보철 수복 시 일어나는 교합 변화에 따른 하악위의 3차원적 변화에 대한 소고
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보철 수복 시 일어나는 교합 변화에 따른 하악위의 3차원적 변화에 대한 소고
  • 덴포라인
  • 승인 2011.04.15 17:28
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박준성 원장
진료실에서 행해지고 있는 보철 수복을 위한 행위들은 악구강계와 조화를 이루어 기능을 할 수 있어야 하며, 악구강계의 생역학적인 기능 회복을 위해 임상가들이 많은 부분을 고려해야 한다. 단일 치아의 수복에서부터 다수 치아의 수복까지, 특히 악관절에 근접한 치아의 교합 수복일수록 눈으로 관찰되지 않는 많은 고려사항과 위험성이 항상 존재한다고 여겨진다.
보철 수복 후 환자가 호소하는 불편감을 해소하기 위해 반복적으로 교합 조정을 하거나, 편측으로의 저작 습관이 있거나, 또는 교모로 인해 낮은 교합으로 변화하는 것은 잠재적인 문제점을 갖고 있다. 이는 전체적인 교합의 변화, 저작 습관의 변화, 더 나아가 악관절의 변화, 하악위의 변화, 안모의 변화로의 sequential negative feedback change를 일으킬 가능성이 있다.
그러므로 하악위의 안정을 목표로 개개치와 전체 악궁이 조화되는 생역학적인 교합의 안정을 고려하여 진단 및 치료 계획을 수립해야 한다. 그리고 한 걸음 더 나아가 그것을 유지 안정시키는 방향으로의 목표를 더해야 할 것이다.
사람의 악구강계는 강체가 아니며 하악골 자체도 악기능 시 탄성을 가지고 있다. 하악체 또한 상악이나 두개에 대해 유연하고 유격이 있는 관절강으로 연결되며, 신장과 수축을 되풀이하는 수많은 근육과 인대들에 의해 매달린 상태로 악운동이 이루어진다. 이러한 악구강계 구성 요소들의 특성상, 현재의 수직적 수평적 악위는 교합 삭제의 과정을 거치게 되면 관절과 근육에 의해 새로운 위치로 변한다.
따라서 치료 과정 중의 수직적, 수평적 혹은 3차원적인 악위와 교합의 변화에 대해 생각해 보아야만 한다. 다수치아의 상실로 고경을 상실하였거나, 편측 비대칭이거나, 부조화스러운 교합 평면을 가진 경우들에 있어서 생리적인 교합을 이뤄주기 위해 많은 노력을 하듯이, 일상적이며 어려움이 없었던 단순 보철 수복이거나 특별한 교합적 증상을 표현하지 않았던 환자에 있어서도 이러한 부분들을 충분히 고려해야 할 것이다.
왜냐하면 잠재적인 교합-관절 문제의 소인을 가지고 있는 환자들의 경우에는, 치료 전 불편감이 없었다 하더라도 치료 도중이나 치료 종결 후의 미세한 교합의 변화에도 불편감을 호소하는 경우가 많다고 생각하기 때문이다.
하지만 그렇다고 해서 일상적이고도 통법적으로 행해지는 보철 수복 - 교합 치료 등이 모두 문제가 있다는 것은 아니다. 보철 수복 과정에서 나타날 수 있는 눈에 보이지 않는 교합의 변화를 진단하며 예측해보고, 위해한 여러 간섭들이 구강 내에서 혹은 악구강계에서 어떻게 나타날 것인지, 그리고 그 간섭을 어떻게 피해갈 것인지에 대한 고민을 해야 한다는 것이다.
이러한 생각과 관점을 토대로 앞으로 기술될 증례를 통해 접근해 보겠다.
 
증례를 통해 살펴본 보철 수복 시 일어나는 교합 변화에 따른 하악위의 3차원적 변화
본 증례는 40대 초중반의 여성으로, 하악 우측의 오래된 보철물의 교체와 좌측의 결손된 구치부의 수복을 위해 내원하였다(그림 1~4). 통법대로 하악 40번대는 bridge 수복을, 30번대는 1대구치 부위의 implant 치료를 계획했다.
그러나 통상적인 보철 치료를 계획하기에는 risk factor가 있다.
40번대 구치부는 최후방 지대치의 crown이 소실되어 vertical stopper로서의 그 기능을 상실하였다. 그리고 이미 정출되었던 #16에 교합되는 구보철물에 의해 수직적 수평적 악위가 안정적으로 유지하고 있는지에 대한 의구심이 들었다.
그리고 문진을 통해 단순 보철 수복의 문제만이 아니라 그 외적인 문제점도 알 수 있었다. 우선 오랜 기간 동안 오른쪽으로 편측 저작하는 pattern을 갖고 있었으며, 최대 개구 시 종말 부위의 우측 과두 걸림이 있었다. 3교대의 새벽 근무로 인한 스트레스와 함께 동측 부위의 두통 및 근육의 과긴장을 호소했다. 저작근과 길항근에 대한 촉진을 통해 확인할 수 있었다. 야간 이갈이에 대한 자각은 없었으나, clenching 경향이 있음을 환자의 진술을 통해 알 수 있었다.
정상적 최대 개구량을 보이지만(soft end feel), 개구 운동 시의 개폐구 속도는 현저히 떨어지며 좌우 측방 운동은 원활히 되지 않는 상태였다. 이는 폐구근의 과긴장에 의해 상대적으로 악운동의 장애를 일으키는 현상과 관련된 증상이라고 생각되어진다. 치료 과정 중에 주의 깊게 관찰해봐야 할 중요한 문제들이라는 생각이 든다.
전술하였듯 저작 pattern이나 parafunction 등은 치아 단위의 교합적 변화를 일으키겠지만 하악 우각부의 비대칭적 증식, 저작근의 과긴장과 편측 비대 그리고 관절 내 과두의 형태나 위치의 변화도 일으킨다. 물론 그 역도 성립할 것이다.
저작근과 길항근의 과긴장은 여러 문제를 일으키기 때문에, 교합 관련근의 stress를 해결하기 위해서는 MFT(Muscle Function Therapy)와 교합 유도를 병행해야 한다. MFT는 근-근막의 trigger point를 압박하면서 동시에 stretching 하는 방법이다. 물론 splint 요법도 유용한 치료 방법이지만, 이 증례에서는 배제했다. 
한편 초진 파노라마상에서 우리가 진단할 수 있는 부분은, 40번대 구치부 수복을 위해 교합면 삭제를 하게 되면, Eichner 교합지지 영역의 분류에 따라 B1~B2에 속하게 되어 환자의 치료 전 수직적 교합위를 상실하게 된다(Eichner classifiaction : 상하 좌우 소-대구치군의 교합지지 결손에 따라 분류. A: 4군데 교합지지 영역이 안정, B: 교합지지 영역이 감소된 수에 따라 B1,B2,B3,B4, C: 교합지지 영역이 없는 경우). 상악 양측 1대구치의 정출도 하악의 운동 시 간섭을 일으킬 부위라 간과할 수 없는 부분이다.
그 밖에도 양측 하악각 부위의 높이차가 존재하며 하악체 자체의 우측 편위가 관찰된다. 사진상의 오차도 배제할 수 없지만, 양측 과두의 관절면의 형태가 다르다는 점을 감안하면 현재 하악위와 교합위는 편이되어 있을 가능성이 높다. 좌측의 편평하게 마모된 과두 관절면과  관절와 내에서의 유격은 10여 년을 현 구강상태로 지내온 환자와 함께 어떤 변화를 같이 해왔을 것이라 생각된다.
좌측 치아들의 조기 접촉과 간섭이 하악체의 3차원적 변이를 일으키는 원인이 되는 조기 접촉이나 간섭을 피하려는 회피성 보호 반사에 의해 하악체의 전방 우측 편위를 유도하게 되고, 차후 생기는 반대측 1대구치의 간섭이 fulcrum action을 하지 않았을까 추측을 해본다(그림 5~7).
이러한 가정은 확진이 아니라 치료에 임하는 임상가의 가설이며 이런 가정이 정확한 진단이 되기 위해서는 장기간의 악관절과 교합 변화의 기록 및 관찰이 수반되어야 할 것이다.
이와 같은 진단 과정을 통해, 40번 대의 bridge 수복과 30번 대의 implant 수복과 더불어 상악의 정출된 양측 1대구치에 대한 crown 수복의 기본적인 보철적 치료 계획을 바탕으로, 안정위라고 생각되어지는 위치에서의 provisional restoration 장착과 유지, 그리고 근기능 요법과 교합 유도의 과정을 통해 보철적 수복을 완성하기로 계획했다.
하악의 생리적 안정위를 찾아가기 위해 leaf gauge법을 사용했다(그림8~9). Leaf gauge를 사용하여 provisional restoration을 위한 생리적 악간 관계를 채득했다. 환자가 내원할 때마다 근기능 요법(muscle functional therapy)을 병행하며, 연하 시 혀의 위치에 대해 지시했다. 그리고 leaf gauge를 사용해서 자연 치아의 조기 접촉을 찾아내어 구강 내에서 직접 선택 삭제를 시행했다.
이런 과정을 통해서 점진적으로 변하는 하악의 변위 즉, 정형적 혹은 근기능적으로 안정된 위치로 가려는 하악의 위치 변화에 대응하여 교합면을 수정했다. 또한 저작근과 경부 근육들의 trigger point 압박과 긴장된 근육에 대한 마사지를 보조적으로 시행했다. 물론 마지막 보철물을 위한 bite의 채득에도 leaf gauge를 이용했다.
한 가지의 재미있는 현상은 기존의 환자가 갖고 있었던 개구 시의 과두 걸림이나 원활치 못했던 측방 운동 및 전방 운동 등이 provisional restoration 기간 동안 생각보다 빠른 시간 내 상당히 개선이 된다는 점이다(그림 10~13). 이 사실을 환자분에게 계속 주지시키고 동기를 부여했다.
실제로 반복된 근기능 요법(MFT)과 교합면의 수정은 그림에서 보이듯이 훨씬 부드러운 측방 운동을 가능하게 했다. 개폐구의 속도가 훨씬 빨라지는 결과와 함께 최대 개구 시 과두 걸림이 해소되었고, clenching에 의한 과긴장이 해소되고 있다는 것을 환자의 진술을 토대로 알 수 있었다.
또한 이 기간 동안의 파노라마를 보면 초진 시의 파노라마와는 다른 양상이다(그림14~15). 우선은 하악의 정중부가 초진 파노라마상의 그것에 비해 좌측으로 이동했다는 것이 관찰된다. 전술하였듯, 회피성 보호 반사에 의해 생긴 하악의 전방 우측 변위가 조기 접촉 및 간섭이 없어짐으로써 새로운 변위를 일으킨 것이라 추측된다.
파노라마 방사선 사진으로 확진할 수는 없지만 관절강의 변화, 양쪽 하악각의 높이 변화, 과두 위치의 변화를 고려하면 비교적 안정적이라고 생각된다. 악관절에 근접한 최후방 구치의 교합 지지의 관점에서도 훨씬 안정적으로 보인다.
하악체가 변위한 그 양은 알 수 없으나 leaf gauge법을 이용한 생리적 안정위로의 유도, 지속적인 muscle deprogramming과 근기능 요법을 통해 3차원 적인 하악체의 생리적 이동이 발생하는 것이라 할 수 있겠다(그림 16~18).
하악체의 이동이 있었다는 사실보다 과연 생리적인 하악위인 것인지, 지속성이 있을 것인지는 관심 있게 지켜봐야 할 대목이겠지만 적어도 악구강계의 미세한 변화 즉, 하악의 변위를 일으키는 자연치의 조기 접촉을 제거하거나 근기능 요법을 통한 저작근과 경부 근육의 과긴장을 해소한 결과들이 두 개 안면부의 변화에 영향을 끼칠 수 있다는 것을 보여주는 한 증례일 수 있다고 생각한다.
 
결론
본 증례는 일상적인 범주의 치과 보철 치료이지만 좀더 넓은 관점에서 교합과 하악위 그리고 근신경계의 생리적인 조화를 고려해 접근해보았다. 소수 치아의 치료이지만, 허용하는 범위에서의 교합면 성형술을 통해 악위의 개선을 도모하고, 관절과 하악의 지속적인 생리적 안정을 유도하며 나아가 두개 안면 영역에 대한 생리적인 힘으로 작용하기를 기대할 수 있을 것 같다. 장기적으로 추적해야만 할 것이다.
또한 이러한 교합 보철 치료가 환자의 chewing cycle이나 parafunction에 어떻게 조화로울 수 있을지의 지속적인 관심과 관찰이 필요하다. 교합 변화를 동반한 수복 과정들은 환자의 생역학적 기능 교합에 초점이 맞춰줘야 할 것이며 변화가 이뤄진 후 얼마나 장기간 동안 안정적으로 유지될 것인가는 임상가가 끊임없이 풀어나가야 할 숙제이다.

 


그림 1. 초진 파노라마
그림 2. 근기능요법 치료 전 파노라마
그림 3. 초진시의 상악 교합면 사진
그림 4. 초진시의 하악 교합면 사진
그림 5. 20번대의 조기 접촉
그림 6. 조기 접촉의 삭제
그림 7. 조기 접촉의 삭제
그림 8. leaf gauge
그림 9. leaf guage를 이용한 자연치 교합 조정
그림 10. provisional 시의 우측면 사진
그림 11. 우측방 유도 시 사진
그림 12. provisional 시 좌측면 사진
그림 13. 좌측방 유도 시 사진
그림 14. 첫 번째 provisional 파노라마
그림 15. 두 번째 provisional 파노라마
그림 16. 초진 시 정면 사진
그림 17. provisional 시 정면 사진
그림 18. 두 번째 preovisional 시 정면 사진


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