임플란트 수술의 발달과 환자의 요구가 많아지면서 이제는 단순한 임플란트의 식립 증례 보다는 잔존 치조골 양의 부족 등 통상적인 방법으로의 임플란트의 식립이 어려운 증례가 점차 증가하고 있다. 이에 대처하기 위하여 여러 가지의 직경과 크기를 가지는 다양한 종류와 재질의 임플란트가 개발되고 또한 적절하게 임플란트를 식립하기 위한 다양한 골 이식 방법과 기구 그리고 재료 등이 개발되고 있다. 이에 저자는 좁은 치조골에서의 임플란트의 식립 전략에 대하여 간단하게 논하고자 한다.
골 결손의 분류 방법은 학자에 따라 여러 가지의 분류 방법이 있을 수 있겠지만 대체적으로는 다음과 같이 분류할 수 있다.
이번 호에서는 주로 좁은 치조골(horizontal defect)에서 임플란트의 식립 전략에 대하여 논의하고자 한다. 수평적으로 골이 부족 시에는 먼저 좁은 직경의 임플란트를 고려하여 볼 수 있겠다. 이는 복잡한 여러 가지 방법의 골 이식술 등을 피할 수 있어 간단하고 편리한 방법이 될 수 있으나 이러한 좁은 폭경의 임플란트는 교합력에 대한 강도 때문에 아직까지는 구치부에서는 선택되기 어려운 점이 있으며 다만 전치부나 대합치의 교합력이 약한 denture 사용 환자 또는 치주질환 환자 등에서 고려하여 볼 수 있겠다. 그러나 최근에는 강도가 강한 좁은 직경의 임플란트가 개발되어 사용되고 있고 또한 개발 중에 있어 장기적으로는 이러한 좁은 직경의 임플란트 사용에 대한 연구가 활발해질 것으로 생각된다.
그럼 먼저 좁은 치조골에서의 임플란트 식립 전략에 대하여 간단하게 기술하여 보면 다음과 같이 요약이 될 수 있겠다.
논란의 여지는 있겠지만 잔존 치조골의 양이 4mm 이상의 경우에는 ridge splitting 또는 expansion 방법으로 골을 확장하여 임플란트를 식립할 수 있으며 그 이하로 골 폭이 좁은 경우에는 여러 가지의 다양한 방법의 골 이식술 방법을 고려하여야 한다.
Ridge expansion은 ridge expander라는 기구를 이용하여 아래의 그림과 같이 골을 확장하면서 임플란트를 식립하는 방법이다.
다양한 기구를 사용하여 골을 확장 할 수 있으며 이 방법은 특히 골의 질이 약한 경우, 골을 압착하면서 동시에 임플란트를 식립할 수 있으므로 골의 질이 약한 경우에 강한 초기고정을 얻으면서 골을 확장할 수 있는 장점이 있다. 그러나 이 방법으로는 골을 확장 할 수 있는 양이 적은 것이 단점으로 주로 골질이 약한 상악골에 적용된다.
다음으로 ridge splitting 방법을 이용할 수 있다.
Ridge splitting 방법은 아래의 그림과 같이 기구를 이용하여 골을 splitting 시킨 다음 임플란트를 식립하는 방법이다.
Ridge splitting은 이와 같이 다양한 기구를 이용하여 골을 분리한 다음 임플란트를 식립하는 방법으로 ridge expansion과 같이 하악보다는 상악골에서 적용이 많으며 임플란트의 식립 후 임플란트 주위로 자가골이 약 1㎜ 정도 남아 있는 것이 유리하므로 골의 폭이 최소 3~4㎜ 이상인 경우 주로 이용된다. 그러나 이 방법은 임플란트의 식립 시 협설측으로의 임플란트의 식립 방향을 조절하기 어려우며 또한 초기 고정을 얻기가 어려운 경우가 있고 장기간의 관찰 시 확장된 골이 흡수되는 경우가 있어 주의를 요한다. 대게는 아래의 그림과 같이 골의 흡수를 방지하고 최소화하기 위하여 추가적인 골 이식술을 이용하게 된다.
저자는 ridge splitting을 시행하는 경우에는 임플란트의 식립 후 주위로 추가적인 골 이식 술을 대부분 시행하는데 이때에는 이식 후 흡수가 비교적 적은 이종골이나 합성골을 주로 이용하며 그 상방으로는 흡수성 막을 덮는 방법을 이용한다.
또한 ridge splitting시에는 임플란트의 초기 고정을 얻기 위하여 아래의 그림과 같이 active tapping이 가능한 design의 임플란트를 식립하는 것이 유리하다.
최근에는 이러한 ridge splitting을 좀 더 간편하게 하기 위하여 여러 가지 기구가 개발되어 임상에서 유용하게 이용되고 있다. 이에 저자는 Esset Kit를 이용한 ridge splitting방법에 대하여 간단히 기술하고자 한다.
Esset Kit는 다음과 같이 구성이 되어 있다.
이의 사용 순서를 간단히 살펴보면 다음과 같다. 먼저 crestal remover를 이용하여 뾰족한 치조골을 삭제하여 가능한 최소 약 4㎜ 정도의 골 폭을 확보한다.
다음으로 임플란트 식립 부위를 적당한 길이의 twist drill을 이용하여 drilling 한다. 이 과정은 다음에 사용될 micro-saw의 진행 방향에 도움이 되기도 한다.
다음으로 micro-saw를 이용하여 치조정 부위를 절개한다. 이때 다양한 직경의 saw를 선택하여 절개할 수 있으며 잔존 치조골의 양이나 하악의 경우 하치조 신경관의 위치 등을 고려해 saw의 크기를 선택할 수 있다. 치아에 근접되는 부위는 치아의 손상을 줄이기 위해 가장 작은 크기의 saw를 이용하여 절개하는 것이 유리하다.
다음으로 환자의 잔존 치조골이나 식립하고자 하는 임플란트의 길이에 따라 적절한 Set drill을 선택하여 35rpm이하의 속도로 천천히 주수하면서 치조골을 확장한다. 이때 치조골에 무리한 힘이 가해지지 않도록 하며 과도한 압력이 가해질 경우 다시 역방향으로 제거한 후 필요 시에는 반복적으로 천천히 확장한다.
만약 과도한 압력으로 엔진에 의한 확장이 잘 되지 않는 경우에는 mount extension을 이용하여 수동으로 확장이 가능하다.
최종적으로 확장을 한 뒤에는 아래의 그림과 같이 적절한 두께의 임플란트를 식립할 수 있다. 저자는 이와 같이 ridge splitting을 하는 경우에는 active tapping의 능력이 더 강한 TS IV 임플란트를 주로 이용하고 있다.
이를 전제적으로 요약하면 다음과 같다.
Case 1. 하악좌측 구치부 얇은 치조골 양상이 보이는 40대 남자환자
하악 좌측 구치부에 임플란트를 식립하고자 하는 40대 중반의 남자 환자로 CT 소견상 얇은 치조골의 양상이 보인다.
이미 설명한 순서대로 치조골을 삭제한 다음 set drill을 이용해 drillig을 시행한 모습이다. 하악의 경우 골의 확장이 상악에 비해 좀 더 어려운 경우가 있으며 때때로 좀 더 확장을 용이하게 하기 위하여 수직적으로 골을 삭제하는 경우도 있다.
#35, #36 부위에 직경 4.5의 TS IV 임플란트를 식립하였으며 #37번 부위는 골의 폭이 충분하여 직경 6.0 임플란트를 단순 식립하였다. 임플란트 식립 후 협측에는 추가적인 이종골 및 흡수성 막을 이용한 골 이식을 시행하여 분리된 치조골의 안정 및 흡수를 예방하고자 하였다.
약 4개월 후 2차 수술 시의 모습으로 충분히 증강된 치조골의 모습이 관찰된다.
최종 보철 후의 모습
Case 2. 하악우측 구치부에 ridge splitting한 45세 여자환자
동일한 방법으로 Esset kit를 이용하여 골을 확장하고 임플란트를 식립하는 모습으로 골질이 단단하여 충분한 확장은 이루어지지 않았으나 소구치 및 대구치 부위에 직경 4.5mm의 TS IV 임플란트를 식립하였다.
부가적인 골 이식술 및 술 후 방사선 사진으로 부가적인 골 이식을 통하여 얇은 치조골의 흡수를 예방하고자 하였다.
약 4개월 후의 2차 수술 시의 모습으로 골이 형성된 모습을 보이며, 최종 보철 후 약 2년이 경과된 방사선 사진으로 임플란트의 주위 치조골이 안정된 모습을 보인다.
이와 같이 치조골의 양이 약 4㎜ 이상 확보되는 경우에는 여러 가지 기구를 이용한 ridge splitting과 부가적인 골 이식술 등을 이용하여 임플란트를 식립할 수 있다. 특히 Esset kit를 이용하여 ridge splitting이나 expansion을 시행하는 경우에는 mallet 등을 거의 사용하지 않기 때문에 환자에게 trauma없이 비교적 쉽게 시행할 수 있는 유용한 방법으로 생각된다.
정종철 원장
전남대학교 치과대학 졸업
전남대학교 치과대학원 졸업(치의학박사)
가천대학교 길병원 구강악안면외과 과장, 부교수
대한구강악안면외과학회 교육지도의
대한악안면성형재건외과학회 교육지도의
베를린 홈볼트 의과대학 교환교수
