보험진료로 쌓는 환자신뢰, 비보험진료로 이어진다
개원 치과들의 살아남기 위한 비급여 수가 경쟁으로 우리 치과계가 멍들어가고 있는 가운데 이를 극복하기 위한 방안으로 모두 초심으로 돌아가 보험진료에 충실하고, 보험청구만 제대로 해도 기본적인 치과운영은 가능하다는 인식들이 퍼져나가기 시작했다. 그리고 현재 그 성과가 곳곳에서 나타나고 있으나, 아직도 건강보험에 회의적이고 무관심한 분들도 꽤 보인다.

하지만 치과건강보험 수가가 형편없이 낮게 보상되고, 아무리 그 제도가 까다롭다 해도 현재의 대한민국 내에서 보험진료를 거부할 권리는 없으므로, 그렇다면 오히려 현행 제도를 철저히 파악하여 제대로 알고 가장 현명한 방법을 찾아 그에 대처해 나가는 것이 보험진료를 통해 쌓은 환자와의 신뢰가 비보험 진료로 이어지는 등 원활한 치과운영에 보탬이 될 것이다.

그러나 대부분의 원장들은 대학에서부터 치과건강보험에 대한 중요성과 제도에 대하여 제대로 배우지 않으니 당연히 잘 알지 못하고 직원들에게 전적으로 맡겨버리는 경우가 허다한데, 직원에게 맡기더라도 건강보험에 관심있는 원장이라면 그 직원은 꼼꼼히 챙기면서 실력이 늘어날 수 밖에 없고, 무관심한 원장과 함께 근무하는 직원이라면 당연히 대충 처리하게 될 것이다. ‘대충 청구하고 삭감 좀 당하면 그만이지’ 라고 쉽게 생각해 버린다면 별로 중요한 업무가 아닐 수 있지만 그게 그렇게 간단한 문제가 아니다.

악의를 가지고 행한 것이 아님에도 행정처분을 받고 있는 다수의 치과는 부당, 허위 운운하며 범죄자 취급을 하는 기분 나쁜 용어들이 나열되어 있는 서류를 받거나 현지조사를 받게 되는 등 대부분 잘 모르고 당하는 황당한 경험을 하게 되는데, 이 모든 것들이 건강보험에 너무나도 무관심했던 결과이다.

따라서 최근 완전틀니 급여화, 부분틀니 급여화, 연 1회 치석제거 급여화, 어르신 임플란트 급여화 등 점진적으로 치과진료 중 건강보험이 차지하는 비중이 늘어나고 있는 이 때, 지금이라도 원장과 스탭 모두가 건강보험에 관심을 갖고 조금만 열정적으로 움직인다면 치과경영 개선에 도움이 되고, 나아가 전체 건강보험 중 우리 치과계의 파이가 더욱 커질 것이라 생각하며, 몇 가지 중요한 포인트를 짚어보고자 한다.

환자는 똑똑해져가고, 우리는 계속 노력하지 않고 있다

첫 번째, 접수 단계에서는 보험진료 적용여부와 범위 및 정확한 진료비용을 설명할 수 있어야 하며, 특수 환자의 경우 보험진료 전 행정적 사전 조치에 대한 숙지 및 이행을 필요로 한다.

두 번째, 상담 단계에서는 보험진료와 비보험진료의 혼재 시 보험진료 수가의 대략적 이해가 필요하며, 환자의 상황에 따라 급여진료 추천 및 적정한 비용 상담을 할 수 있어야 한다.

세 번째, 진료실에서는 어시스트로서 진료에 직접 참여하고 관찰한 직원이 진료실과 데스크 간의 가교 역할을 제대로 할 수 있어야 하는데, 이는 실제 행해진 진료내용을 데스크에서 빠트리지 않도록 하는 매우 중요한 역할이 될 것이다.

네 번째, 수납 시에는 정확한 진료비 계산과 환자 본인부담금을 수납할 수 있어야 하며, 수납 시와 청구 시의 환자 본인부담금이 최대한 동일해야 한다.
필자가 얼마 전 조사한 자료에 의하면 실제 환자에게 받은 본인부담금과 청구할 때의 금액이 서로 다른 경우가 70% 이상인 것으로 나타났다.
이는 수납 당시 환자에게 대충 계산하여 받아놓고 나중에 수정을 해서 청구를 한다는 이야기인데, 그 이유는 데스크 수납직원이 보험청구에 대하여 잘 알지 못하고 나중에 실장이나 원장이 수정을 하게 되는 경우이거나, 진료내용 누락 또는 과잉수납을 하고는 나중에 이를 조절하여 보내는 경우가 허다하기 때문이며, 또한 대행청구에 의존하는 경우도 당연히 이런 문제가 야기될 수 밖에 없는 구조이다.
이런 경우, 문제는 국민건강보험공단에서 시행하고 있는 진료비확인제도를 통하여 환자가 실제 치과에 낸 금액과 공단에서 가지고 있는 청구자료의 금액이 서로 다른 경우 민원을 야기할 수 있고 나아가 현지조사의 빌미가 되는 아주 위험한 일이 된다.

다섯 번째, 매월 심사결과통보서를 완벽히 분석하고 후속처리를 정확히 할 수 있는 능력을 필요로 한다.
하지만 현재 대부분의 치과들의 보험청구 업무처리능력 점수는 낙제수준이다. 이러한 부족함으로 인해 잘못된 청구가 많아지고 의도하지 않은 허위, 부당청구로 이어져 엄청난 불이익과 심지어는 행정처분까지 받게 되는 안타까운 상황을 너무 많이 보게 되는데, 현재 심사결과통보서 분석과 사후처리까지도 완벽하게 할 수 있는 담당자가 과연 몇 명이나 될지도 의문이다. 수가 산정기준은 여러 책과 자료들을 보면서 공부하면 된다 하더라도 심사결과 통보서 분석과 사후처리를 제대로 하지 못한다면 우리 치과계는 보험청구에 있어서 전혀 발전이 없다고 할 수 있다.
심사결과통보서 문서수신을 어떻게 하는지도 모르는 담당자, 방법은 알지만 문서수신을 한 번도 해본 적 없다는 담당자, 문서 수신을 하긴 하지만 삭감금액만 본다는 담당자, 아무리 봐도 무슨 말인지 몰라서 대충 보고 만다는 담당자, 삭감 당한 이유는 알겠는데 그 다음 뭘 어떻게 해야 할지 모른다는 담당자, 부당하게 삭감을 당한 것 같지만 어떻게 이의를 제기해야 하는지 모른다는 담당자, 재심사조정청구나 이의신청 방법은 알지만 귀찮아서 안한다는 담당자 등...
이 모든 것이 우리 치과계의 현실이며, 정보화시대를 거쳐 오면서 수많은 환자는 점점 똑똑해져 가고, 관련법규나 시행규칙 등은 계속 바뀌고 있지만, 우리는 계속 노력하지 않고 있다.

손해보지 않는 보험청구의 첫걸음 ‘공부’
무엇보다도 가장 중요한 것은 원장을 비롯한 전 직원이 함께 관심을 가지고 공부하여야 한다는 것이다.
그 이유는 손해 보지 않는 보험청구를 위해서는 진료내용과 재료 등을 빠트리지 않고 차트에 기록하는 것으로부터 출발하기 때문이며, 또한 진료의 방향이나 스케쥴, 진료 도중에 일어나는 많은 변수 등에 따라서 보험청구금액이 달라지는 부분이 많으므로 원장이 잘 알고 있어야 충실한 챠트 기록이 이루어질 것이고, 그 차트를 기준으로 뒤따르는 진료비 계산과 수납, 청구 등에서도 손해를 보거나 잘못된 청구로 불이익을 받게 되는 일이 줄어들 것이다. 아울러 매년 또는 수시로 변경되는 건강보험 관련 규정이나 산정기준 등을 빠짐없이 잘 살펴보고 반영하여야 한다. 이는 치협의 공문이나 공단 또는 심평원 홈페이지 그리고 관련정보를 다루는 각종 인터넷 사이트를 통해서도 얻을 수 있는데, 본인 스스로가 조금은 부지런해져야 놓치지 않을 것이다.

그리고 매월 심사결과통보서를 확인하고 심사조정이나 지급불능이 있다면 잘 분석하여 똑같은 실수를 되풀이하지 않도록 하는 습관을 길러야 할 것이며, 한 발 더 나아가서 심사조정이 없다고 해서 청구를 잘하는 것이 아니라 시행한 보험진료에 대하여 빠트리지 않고 청구하여 손해 보지 않도록 하는 적극적인 자세를 가져야 할 것이다.

또한 단지 청구액을 늘리는 비법 또는 꼼수가 아닌 청구의 정석을 제대로 알고, 건강보험제도나 수가에 대하여 부당하다고 느끼는 것을 부당하다고 얘기하며 하나하나 개선해 나가고자 하는 노력을 기울여야 할 것이다.

이를 돕기 위한 대한치과교육개발원에서 시행하고 있는 병원사무관리사 자격은 프로그램 운영능력 및 보험청구 지식에 대한 실력을 객관적 검증을 받도록 함으로써 스스로가 건강보험 관련 업무를 정확하고 올바르게 처리해낼 수 있는 능력을 배양함과 동시에 지금까지의 미숙한 처리로 인한 불이익을 최소화해 나갈 수 있을 것이다.

그리하여 많은 치과 병·의원에서 건강보험을 제대로 이해하고 제대로 청구할 수 있게 된다면 이는 치과계 전체의 열악한 건강보험의 환경을 개선해 나가는 첫 걸음이 될 것이며, 또한 가장 큰 지름길이 될 것이다.