06 파일이 근관장에 도달할 때까지 사이즈 20 팁 시리즈의 테이퍼형 기구들을 순환적으로 사용한다. 도달한 시점에 사이즈 20 수동파일(hand file)을 근관장까지 넣는다. 파일이 근관장에서 구속되는 경우 근관은 근단 사이즈 20으로 결정되며 그 사이즈가 바로 근단측정 결과이다. 수동파일이 느슨하거나 근관장 너머까지 들어가는 경우 더 큰 팁 사이즈(즉, ProSystem 팁 사이즈 30 또는 40)로 알맞은 측정 파일이 근관장에서 구속될 때까지 크라운다운 기법으로 근단 측정을 되풀이해야 한다. 근단 치수는 근관장에서 구속되는 근단측정 파일로 측정된다.

 

그림 4. 더욱 중심으로 몰린 거타퍼챠 주위 전체로 잔사가 남아 청소가 잘 안 된 근관. 이것은 아마도 근관 만곡의 접선에서 근단 쪽으로 너무 일찍 측정을 마쳤기 때문일 것이다.

또 하나의 NiTi cleaning 시스템은 LightSpeedLSX(캘리포니아주 Culver시 Discus Dental사, 800.422.9448)로서 끝부분으로 테이퍼가 없는 절삭 (non-tapered end cutting) 기구로 능동 진입(active engaging) 기법을 이용하여 치과의사가 근관의 청소가 완료되는 때를 결정할 수 있게 한다. LSX는 근관이 둥글고 청정해질 때까지 진입한다. 치과의사는 이미 설명한 대로, 회전식 테이퍼형 기구로 사이즈 15까지 확실한 기본 경로(glide path)를 만든다. 이어서 치과의사는 각 LSX 기구를 순차적으로 근관장까지 넣으면서, 기구가 근관장에서부터 얼마나 떨어진 곳에서 근관 내에서 저항을 받기 시작하는지 기억해둔다. 기구가 근관장으로부터 대략 4.0mm 이상 앞에서부터 계속적인 저항을 받으면서 일정한 압력으로 근관장까지 진입되는 경우 사용된 최종 기구의 사이즈가 근관폭(working width)이 된다.

이 연구는 임상환경에서 잔사가 얼마나 잘 제거되었는지 평가하기 위해 고안되었다.

재료와 방법
이 연구는 근관치료를 받은 후, 파절, 통증, 우식(caries), 비용 문제 등 여러 가지 이유로 뽑은 53개의 치아를 평가한 것이다. 고속 드릴(bur)을 사용하여 그 결과로 얻은 120개 근관을 근단공을 통해서 근첨협착부까지 연마하였다. 이 치근은 그 경계표시(근첨협착부)로부터 1.0mm 뒤에서 측정하였으며 고속 드릴로 그 표시에 약간 못 미치는 곳까지 연마하였다. 메스 날(scalpel blade)을 사용하여 치근을 최종 1.0mm 측정까지 하였다. 50배율 렌즈를 사용하는 ProScope로 근관의 디지털 사진을 촬영하였다(오리건주 Lake Oswego, Bodeline Technologies사, 800.441.6877). 사진은 iPhoto (캘리포니아주 Cupertino, Apple사, 800,692.7753)로 고화질로 만든 후 컴퓨터 화면에서 확대하여 잔류 잔사의 존재를 평가하였다.

결과
평가를 위해 53개 치아의 120개 근관이 제공되었다. 치아의 분포는 아래 표에 나타내었다.
일반적으로 환자의 발치 여부 결정 원인은 여러 가지였다. 가장 흔한 주요 증상은 치아의 파절이었다(53개 사례 가운데 27개). 통증, 우식 재발, 치주 상태, 치관 또는 치관 확장의 필요성, 재치료(retreatment), 비용 등과 같은 기타 요인들이 발치의 원인으로 꼽혔다.
두 번째로 주요한 증상은 근관치료법의 실패에 있었는데(53개 사례 가운데 17개), 발치의 원인은 마찬가지로 다양하였다. 120개 근관 가운데 근첨협착부에서 1.0mm 이내까지 기구가 설치되지 않아 연구에서 제외되었으며, 나머지 107개 근관에 대해서 잔사 제거를 평가하였다. 107개 가운데 88개(82%)가 근첨협착부로부터 1.0mm 위치에서 잔사가 잔류하였다(그림 2~그림 4). 임상환경에서 처리된 근관 가운데서 19개 (18%)만 근첨협착부로부터 1.0 mm 위치에 잔사가 없었다(그림 5).

난원형 큰 지름까지, 원형에 기구를 설치하였던 16개 근관 모두(100%)는 잔사가 잔류하지 않았다(그림 5). 원형으로 하여 기구를 설치하지 않았던 91개 근관 가운데서 단지 3개만 잔사가 없었다(그림 6). 잔사가 잔류하였던 88개 가운데 42개 (48%)가 이송되었다(그림 7). 그림 7~그림 10의 치아들은 만약 비교적 강직한 기구로 인해 근관으로부터 벗어나게 (canal transportation)되지 않았다면 아마도 적절히 청소가 되었을 것이다.

 


그림 5. (좌측) 적절한 기구설치, 세척 및 충전이 이루어진 근관의 예. 근첨협착부의 모든 잔사가 제거되었다. (우측) 거타퍼챠 주위의 풍부한 지지 상아질과 좁은 치근으로 된 근관. 거타퍼챠 위의 또 하나의 근관은 청소와 충전이 이루어지지 않았다.

 

저자는 근관치료전문의(endodontist)가 58개 근관을, 그리고 일반 치과의가 13개 근관을 처리하도록 결정할 수 있었다. 근관치료 전문의는 이들이 처리한 근관의 14%에 대해서 근첨협착부로부터 1.0mm 위치에서 잔사를 완전히 제거할 수 있었으며, 일반치과의는 이들이 처리한 근관의 54%로부터 잔사를 완전히 제거할 수 있었다. 71개 근관 가운데 68개는 근단측정(apical gauging) 또는 스텝백 기법을 이용하여 청소하였으며 잔사 제거율은 18%(68개 가운데 12개)이었다. 3개의 근관은 LightSpeed 기법으로 청소하였다. 이들은 100% 잔사 제거율을 보였다.

근관치료법을 행하는 동안, 지정된 치과의사가 NaOCl과 기타 세척제를 사용하였다. 본 연구에서 세척제는, 부적절한 근관성형의 결과로 상실되었던, 근첨협착부로부터 1.0mm 위치에서 잔사를 용해하거나 제거할 수 없었다. 치과의사들이 열가소성 거타퍼챠를 실러(sealer)와 함께 사용하는 경우 재료는 기구설치 경로를 따랐으며, 근첨협착부로부터 1.0 mm 위치의 근관 벽에까지 채워졌던 잔류 잔사가 둘러싸이거나 파묻히게 하지 않았다.


그림 6. (좌측) 설치된 기구가 난원형으로부터 약간의 이송과 약간의 잔류 범프를 겪었다. 삽입기구(carrier)와 실러로부터 닦여 나온 거타퍼챠가 근관을 채운 듯이 보인다. (우측) 근관의 대부분을 원형 거타퍼챠가 채우고 나머지 부분을 전색제가 채우고 있는, 약간 난원형이 된 근관.


그림 7과 8. 근관이 그것의 난원형 한쪽 끝을 밖으로 이송하여 근관의 중심에 잔류 잔사를 남겼다. 잔사는 세척으로 제거되거나 충전으로 묻히지 않았다.



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