1. 혈액응고 과정의 개요
2. 출혈성 경향이 있는 환자에 대한 진단적 접근 방법
3. 임상에서 쉽게 접할 수 있는 출혈성 질환의 종류
4. 치과부문에서 혈액질환자의 진단에 유용한 임상적 검사
5. 항응고제를 사용 중인 환자의 치과수술 전 처치
6. 출혈성 질환자의 국소적 및 전신적 처치
A. 치과수술에 사용되는 국소지혈제
B. 치과수술 전후 과다출혈시의 전신요법제
5. 항응고제를 사용 중인 환자의 치과수술 전 처치
항응고제를 사용 중인 환자는 병력청취나 진찰을 통해 쉽게 확인할 수 있다. 항응고제는 수많은 약물과 상호작용을 일으켜 상대 약물의 혈중농도를 높이거나 상대약물에 의하여 항응고제 스스로의 농도가 높아짐으로써 과출혈이나 약물중독 증상을 나타내기 쉬우므로 의사들은 항상 환자에게 스스로 사용하는 항응고제의 종류나 용량에 대하여 고지해주고 있다.
발치나 치주수술 또는 임플란트 시술을 계획하고 있는 쿠마린(Coumarin)계 항응고제 복용환자는 수술 3일 전부터 사용량을 절반으로 줄여 복용하고 수술 2일 전부터는 1/3의 용량으로 감량하여 투여하도록 해야 한다.
그리고 수술 하루 전에는 완전히 복용을 중단해야 하며 임플란트 수술 당일 PT INR치가 3.0 이상이 되면 수술이 가능하나 PT INR이 2~3이면 수술 후 과출혈에 대비하는 국소적 및 전신적 약물요법을 시행해야 한다.
헤파린(Heparin) 복용환자는 쿠마린계의 항응고제보다 반감기가 길어서 가능하면 입원 후 Heparinization이 필요하다.
이와 같은 아스피린의 항 혈소판 작용기전은 cyclo-oxygenase를 acetylation시켜 혈소판의 thromboxan A₂생성을 억제하고 혈관내피세포의 PGI₂생성을 저해하는 것이다. 즉, 일단 혈관성질환을 경험한 환자에게 혈소판 응집을 저해하여 혈관을 막게 되는 혈전이나 색전의 형성을 방지함으로써 2차 발병을 예방할 목적으로 저용량의 아스피린을 투여한다.
아스피린의 용량을 증가시키면 기대한 만큼의 항혈소판 효과는 나타나지 않고 위장관 출혈의 부작용만 더욱 증가하므로 보통 50~325mg/day 정도의 용량만을 사용한다.
즉, 저용량 아스피린을 투여함으로써 얻고자 하는 주효능 효과는 뇌경색 및 불안정성 협심증 환자의 위험을 감소시키고 일과성 허혈발작의 위험을 저하시킬 목적이다.
저용량의 아스피린제제를 투여받는 뇌경색이나 뇌졸중 환자에게 임플란트 시술을 포함한 치과수술을 시행하고자 한다면 수술 후 출혈가능성이 증가하므로 수술 1주일 전에 미리 복용을 중지시킨다.
또한 저용량의 아스피린 제제를 투여받고 있는 환자에게 다른 소염진통제(NSAIDs)를 병용하면 천식의 발생 율이 높아지고 소염진통제의 효과가 감소하며 신장 기능의 저하와 함께 NSAIDs의 위장관부작용을 증폭시키므로 병용하지 않도록 주의한다.
그 외에도 아스피린은 요산배설촉진제인 Probenecid의 효과도 저하시킨다. 그리고 다른 항응고제(Warfarin)와 병용 시 출혈성 경향이 더욱 증가하게 된다.
Ticlopidine(유유크리드)은 bleeding time을 유의하게 연장시킨다. 이 제제는 ADP가 혈소판과 결합하는 것을 억제함으로써 혈소판이 응집되는 것을 저해하는 작용기전을 갖는다.
Ticlopidine은 저용량의 아스피린보다 효과가 우월하고 안전성이 20%이상 높아진 제제이다. 출혈시간의 연장은 저용량의 아스피린과 병용하면 더욱 증가된다. 이 제제는 허혈성 뇌혈관장애에 따른 혈전이나 색전의 치료와 뇌지망막하 출혈, 수술 후의 뇌혈관 경축에 수반하는 혈류장애를 개선시킬 목적으로 사용하며 협심증이나 심근경색의 예방 또는 치료목적으로도 투여된다.
Ticlopidine을 투여받고 있는 환자는 출혈성향이 증가되어 있으므로 원만한 술 후 지혈을 유도하기 위하여 임플란트를 비롯한 치과수술 10-14일 전에 투여를 중단한다.
이 약은 소염진통제(NSAIDs)나 위산분비억제제인 시메티딘의 농도를 상승시켜 독성을 높인다. 그 외에도 항응고제나 아스피린과 병용하면 출혈성경향을 더욱 높게 하므로 주의를 요한다. 한편 제산제나 스테로이드 제제는 Ticlopidine의 효과를 감소시킨다.
항전간제인 phenytoin이나 고혈압약인 propranolol과 병용 시 약효의 상승이 일어나므로 주의해야 하며 강심제 Digoxin은 Ticlopidine에 의해 약효가 저하되므로 증량이 필요하다.
그 외에도 항혈액응고 효과를 나타내는 Clopidogrel (플라빅스)은 최근 사용이 매우 가파른 상승세를 나타내는 제제로 adenosine diphosphate(ADP)-induced platelet aggregation에 대한 선택적인 저해효과를 나타내어 항혈소판 효과를 발휘한다.
그러나 thromboxane A₂또는 prostacycline 합성, phospholipase A에 대해서는 큰 효과가 없다. Clopidogrel은 Ticlopidine보다 부작용이 적고 저용량의 아스피린에 비해 위험도가 감소된 비교적 안전한 약이지만 최근 심혈관계 질환자들의 위험성을 높이는 것으로 보고되어 있다.
주 효능효과는 뇌졸중, 불안정성 협심증, 심근경색, 말초동맥성 질환이나 동맥경화증의 개선이다. 관상동맥 질환이나 정맥울혈성 궤양에도 효과를 나타낸다.
보통 75mg 제제를 1일 1회 투여한다. 급성관상동맥질환에는 초 회량 300mg, 유지량 1일 75mg으로 하되 저용량의 아스피린 제제와 병용하도록 한다.
위장관 출혈이나 비출혈, 자반병, 혈종, 혈뇨, 안구내출혈, 두개내출혈, 호중구 감소증, 복통, 소화불량, 발진 등의 부작용을 보인다.
Clopidogrel을 투여 받는 환자에게 임플란트 시술을 포함한 치과수술을 시행할 때는 최소한 수술 7일 전에 이 약물의 복용을 중단해야 원활한 술 후 지혈효과를 얻을 수 있다.
약물상호작용으로 보통의 소염진통제(NSAIDs)와 병용하면 출혈성 경향이 더욱 높아지며 항전간제인 디란틴(phenytoin)이나 혈당강하제인 tolbutamide는 Clopidogrel의 대사를 저해하여 체내에 축적되게 함으로써 약물의 독성을 높인다.
6. 출혈성 질환자의 국소적 및 전신적 처치
A. 치과수술에 사용되는 국소지혈제
(1) 트롬빈(Thrombin)
트롬빈은 피브리노겐을 피브린으로 변환시키는 데 직접 관련하여 지혈작용을 나타낸다. 주로 bovine source로부터 얻으며 지혈의 정도는 트롬빈의 농도에 좌우된다.
주로 작은 혈관의 삼출, 소수술 후에 계속되는 지속출혈에 사용하며 흡수성 젤라틴스펀지와 같이 국소적도포제로 사용하기도 한다. 외부 상처에는 powder 자체를 산포하기도 한다.
주사용으로 사용해서는 안 되며 allergy 반응을 유발할 수 있고 임산부와 어린이에게는 안전성이 확보되지 않았으므로 금기이다.
Unit/ml로 등장성 식염수나 증류수와 섞어서 사용하는데 국소도포의 경우 출혈부위를 세척하고 깨끗한 표면에 사용해야 효과가 좋으며 이때 흡수성 젤라틴 스펀지에 묻혀 삽입할 수도 있다. 상부 소화관 출혈과 같은 장내출혈의 경우에는 완충제에 일정 용량으로 녹인 용액(200-400U/ml)을 경구투여하기도 한다.
이와 같은 사용방법으로 적용이 가능한 증례는 임플란트 수술 혹은 발치 후의 지속성출혈, 자가골이나 인공뼈의 이식, 성형외과적 수술 전후 등이며 대개 100unit/ml 제제를 국소적으로 도포 사용한다. 출혈이 지속되면 1000~2000unit까지 증량하여 사용해도 무방하다.
상품명으로는 이연제약의 이연 트롬빈동결건조분말 500단위 VIAL이 있다. 제품성상은 백색 바이알에 충전된 유백색의 동결 건조체로 약효분류는 지혈제 및 혈액응고제이다.
주 효능효과는 통상적인 결찰법에 의하여 지혈이 곤란한 소혈관이나 모세혈관 및 실질장기에서의 출혈억제이다. 보험코드는 A01401231이며 성분코드는 238201BIJ이고 약가는 1VIAL당 12,000원 수준이다.
(2) Microfibrillar collagen hemostat
Microfibrillar collagen hemostat는 국소적으로 적용하는 흡수성 지혈제로 혈소판이 트롬빈으로 변환되는 과정을 도와 지혈작용을 나타낸다. 이 약품의 효과는 헤파린에 의하여 감소될 수 있다. Bovine serum을 함유하고 있어 약간의 알레르기 반응을 유발할 수 있으므로 주의를 요한다. 주로 국소적인 출혈이나 삼출부위에 사용하며 피부상처의 치유지연, 해면 골의 치유지연을 유발할 수 있다.
고온가압멸균을 시행하면 불활성화되며 감염이나 알레르기반응, 이물반응 등을 유발시킬 수 있어 감염의 가능성이 큰 수술이나 광범위한 출혈에는 사용상 주의를 요하며 한 번 사용하고 남은 약제는 다시 소독해서 사용할 수 없다.
약 1분 정도만 출혈부위에 압박하면 대부분 지혈이 되지만 만일 출혈이 계속되면 3~5분 정도 연장시켜 사용한다. 혈관출혈 시에는 대략 5cm² 부위당 1g 정도를 사용한다.
(3) Absorbable gelatin sponge(GelFoam)
Absorbable gelatin sponge는 주로collagen과 비슷한 효과를 나타내는데 창상 내에서 4~6주 후에는 완전히 흡수된다.
피부봉합 부위에는 사용을 금하며 감염부위에 대한 사용이나 강한 압박사용은 금한다. 건조
상태로 사용하거나 생리식염수와 혼합하여 사용하며 중정도의 압력으로 10~15초 동안 누르면 대개 국소지혈이 이루어진다. 특히 출혈이 심한 골 와 부에는 2분 정도 압박시간을 연장하여 사용한다. Absorbable gelatin powder도 있는데 1g의 powder를 대략 3~4ml의 생리식염수에 섞어서 적용하되 국소부위에 과도한 양을 사용하지는 않도록 한다.
(4) Oxidized cellulose
지혈과정에서의 작용기전은 아직 정확히 규명되지 못했다. 그러나 소규모의 수술 후 과잉출혈에 대응하는 대증요법제로 빈번히 사용된다.
Oxidized cellulose를 출혈부위에 적용하면 대부분 24시간 내에 지혈이 되며 24시간 후에는 2차 출혈의 위험 없이 제거도 가능하다. 미약한 삼출 이외의 과량출혈에는 효과가 없으며 건조 상태에서 출혈부위에 압박하는 방법으로 사용한다. 고온가압멸균은 피해야 하며 골절부의 지혈을 위한 목적으로 사용하면 안 된다.
