Full mouth rehabilitation에서 고려해야 할 저작계의 3요소
상태바
Full mouth rehabilitation에서 고려해야 할 저작계의 3요소
  • 덴포라인
  • 승인 2012.01.13 11:48
  • 댓글 0
이 기사를 공유합니다

(mandible position, occlusal support, anterior guidance)

그림1

그림2
그림3

 

안정적인 occlusal support로 확보된 확고한 Vertical dimension, anterior guidance와 Mandible position은 서로 밀접한 관계가 있고, 어느 한 부분이 상실되거나 부적절하다면, 나머지 다른 요소들에게도 악영향을 미칠 수 있을 것이다. 연관된 세 요소들이 모두 생리적일 때 환자의 저작계가 편안해질 것이며, 의사에 의해 행해진 치료의 예후도 안정적일 것이다(그림 1). 한두 치아에 시행되는 보철치료만으로도 교합지지는 변화될 수 있고, 그 치아가 전방가이드에 변화를 줄 수 있는 치아라면, 통상의 수복치료의 범주를 넘어서는 것이 될 것이다. 거기서 생긴 오류들이 다른 요소들에 영향을 줄 때 예상하지 못한 문제를 일으킬 수 있음을 간과해서는 안 된다.
 교합적 지지영역에서 간섭이 발생한다면 저작근의 과긴장을 일으키게 되고, 동시에 전치부도 충돌한다면 과도한 교합력에 의해 전치부가 flare out될 수 있을 것이다. 결국 Anterior guidance가 붕괴되고 구치부이개는 더욱 어려워질 것이므로 또 다른 구치부 간섭을 초래하는 악순환이 생길 수 있다.
  구치부 조기 접촉이 자동적으로 저작근의 과긴장을 유도하는 것은, 환자가 인지하지 못한  Clenching이나 Bruxism을 가속화시킬 수 있다. 이러한 “나비효과”의 개연성을 무시한다면, 선의에서 출발한 술자의 치료행위가 자칫 환자가 인지하지 못했던 잠재된 악습관의 방아쇠를 당겨 버리는 일이 될 수도 있다.
 예를 들어, 근관치료를 하는 동안 Occlusal Reduction을 하고 보철물이 들어오기까지 짧게는 일주일에서 이주나 삼주까지도 방치될 수 있을 것이다. 그 양이 크진 않을 것이지만 대합치가 정출할 수 있는 충분한 시간이기에 이후에 수복물은 최초의 환자의 구강상태와는 반드시 다를 것이다. 대부분의 환자들에서는 큰 문제 없이 잘 적응해가며 아무 일도 일어나지 않는다. 교합적 요소만이 저작계의 장애를 일으키는 절대적 원인이 아니기 때문이다. 그러나 불운하게도 모든 환자에서 그렇지는 않은 것 같다. 보철물이 시작되고 나서 환자에게 관절잡음이 생기거나 근육들에서 병적 반응이 관찰될 때 환자가 느끼는 불편감이 그동안 일련의 치료과정으로 인해 생겼다고 의심한다면 의사가 환자에게 당당히 “오비이락” 이라고 말할 수 있을지 미리 걱정이 된다. 

간섭에 의해 악위가 측방으로 편위되는 양태는 두 가지 정도로 표현되는 것 같다.
먼저 생각할 수 있는 경우로, 구치부 편측에 교합간섭이 있은 후 그 지점이 슬라이딩되면서 하악이 외측방 변위를 일으키게 되고(그림2), 동측의 Condyle head는 후상방으로 짓눌리고, Retro discal tissue를 자극하여 통증을 야기할 수 있다. 지속적인 Retro discal tissue에 가해지는 자극은 조직을 섬유화시키고 관절잡음을 일으킨다. 반대측의 Condyle head는 전내하방으로 신전되고, 동시에 외측익돌근이 과활성하게 되어 피로물질 누적으로 인한 근육통이 생기고, 동시에 길항근으로 작용하는 교근과 측두근(특히 하악을 후상방으로 당기는 중,후복에서) 또한 과긴장하게 마련이고 동시에 피로와 통증을 느끼게 된다. 환자는 이를 관절주위의 통증으로 표현하는 것 같다. 이처럼 생리적 폐구위와 차이가 나는 좌우 측방변위는 관절문제와 근육 문제 모두를 일으킬 수 있다. 조기접촉을 회피하는 근육의 보호반사가 먼저 작동되는데, 이러한 회피반사로 인해 하악의 습관성 폐구로는 장차 생리적인(이상적인) 그것과는 다르게 될 것이다(그림3).

습관성 폐구로의 편위가 방치되면 후에 관전원판의 변형이나 Condyle head의 흡수 또는 과성장 같은 관절구성요소들의 병적 변화까지도 유도할 수 있을 것이다.
반면, 조기접촉이 Fulcrum이 되어 하악은 내측방으로 편위되는 경우를 생각해 볼 수 있을 것이다(그림4). 동측 관절주위의 인대들이 과신장될 수 있고, 통증이나 관절잡음 등의 문제가 발생할 가능성이 높아진다. 동시에 관절 내 압력이 낮아지게 되고 이는 Condyle head의 흡수를 초래할 수 있을 것이다. 더 나아가 반대측에 광범위한 무치악부가 존재한다면 하악의 편위는 더욱 제약 없이 진행될 것이다(그림5).
이러한 내외측 변위의 차이는 환자마다 다를 수 있으며 시간의 누적과 함께 개별차가 있을 수 있고 증상도 구강 상태에 따라서 수시로 변하는 것 같다. 이와 같은 문제들을 갖고 있는 환자를 볼 때도 필요한 개념이지만, 의사에 의해 시행된 과정들이 앞서 말한 “방아쇠”가 되지 않도록 하기 위해서도 의미가 있는 것 같다.
 
 시간이 흐를수록 치료 이후에 Longevity에 대해 생각하지 않을 수 없다. 만약 치료 이후에도 환자의 저작계가 예측 불가하게 변화한다면, 치료했던 의사의 한 사람으로서 매우 불안할 것 같다.  Longevity를 결정하는 요소로 환자의 초진 구강상태이나 위생 관리능력 등 여러 요소들이 중요하겠지만 Orthopedic stability(정형적 안정) 또한 반드시 확보돼야 할 것이다. 정형적 안정은 근골격적으로 안정된 과두의 위치(CR)와 치아의 교두간 접촉위(CO)가 서로 조화를 이루고 일치하는 것을 말한다.
되돌이킬 수 없는 일인 치과치료에서 근신경계와 교합, 관절위로 구성된 전체 저작계의 정형적 안정을 확립하는 것이 필수 요소이다(그림6).

 Orthopedic stability이 고려되지 않는다면 치료의 목표가 달성될 수 없을 수도 있고, 만약 달성되었더라도 금세 사라질 수도 있는 것 같다. 정형적 안정이 결여되어 저작계에 과도한 힘이 가해진다면 흔하게는 치아마모, 치수염, 치아동요 등을 초래하며, 심하게는 저작근의 통증, 관절부위의 통증, 두통, 설골주위근들의 통증까지도 경험하게 된다.

물론 정형적 안정이 깨졌다고 하더라도 불안정의 정도나 부하의 양에 따라 증상발현이 안 될 수도 있다. 1~2mm정도의 정형적 불안정이 있다면 큰 의미가 없을 수 있다. 그러나 그러한 불일치에 악습관 같은 과도한 부하가 더해졌을 때 관절문제를 야기할 가능성은 더욱 커진다.
심한 부정교합을 가지고도 악관절 문제를 보이지 않는 환자들을 이렇게 이해할 수 있겠다.

특히 관절의 안정적인 위치가 중요한데 우리는 이 위치를 중심위로 간주한다.  교합의 간섭을 피하고 하악을 거상하는 근육들의 힘을 이용하여 중심위를 찾는 데 Leaf gauge나 Anterior Jig가 유용하게 사용된다. 이런 방법은 구치가 이개되고 전치만 교합될 때 하악을 거상하는 교근, 측두근, 내측일돌근에 의해 나타나는 전상방의 힘이 Condyle head를 Fossa의 전상방에 놓이게 한다는 개념에서 출발한다. 하지만 환자가 전치부로만 깨물려고 하는 힘을 사용한다면 오히려 하악을 후방으로 변위시킬 수 있기에 사용에 주의가 필요하다.
 이들을 사용할 때 환자는 구치부로 가볍게 물려는 힘을 사용해야 하고, 되도록 강한 교근의 역할은 피하고 측두근만을 사용하도록 하는 것이 좋다. 환자로 하여금 측두근 부위에 손을 대고 수축할 때의 느낌을 알도록 교육할 필요가 있다.
측두근의 역할에 의해 폐구가 이루어지며 그 후 더해지는 강한 힘은 교근에서 나온다는 것을 환자에게 주지시키면 유리하다. Anterior Jig에서 주의할 것도 상악 전치부에 설치하는 아크릴 블럭이 하악 전치와 만나는 면을 하악 전치의 장축에 수직으로 하는 것이다. 경사의 오류가 자칫 하악을 오히려 후방으로 변위시킬 수 있기 때문이다. 위와 같은 방법은 진단에서부터 최종보철물이 장착될 때까지 수차례 이용된다.

2006년 5대 여자환자분께서 우측 관절부위의 잡음과 통증, 그리고 #40번대 보철물의 붕괴를 주소로 내원하셨다(그림7). 파노라마 사진상에서 명확하진 않지만 우측 Condyle head의 후상방 변위와 흡수상이 의심되었다. 좌측관절은 우측에 비해 하방으로 처져 있는 것으로 보였다. #18과 #48의 조기접촉과 우측 편측저작으로 인한 하악의 우측 편위로 보았다. #20번대 구치부에 광범위한 무치악부가 있으셨고, 상악 전치에 행해진 Old Crown 은 Flare out되어 있으셨다. #30번대 Bridge 또한 불량한 상태로 확인 되었다. Full mouth rehabilitation이 불가피하게 된 것이다.

우선 필요한 임시 치아 제작이 먼저 시행되었고, 당장의 관절통증을 개선하기 위해 Stabilization Splint를 장착하였다(그림8).
3개월 정도의 스플린트 장착기간 동안 통증은 재발하지 않았다. 방사선상에서 Condyle head의 위치도 개선됨을 확인하였다(그림9).

Leaf gauge를 이용하여 이상적인 교합상태에서의 진단 왁스업을 시행하였다(그림10). 진단단계에서 Wax up은 여러 가지 면에서 유용한 것 같다. 치료목표와 술후 예견되는 모습에 관해 환자와 의사소통을 할 수 있게 하고, 필요한 술식을 계획 단계에서 빠뜨리지 않도록 Check list의 역할도 한다. 예를 들자면 대합치 조정이나 보철이 누락된다든지, Hard & Soft tissue augmentation의 필요성을 예견하지 못한다든지 해서 치료 후 환자와의 관계가 불편해지는 것을 피할 수 있는 것 같다.
진단 왁스업에서 #40번대에서 Augmentation을 통한 Gingival line의 개선이 필요함을 확인하였다(그림11).
 이상적인 임플란트 식립위치를 정하기 위해 Wax-up model을 바탕으로 Surgical stent를 제작하였다(그림 12). 다수의 임플란트를 계획했다면 Surgical stent의 가치는 무척 큰 것 같다. 특히 대합치마저 없어서 수술 중에 최종 보철물의 위치를 예상하기 어려운 경우엔 꼭 필요한 장치인 것 같다. 물론 쉽게 간과하는 대목이기도 하다.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

이후 치료과정과 Follow-up 과정은 다음 호에 소개할 예정이다.


댓글삭제
삭제한 댓글은 다시 복구할 수 없습니다.
그래도 삭제하시겠습니까?
댓글 0
댓글쓰기
계정을 선택하시면 로그인·계정인증을 통해
댓글을 남기실 수 있습니다.
주요기사