건강보험에서 손해 보지 않는 차트기록
건강보험에 대해서 많은 사람이 관심을 가지면서 다양한 의견들이 나오고 있다. 그런 다양한 의견들이 나오는 것은 발전적인 방향성에서 본다면 긍정적인 부분이 있지만 다소 추상적이며, 명확하게 규정을 이해하지 못하고 있는 부분이 생기면서 도리어 주객이 전도되는 상항이 생기게 된다.
의무기록의 법적근거와 원칙
의무기록은 건강보험에서 판단하는 부분이 아니라 의료법의 관점과 의무기록의 원칙에서 접근해야 하는데, 보험청구와 진료비를 받는 부분을 강조해서 이야기를 하다보면 청구만을 위한 차팅이 되고 도리어 부실한 의무기록을 하는 경우가 있게 된다.
의무기록을 의료법의 관점에서 보면 다음과 같은 법적규정이 있다.
의료법 제22조 ① 의료인은 각각 진료기록부, 조산기록부, 간호기록부, 그 밖의 진료에 관한 기록(이하 “진료기록부등”이라 한다)을 갖추어 두고 그 의료행위에 관한 사항과 의견을 상세히 기록하고 서명하여야 한다.
③ 의료인은 진료기록부등을 거짓으로 작성하거나 고의로 사실과 다르게 추가기재·수정하여서는 아니 된다.
진료기록부는 상세하게 직접 기록하고 서명해야
진료기록부는 그럼 어떻게 써야 할까? 의료법에 따르면 의료인이 상세히 기록하고 서명하도록 규정되어 있다. 예전에는 신경도 안 쓰던 부분이 있었으나 청구강연에서 서명이 중요하다고 강조되면서 다들 열심히 서명을 하고 있다. 서명을 하라고 되어 있으나 도장을 찍으면 어떻게 되느냐는 질문이 들어오는데 도장을 찍는 것은 날인이라고 하고, 이름을 쓰고 도장을 찍는 것은 기명날인이라고 한다. 즉 서명과는 다른 것이므로 반드시 서명을 해야 한다. 혹시 바빠서 서명을 누락하는 경우에는 이를 발견하거나 체크하는 사람이 진료한 치과의사에게 알려주어서 서명을 하는 습관을 들이는 것이 중요하다.
누가 작성해야 하는지의 문제는 법에 있는 대로 의료인, 즉 치과의사가 직접 작성을 해야 한다. 진료기록의 작성은 권리와 의무가 진료를 시행한 치과의사에게 있다. 내용은 상세히 기록해야 하고, 허위로 작성하거나 사실과 다르게 수정하거나 추가 기재하는 것은 금지되어 있다.
그럼 상세히 기록해야 하는데 어느 정도 상세해야 하는지 해석이 어렵게 된다. 법에서는 명확하게 상세히 기록하는 정도에 대해서 규정되어 있지 않다. 이 경우는 법원의 판례를 보면 그 정도를 추정해볼 수 있다. 다른 치과의사에게 기록이 제공되면 적정한 치료를 받을 수 있거나 의료행위의 적정성을 판단할 수 있는 수준이어야 한다고 대법원은 판단하고 있다. 즉 내 기록만으로 다른 치과의사가 당시의 상황을 복기할 수 있을 정도는 되어야 하며, 블랙박스와 같이 판단이 가능한 수준이어야 한다는 의미이다.
보험 청구를 위한 차팅은 없다
차팅에 대한 이야기는 건강보험과 관련되어서 생긴 규정이 아니라 의료법과 의료시행규칙에 명확하게 되어 있다. 그런데 차팅이 중요하다는 이야기는 동일한 것 같지만 누구는 치료중심의 기록만 잘 되고 서명만 되어 있으면 된다는 수준에서 생각하게 되고, 다른 의견은 의무기록의 완성도라는 원칙을 생각하고 있으면 동상이몽이 된다. 의무기록의 완성도가 높다면 그리고 원칙에 맞다면 별도로 건강보험 청구를 위한 차트가 아니라 당시에 상황을 누구나 기록만으로 이해할 수 있으면 기록을 근거로 청구하면 되는 것이다.
심지어 의무기록의 원칙에서는 치료행위와 재료들을 꼼꼼히 기록하는 것이 아니라 의무기록의 목적에 맞는 내용이 들어가야 함에도 불구하고 청구만을 위한 치료중심의 기록들을 강조하는 주장은 현실적으로 편해 보이고 당장 청구에서 맞는 것처럼 보일지는 모르지만 의무기록의 관점에서는 동의하기 어렵고 법적 판단을 구하는 경우에는 문제가 되기도 한다.
진찰이 무엇인지 알면 진찰료 산정이 가능하다
진찰료를 산정하는 경우에 많이들 혼란스러워 하는데 진찰료는 진찰을 하면 산정하면 된다. 결국 진찰이 무엇이냐를 정확하게 알면 간단하게 설명할 수 있는 것인데, 환자의 얼굴을 마주치고 이야기를 나누었다고 진찰을 한 것은 아니다. 진찰이라는 것은 문진과 진찰의 기본적인 술식, 즉 시진, 촉진, 타진, 청진을 하여서 환자의 상태를 파악하는 과정이다. 진찰이라는 의료행위를 하면 의료인의 의무에 의해서 진료기록을 남겨야 하고, 진찰과정의 결과에 대해서는 소견과 결론을 기록해야 한다. 그렇게 진찰을 하였다면 진찰료 산정이 가능한 것이다.
환자가 내원하여 주소를 기록하는 것도 교과서에 있는 내용처럼 ‘환자가 호소하는 바를 기입’하라는 것은 환자가 처음 이야기한 것을 그대로 속기록처럼 옮기라는 의미가 아니다. 흔히 발생하는 오류가 환자의 호소를 기록하면서 진단명을 바로 기입하거나 환자의 요구를 기입하는 것이다. 환자가 발치를 요구하는 경우 그에 대한 이유를 치과의사가 유도하여 직접적인 이유를 호소할 수 있도록 해야 한다.
진단명은 상병명으로 코딩하는 과정이 필요하다.
진단명을 부여하는 것도 한국표준질병사인분류를 기준으로 생각하지만, 진단명이라는 것은 학문적으로 환자의 상태를 표현하는 용어로 학계에서 인정하거나 학술적으로 정의된 용어로 생각해야 한다. 한국표준질병사인분류는 통계적 목적과 자료 관리를 염두에 둔 분류체계로 임상적으로 사용되는 진단명과는 차이가 있다. 의학논문에서 진단명으로 한국표준질병사인분류의 근간이 되는 International Classification of Disease(ICD)를 사용하지 않는다. 진단명을 ICD로 기입하는 것이 잘못되었다고 단언할 수는 없으나 임상적으로나 학술적으로 의무기록에 적합하다고 할 수는 없다. 즉 진단이 되면 진단명을 부여하게 되고 청구 시에 진단명을 상병명으로 해석해서 코딩작업을 거치는 것이다.
최근에 의무기록에 대한 중요성이 강조되고 있지만 진료기록은 치료중심으로 기록을 하는 것만 강조하다 보니 초진 시의 환자의 주소, 치료계획, 진단, 검사소견 등에 대해서는 소홀하게 생각하여 기록을 하는 경우가 많다. 특히 치료중심의 경과기록에 익숙한 치과의사들은 시행한 행위만을 기록하는 경우가 많으나 의무기록은 문제 중심의 경과기록을 남기도록 하면서, 이상이 없는 경우에는 이상이 없다는 기록까지 시행한 모든 내용은 기록해야 한다.
치과의사는 원칙적으로 차팅을 해야 하고
치과스탭은 차트를 검토하고 정확한 입력을 해야 한다
건강보험에서 차팅이라는 것은 보험청구만을 위한 기록이 아니다. 청구에서 이야기할 때 보험에 대한 개념을 가지고 차팅을 해야 한다는 의견은 맞는 이야기가 아니다. 의무기록의 원칙에 따라서 완성도가 높은 차트는 필요하지만 보험 청구를 염두에 둔 차트는 적절하지 않다. 따라서 건강보험을 청구와 실사에 대비하는 권리를 주장하기 위해서, 환자와의 분쟁에서 객관적인 소명자료를 확보하기 위해서, 의무기록사본 발부 후에 방어적 목적 등의 여러 가지 이유로 인해 차팅을 잘 해야 하는 것은 분명하다.
치과의원에서는 현실적으로 의무기록사 같이 의무기록을 전담하는 직원을 별도로 운영하기 어렵다. 따라서 보험과 관련된 차팅을 위해서는 치과의사는 원칙적인 기록을 해야 하고 법적으로 요구되는 수준을 이해하고 실천해야 한다. 스탭들은 의무기록에 대한 개념을 가지고 차트를 검토하고 이해해야 하며, 청구 시에는 정확하게 코딩을 하여 입력을 해야 한다. 보험 청구를 잘 한다는 것이 보험 청구에 대한 지엽적인 지식이 아니라 병원사무관리에 대한 전체적인 개념과 지식을 가져야 하는 것이다.
