10. 상악전치 심미 임플란트와 shell의 유용성

상악 전치부는 골내장도은 15mm 전후로 좋지만 방향이 어렵고, 설측으로 심어야하며 구치부와 달리 반드시 임시 보철물이 필요한 극도의 심미성이 요구된다. 심미적인 이유와 수술 테크닉으로 인해 전치 임플란트는 기피대상이라 한다(28-11).
특히 꼭 심게 되는 측절치 부위를 비롯하여 중절치 또한 협설골 폭이 충분하지 않아 여러 가지 어려움이 발생한다(28-52).

1. (문제점) 전치부는 골질이 약해 발거 직후 급속도 협측골 흡수가 일어난다. Schropp(2003), Lekovic (1998)등에 의하면 발치 후 6개월 이내 6mm 수평적 흡수, 2mm 수직골 변화를 주장했듯이 상악 전치에서 발치창의 치유를 기다릴수록 골흡수는 심각하므로 임플란트가 어려워진다. 구치부에서 그러하듯 발거 후 3개월 기다린다면 협측골 파괴, 연조직 붕괴 및 support 부족은 심각하여 black triangle로 이어진다.
(본인의 해결책)
① 가급적 발치 즉시 식립하며 염증처리에 만전을 기한다.
② 사전 투약, 스켈링과 레이저 curretage하여 염증을 줄이며 ③ 발치와 처리시 Erbium 레이저를 조사하여 소독하고 collagen 합성을 염두에 둔다. ④ 미리 확보한 제3 대구치를 자가치아 shell로 만들어 놓고 사용하거나 ⑤ 아니면 수술 당일 chair side에서 발거한 전치를 가공 레이저 소독하여 자가치아 shell로 만든다(28-20).
⑥ 협측골이 꺼지는 것을 막기 위해 차단막 대신 shell을 이식재 위에 올려 놓아 이식재 volume을 유지한다. ⑦ recipient site에 충분히 bone marrow prep을 하고 ⑧ 자가치아의 shell에 충분히 구멍을 뚫어서 원활한 혈관형성과 골전도를 유도한다.
⑨ 만약 발즉식립이 불가능하다면 soft tissue lifting 술식을 시도한다.(다음 호에 기술함)

2. (문제점) 염증 발생시 연조직 파괴가 심하다.
염증이 심할수록 연조직 조작이 어려우므로 최대한 연조직을 확보해야 한다. 따라서 발거 즉시 식립하려면 고난도의 봉합술이 필요하다.
만약 발거 후 식립하는 경우 전치부에서는 연조직 치유를 마냥 기다릴 수는 없다. 발거 후 임플란트 수술을 3개월까지 기다리면 그 만큼 골 흡수와 연조직 퇴축을 예상해야 한다.
(본인의 해결책)
발치 즉시 식립하면 가장 문제가 되는 것은 연조직 부족과 initial closure이다. 그동안 기술해왔듯이 ① 설측으로 치우친 절개를 하는데 상악전치에서는 설측 식립을 해야 하므로 설측 치은 경계부 보다 1~2 mm 내측에 서 직사각형 절개를 한다(28-1). ② 육아조직을 Erbium 레이저로 소독하며 봉합한다(28-4). ③ 연조직에 두텁게 붙은 육아조직은 펼쳐서 봉합한다(28-2). ④ 감장절개를 하여 연조직에 가해지는 장력을 최소화 한다. ⑤ 연조직으로 인한 장력을 줄이기 위해 순측 인대를 따고 봉합한다. ⑥ 발치와 소독시 Erbium 레이저를 활용 소독하여 collagen 합성을 유도하며 ⑦ 연조직 신생과 성숙을 위해 Diode laser를 지속적으로 조사한다(28-3).

3. (문제점) 여러 대 심는 경우 측절치 주위 임플란트 부위에 임플란트 주위염이 발생한다.
Tarnow의 이론에 의하면 임플란트나 치근 간격이 2mm이상 확보되지 않으면 임플란트 주위염과 골흡수가 일어나 며(28-5) 간격이 4mm면 치간유두가 소실되어 black triangle이 발생한다. 측절치 임플란트는 어려운데 상악 중철치와 측절치, 또는 측절치와 견치 임플란트를 인접해서 심으면 안된다 (28-6).
(본인의 해결책)
① 발치 즉시 식립하여 최대한 치간 유두를 확보하기 위해 만전을 기한다. ② 인접한 전치부 임플란트에 충분한 양의 치조골이 확보되지 않으면 periimplantitis의 원인이 되므로 pontic 처리방식으로 계획 수립한다. ③ 절대로 측절치와 중절치 임플란트를 인접해서 심지 않는다. 가장 최악의 상황이기 때문이다.
상악전치군에서는 중절치 위치보다 측절치에 우선적으로 심기로 한다. 그 이유는 ④ 측절치는 중절치보다 심미적으로 덜 민감하며, ⑤ 상악 4 전치를 모두 심는 것보다 양 측절치 부위에 심고 4 unit bridge로 보철물을 만드는 것이 훨씬 심미적이기 때문이다(28-7). ⑥ 또 나중에 4대의 임플란트를 활용한 (14-12-22-24 식립) bar denture를 만들 때에도 측절치 임플란트가 있다면 임시 bridge로 활용하기도 좋고 bar framework 제작하기 간편한 design 이 된다(28-8). ⑦ 부득이 한 상황에서라면 환자에게 양해를 구하고 gingival embrasure를 충분히 부여하며 ⑧ water pick으로 충분히 자주 세척한다.

4. (문제점) 임플란트 협측에 충분한 bone이 없으면 implant thread가 노출되서 치은부가 검게 변한다. 협설골 부족으로 측절치 임플란트가 실패하는 경우가 많다. implant hole이 노출된다.
(본인의 해결책)
① 상악 중절치 측절치를 심을 때 bone level보다 3mm 이상 깊게, 설측으로 심어서 fixture thread가 노출되는 것을 방지한다(28-9). ② 반드시 임플란트 협측에 2-3 mm bome volume을 부여하는 충분한 양의 골이식을 한다(28-10, 11). ③ 외곽부 에는 골흡수를 방지하기 위해 흡수가 느린 합성골 위주의 골이식을 하며 ④ T-mesh를 사용해 bone volume을 유지한다(28-12).

이 때 자가치아 shell을 활용하면
⑤ 축조한 이식재가 흘러내리거나 흩어지지 않으며 ⑥ 어느 정도의 stiffness도 있어서 이식재들이 함몰되는 것을 방지한다(28-9, 10). ⑦ 자가치아 shell은 연조직과 친화력도 좋아 노출되는 일이 거의 없으며 ⑧ shell을 screw로 고정하여 사용할 수 도 있고(28-13, 14) ⑨ 흡수성 봉합사로 shell 구멍 을 통과해 flap에 고정하기도 용이하여 이식부의 함몰 현상이 없다.