치과의사가 환자의 진료와 관련해 발급하는 문서는 다양하다. 그러나 많은 치과의사가 진단서와 같은 보편적인 문서 외에는 작성에 어려움을 겪기도 한다. 최근 김영균 분당서울대병원 구강악안면외과 교수가 대표저자로 펴낸 ‘치과의사를 위한 의료문서 작성법’은 개원의의 이러한 고민을 해결해줄 지침서로 주목된다. 김 교수로부터 저술 계기와 활용법을 듣는다.
이 책을 쓰게 된 계기는?
치과의사가 환자의 요구에 의해 발급해야하는 의료문서 가운데 가장 일반적인 진단서만 해도 일반진단서를 비롯해, 상해진단서, 병사용진단서, 후유장애진단서, 사망진단서 등 여러 가지가 있으며, 이 외에도 향후치료비추정서, 신체감정서 등 파생되는 문서가 수십 종에 이른다.
반면, 의료문서에 관해 다룬 도서는 그리 많지 않다. 1996년 김명래 이대 교수께서 저술한 ‘치과 의료와 관련된 진단서 및 감정서의 작성과 실례’가 많은 치과의사에게 도움을 주었을 뿐 근 20여 년 동안 새로운 도서가 출간되지 않았다.
책이 없을 뿐만 아니라 치과대학 학부나 전공의 수련을 받는 과정에서도 의료문서와 관련된 교육은 매우 미흡하다. 특히, 의료문서는 법적인 문제에 연루될 가능성이 있어 일부 치과의사들은 발급을 기피하기도 한다. 결국 환자가 비용을 들여 대학병원까지 가야하는 경우도 생기게 된다.
전부터 이러한 문제점을 심각하게 인식하던 저는 김명래 교수께 새롭게 업그레이드할 것을 제안 드렸다. 그 후 1년 이상 준비를 하고, 부문별 필자를 선정해 썼다. 변호사 감수까지 받았지만 쓰고 나니 미흡하다는 생각이 든다.
책의 특징을 설명해 달라.
의료문서 작성에 대한 명확한 기준이 없다는 점을 감안해 치과의사들이 많이 발급하는 문서들을 중심으로 집필했다. 예를 들어 소견서, 일반진단서, 상해진단서, 병사용진단서, 후유장애진단서, 향후치료비추정서, 진료의뢰서 및 회신서, 신체감정서 등을 중심으로 설명했다.
또, 임상가들이 많이 궁금해 하는 내용들을 Q & A 부분에서 쉽게 정리했으며, 장애 등급 및 노동력 상실률 평가를 위해 사례와 관련법을 별도로 정리했다.
사망진단서 및 시체검안서의 경우 의료법, 병사용진단서의 경우 병역법, 장애진단서는 장애인복지법에 따라 양식을 별도로 규정하고 있다. 그 이외의 문서는 별도의 법적 양식이 마련되어 있지 않지만, 통상적으로 대한치과의사협회 또는 대한의사협회의 진단서 양식을 사용하고 있다. 모든 의료문서는 연도별로 종류에 따른 일련번호를 붙이고 반드시 그 부본을 비치해야 한다.
상병명은 1994년 이전에는 국제질병분류(ICD-code)를 사용하였으나, 1995년부터는 4자리의 ICD Code(ICD-10)를 정리한 ‘한국표준질병사인분류표’에 따라 모두 4자리의 코드 번호를 기재하게 되어 있다.
의료문서를 작성할 때 유의할 점은?
치과의사들은 환자 본인으로부터 의료문서 발급을 요구받았을 때 반드시 발급해야 할 의무가 있으며 이렇게 작성된 문서들은 공공기관에서 공적인 판단을 할 때 사용된다.
의료문서 작성 및 발급부터 법률적인 문제의 해결까지 의료 행위에 대한 모든 근거는 ‘진료기록’에서 시작된다고 해도 과언이 아니다. 진료기록이라고 하면 단순히 그날 치료한 행위만을 기록하는 경우가 많으나 환자의 병력, 질환에 대한 과거력 등 치과의사가 수집 가능하고 의미 있는 정보들은 빠짐없이 기록해야 한다. 진료기록이 아닌, 기억에 의존한 진단서 작성은 허위 진단서로 처벌의 대상이 될 수 있다.
또 한 가지 중요한 것은 “환자의 진술에 따르면”과 같은 표현을 씀으로써 치과의사의 주관이 아닌, 환자의 진술에 의한 문서 작성임을 밝혀두는 것도 치과의사의 책임 범위를 줄이는 방법이 된다.
인터뷰를 마치며
김영균 교수는 “최근 의료소비자의 권리의식이 높아지고 의료분쟁 관련 전문 변호사도 급증하면서 의료문서를 작성해야 하는 경우가 많아지고 있다”면서 “충실한 진료기록은 치과의사의 유일하고도 강력한 대비책(보험)이 될 수 있다”고 강조했다.
그는 특히 “조금만 신경 쓰면 되는 진료기록은 비용이 들지 않는 강력한 보험이므로 반드시 직접 챙길 것”을 강조하면서 “환자의 요구에 따라 의료문서를 작성할 때 이 책을 곁에 두고 참고한다면 분쟁을 피해가는 좋은 방편이 될 것”이라고 밝혔다.
