덴포라인 Clinical Insight에서는 세계적인 예방치의학의 대가 스웨덴 Per Axelsson교수의 특별임상 기획시리즈를 선보입니다. 리스크 예측과 예방치의학 분야에 서부터 치주질환의 분석과 위험예방, 예방프로그램을 위한 재료, 방법 및 프로그램, 최소침습적인 치료술식과 치주질환관리 등의 Axelsson교수의 주옥같은 명저 를 요약 소개합니다. 독자 여러분의 많은 관심 기대합니다.
8장 치주질환의 최소침습 치료법
테플론 코팅된 소닉 스케일러는 비침습적 치은연하 절제술(주로 치은연하 바이오필름) 용으로 특별히 고안되었다. 이들 기구들은 아 주 날카 롭지 않게 되어 있어 스케일링과 치근활택술용으로는 적합하지 않다.
Kocher et al (2001b)은 실험적인 임상연구에서 발거해야 할 정도로 치주질환이 심각한 치아 를 여러 다른 기구들로 치은연하 기구 처치를 실시한 후 인접 치근면의 거칠기와 표면 형상을 비교하였다.
각 치아들의 인접면 하나씩을 1) Sharp Gracey 큐렛 수기구(C) (Hu-Friedy, Chicago, USA), 2) PER-IO-TOR no 3 왕복운동용 팁(PT) (Dentatus, Sweden), 3) 소닉 스케일러(SS) (Soniflax 2000 Ⓡ , KaVo, Biberach, Germany), 4) 피조일렉트릭 초음파 스케일러를 중간 파워로 사용(US) (Perio Sonosoft Lux, KaVo, Biberach, Germany, 5) 열 수축 테프론 튜브로 인서트를 코팅한 소닉 스케일러 인서트(tss) (Prototype Kocher et al 2000) 등으로 처치하였다. 발거 후 기구 처치한 인접면을 동일한 치아의 치석과 유기물질은 없는 상태의 처치하지 않은 치주질환이 있는 인접면과 비교하였다.
거칠기 값 Ra는 큐렛(C)과 PER-IO-TOR 기구(PT)가 가장 부드러운 표면을 만든 것으로 나타났다(Ra는 약 1.5 μm). 다른 4가지 기구들은 약 3 μm의 유사한 거칠기를 만들었다. 처치하지 않은 치근면은 기존 소닉과 초음파 기구로 처치한 것과 유사한 Ra값을 나타냈다. 큐렛과 PER-IO-TOR 만이 처치하지 않은 대조면과 비교해 볼 때 확실히 부드러운 표면을 나타냈다.
Kocher et al (2005)등이 실시한 보충적 연구에서는 이들 기구들이 백악질을 어느 정도 두께로 제거하는지를 평가했다. 즉, 처치하지 않은 백악질을 큐렛 수 기구(H), 초음파 스케일러US), 소닉 스케일러(SS), 테프론 코팅 소닉 스케일러(tss) 그리고 PER-IO-TOR 기구(PT)등과 비교했다.
그 결과 테프론 코팅된 소닉 스케일러와 PER-IO-TOR 기구, 그리고 그 다음으로 중간 정도의 파워로 사용한 초음파 스케일러가 수 기구나 소닉 스케일러보다 치근 백악질을 적게 삭제했다. PER-IO-TOR(PT)와 테프론 코팅된 소닉 스케일러(tss)로 처치했을 때 치근 백악질 두께의 90~95%는 잔존한 반면, 큐렛 수 기구(H)를 사용했을 때는 백악질의 10%만이 잔존해 있었다. PER-IO-TOR 기구는 가장 스무스한 표면을 만들었다(Ra μm).
자연치아와 특히 관리하의 임플란트 환자인 경우, 비침습적 치은연하 절제술(바이오필름 제거)에는 특수 플라스틱 큐렛 수 기구도 적용할 수 있다(Universal Perio Soft scaler, Hawe-Neos Dental, Switzerland). 환자관리에 대한 단기 임상연구에서도 일반 스테인레스스틸 큐렛같은 기구들을 이용하여 한 번에 제거술을 실시한 후에도 유사한 결과를 얻었다(Burdet et al 1999).
깨끗하고 부드러운 치근 백악질은 질환이 있는 치주낭의 좋은 치유를 얻기 위해 그리고 치은연하 플라그 바이오필름을 제거하기 위해 비침습적인 제거술을 성공적으로 하는 데 있어 매우 중요하다.
그러나 치근의 치관 1/3까지의 백악질 두께는 겨우 0.03~최대 0.1mm에 불과하다. 따라서 날카로운 큐렛 등으로 10~20회만 거치고(Calderon et al 1990 -그림 108) 15마이크론 입자의 다이아몬드 버로 5~10회만 회전시켜도(Ritz et al 1991) 백악질 층 전체가 다 사라질 수 도 있다.
그림 109 a, b와 110 a, b는 장기적으로 거칠게 반복적으로 이루어진 스케일링으로 인해 치은 플라그 조절이 충분치 않은 실패한 사례를 보여주고 있다. 이는 치수감염을 야기할 수 있다(Adriaens et al 1988 a 와 b, - 그림 111과 112 참조; Hirsch 1989).
추가적으로 감염된 치근관내의 미생물과 이들 독소들은 다른 부위로 이동하기도 해서 결국 치주염 치유에 장애를 야기하기도 한다(Ehnevid et al 1995) - 그리고 결국 재생 요법의 성공을 저하시킬 수 도 있다. 치은연상으로 치근 백악질을 제거시켜 박테리아에 침입당한 상아세관을 노출시키는 것도 치근 우식 발전 위험을 높일 수 있다.
침습적 기구사용(회전식 다이아몬드 버)을 한 경우에는 덜 침습적 기구로 치근면을 처치한 경우(큐렛 수기구)보다 심한 의원성 구(grooves)가 있는 치근 표면에 치은연하 플라그 바이오필름이 상당히 더 많이 축적된다(Leknes et al 1994 -그림 113 ~115 참조).
치은 연상 플라그 축적도 표면 거칠기와도 상당한 연관이 있다 (Quirynen et al 1990, Quirynen and Bollen 1995). “수 평적인” 의원성 거칠기는 측면에 접근이 어려운 플라그 바이오필름을 축적시켜 치주지지 소실을 야기할 수도 있는 점이 관측된다(그림 116a, b).
침습적 스케일링과 치근활택술은 치주질환 치료를 받지 않은 환자에서 처음 시작해야 한다. 침습적 스케일링과 치근활택술이 반복적으로 시행되는 경우는 실패로 간주되어야 한다.
Badersten et al (1994)의 연구에 따르면, 발전적 치근막염이 있는 환자의 치주부착과 포켓 깊이에 관한 장기적인 효과는 초기 스케일링, 치근활택술과 절제술등을 실시한 경우가 한 달 간격으로 3번의 초기 반복적인 기구사용으로 특히, 가장 깊은 포켓을 가진 경우에서도, 2년간 자가관리와 필요한 관련 주기에 따른 PMTC(Professional Mechanical Plaque Control)로 뛰어난 치은 플라그 관리를 받은 경우보다 성공률이 가장 낮았다(그림 117참조).
따라서, 스케일링과 치근활택술의 필요성은 관리 대상 대부분의 환자에게서 매우 제한적으로 이루어져야 한다는 결론을 내릴 수 있다. 대부분 “침습 상태의” 치은연하 제거술(재형성된 치은연하 바이오필름의 제거) 환자의 관리는 치은 플라그를 자가관리나 PMTC 로 조절하기 어려운 부위 그리고 하악 전치부 설측과 상악대구치 협측면등과 같이 “alivary-calculus”형성이 빠르게 일어나는 일부 부위에서만 필요시되어야 한다. 이런 관점에서 볼 때, 스웨덴 성인 환자의 약 90%의 예는 관리 환자로 간주되어야 하며, 대부분은 치과위생사로부터 필요로 한 지원관리를 받아야 한다.
앞서 언급한 PER-IO-TOR 기구들(그림 102~105c 참조- Dentatus, Sweden)은 수 기구, 소닉, 초음파 스케일러, 회전식 다이아몬드 버 등과 같은 기구들의 문제점 중 일부를 보완하고 해결할 수 있도록 고안된 기구이다. 기본적인 개념은 그림 101에 나와있다.
이 기구들은 1~1.5mm 길이로 왕복운동을 하도록 되어 있다. 기구가 치주포켓내로 삽입되어 거친 치근 백악질상의 치은연하 플라그 바이오필름과 치석을 향해 삽입되며, 치근면을 향한 쪽이 작용하는 면으로 플라그 바이오필름과 치석 등을 삭제하고 거친 치근 백악질면을 치근을 따라 화살표 방향으로 왕복운동을 진행한다.
그러나 일단 치근 백악질을 깨끗하게 하고 활택시킨 후에는 더 이상이 치근 백악질이 삭제되지 않도록 기구가 고안되어 있다.
작용 면은 본질적으로 움푹 들어간 구와 부드럽게 배열된 면의 반대면과 기구의 작용면간에 직각으로 절삭면이 형성되어 있다. 플라그 바이오필름과 치석이 제거되고 치근 백악질이 활택화되면, 표면 부분과 접촉하고 치근 백악질 표면의 편편한 면에 대해 편안하게 올려진 상태가 된다. 그리고 기구의 압박을 흡수하는 하중 완화 표면을 형성하며 절삭 날을 뒤로 유지하게 된다.
기구를 지속적으로 사용하면 팁의 이들 부위는 치아표면을 미끄러져 절삭면은 더 이상 삭제력을 발휘하지 않아 그림 101(덴포라인 1월호)에 나타난 것처럼 수 기구, 초음파 스케일러 등처럼 치근 상아질 뿐 아니라 미네랄화된 치아조직, 백악질 등을 제거하지 않는다.
PER-IO-TOR Ⓡ 왕복운동 기구들의 특수한 특성들은 다음과 같다( 그림 102~104):
• 특수하게 고안된 왕복운동용 기구로 거친 치근 백악질을 청소하고 편편하게 하는 데 이상적이며 일단 표면이 깨끗하고 스무스해지면 더 이상 치근 백악질이 삭제되지 않도록 해준다. 따라서 스무스하고 편편한 표면 사이에 직각의 컷팅 웨지가 있는 홈이 있다.
• 특수 사이즈, 형태 및 기구 셋트로 병소가 있거나 거친 치근면의 어느 부위에도 접근이 가능하다.
• 1~1.5mm의 왕복운동을 하는 기구로 사용이 쉽고 인체공학적인 문제를 일으키지 않는다(Axelsson 1993).
< 다음 호에 계속>
