제 4부 SAS의 실패 및 임상적 고려사항

덴포섹션/교정

문 철 현
가천의대 길병원치과 교정과 교수
orthodm@gilhospital.com

제 4부 SAS의 실패 및 임상적 고려사항

치아를 인위적으로 골유착 시켜 이것을 고정원으로 이용하는 경우도 SAS라 칭할 수 있으나 현재 통용되는 SAS의 개념은 screw 또는 plate를 외과적인 방법으로 골내에 식립한 후 이를 고정원으로 이용하는 것을 말한다. 이번 호에서는 SAS의 실패 및 원인에 대하여 알아보고 이를 최소화 할 수 있는 임상적 방법들에 대하여 논하고자 한다.

완벽한 고정원을 제공하는 SAS는 고정원 설정이라는 문제는 해결해 주었으나, SAS 자체의 높은 실패율이 문제로 제기되고 있다. 최근 몇 년 동안 폭발적인 SAS 사용으로 인한 임상 경험의 증가 및 다양한 형태의 miniscrew 개발로 초기에 비해서 실패율이 상당히 감소한 것은 사실이다. 하지만 동요에 의한 실패 등은 여전히 교정의사에게 해결해야 할 숙제로 남아있다. 이번 호에서는 SAS의 실패 및 원인에 대하여 알아보고 이를 최소화 할 수 있는 임상적 방법들에 대하여 논하고자 한다.

1. SAS의 실패

1) Miniscrew의 탈락 (그림 1)
실패의 대부분을 차지하며, 과도한 힘의 적용과 screw 주위의 염증 및 유동성 연조직의 개재 등이 원인이 될 수 있다. 일반적으로 식립 후 초기에 나타나다. 즉 식립 후 초기 안정성이 miniscrew의 성공에 가장 중요하다.

그림1. Screw 식립 1주 후 소견. 식립 1주만에 2개의 screw가 모두 탈락하였다.

2) Miniscrew의 파절(그림 2)
흔하지는 않지만 특히 골질이 단단한 하악 대구치 부위에서 식립도중 각도를 변경시에 나타난다. 피질골이 두껍고 매우 단단한 경우에는 pre-drilling을 시행하여 피질골을 뚫어준 후 식립하는 것이 바람직하며, 길이가 좀 더 짧은 miniscrew의 이용도 고려할만하다. 이와 마찬가지로 아주 드물지만 screw 제거시에도 screw가 파절될 수 있다(그림 3).
식립시나 또는 제거시에 screw 파절이 발생하면 술자에게 상당한 당혹감을 주게 된다. 식립시나 제거시에도 screw의 축과 일치하는 방향의 힘을 주는 것이 중요하다. 파절된 screw는 주위 골조직을 약간 삭제한 후 needle holder를 이용하여 반대방향으로 돌려서 제거한다(그림 4).

그림 2. 식립중 miniscew 파절. 피질골이 매우 두껍고 단단한 20대 남자 환자에서 하악 구치부 협측 치조골에 식립도중 screw가 파절되었다.

그림 3. Screw 제거중 파절. 하악 제 2대구치의 uprighting을 위해 retromolar pad에 식립하였던 screw(붉은색 화살표)를 implant engine을 이용하여 제거하는 도중에 파절이 발생하였다.

그림 4. 식립중에 파절된 screw 제거한 모습. Screw 주위 골조직을 약간 삭제한 후 needle holder를 이용하여 반대방향으로 돌려서 제거하였다.

3) 잘못된 위치 선정에 의한 실패
위치 선정의 실패는 교정력을 가하기 부적절한 위치에 SAS가 식립되는 경우와 과도히 치은측에 식립되어 식립 후 치은에 덮히는 경우가 있다. 그러나 치은에 덮혀 사용이 불가능한 경우가 대부분이며, 이는 주로 각화 치은이 아니라 치조 점막 치은측에 식립 시 발생한다(그림5).

그림 5. 식립 후 치은에 의해 SAS가 덮힌 모습. Screw 주위가 점막 치은으로서, 식립 후 2~3개월만에 치은에 의해 덮혀 screw가 보이지 않는다.

4)치주인대 및 치근의 손상
식립 후 2-3일 후에도 지속적인 불편감이나 통증을 호소하는 경우에는 추가적인 치근단촬영을 통해 확인후 제거한다. 치근면의 일시적 손상은 대부분 가역적으로 회복되며 치근 천공이 보고되기도 했으나 이는 극히 드물게 발생한다.

2. Screw의 안정성에 영향을 주는 요인

힘 적용 이전이나 직후에 동요도가 발생되었다면 patient factor나 technical factor가 원인으로 판단할 수 있으며 적용 후 상당기간이 지난 경우라면 과도한 힘의 적용이나 구강 위생 관리의 소홀로 인한 주위 연조직 염증의 가능성이 높다.

1) Technical factor
가. 스크류 식립방향(screw axis)의 유지
식립시 screw axis를 일정하게 유지하는 것이 screw 안정성에 매우 중요하다. 골면에 수직으로 axis를 잡는 것이 axis 유지에는 유리하다.
나. 피판(flap) 형성 여부
유동성 점막 부위에 식립할 때에는 피판을 형성하지 않으면 식립중에 점막이 screw 주위에 말려 들어가므로 screw 탈락의 원인이 될 수 있다. 따라서 피판을 형성한 후 결찰선이 연결된 screw를 삽입한 후 피판을 덮고 결찰선을 구강외로 노출시키는 폐쇄법(closed method)을 사용한다(그림 6).

그림6. 폐쇄법

다. 식립 속도
Hand driver나 engine driver 어느 방법으로 하든지 30 rpm 이하의 낮은 속도로 식립하며, engine driver의 경우는 냉각을 위해 생리식염수를 뿌려준다.
라. 힘의 적용시기
임상적으로 골질이 좋은 부위에 식립한 경우나 두개의 miniscrew를 연결한 경우에는 즉시 교정력이 가해져도 무방하나, 일반적으로 연조직이 치유되는 것을 고려하여 식립후 1-2주 후에 교정력을 가한다.
만약 성장기 환자의 경우처럼 골질이 좋지 않은 경우에는 충분한 치유기간을 위해 먼저 식립하고 다음 약속 때(3-4주 후)부터 교정력을 가한다.
마. 식립방향
Screw를 치조골 수직평면에 30-40도 경사지게 식립하여 준다(그림 7). 이는 피질골에 대한 접촉면적을 증가시켜주며, 치근손상에 대한 가능성을 감소시켜준다.

그림 7. Screw 식립방향. 피질골에 대한 접촉면적을 증가시켜주기 위해 약간 경사지게 식립한다.

바. 힘 벡터(force vector)
힘 적용시screw를 돌려 빼는 방향의 힘이 발생시 screw 탈락의 원인이 될 수 있으므로 이를 고려해야 한다.

2) Screw와 연관된 요소(screw factor)
가. Screw 디자인
Screw 의 길이, 직경, thread의 깊이 등의 형태상의 특성이 안정성에 있어 중요하다. 해부학적 구조물을 손상시키지 않는 범위에서 직경이 굵고 긴 screw가 접촉 면적이 넓어지므로 좋다. Thread 형태도 중요하며 가능한 예리하고 날카로워야 식립시 열발생을 최소화 할 수 있다.

3) 환자와 연관된 요소(patient factor)
가. 골의 특성
피질골이 두껍고 골밀도가 높을수록 screw 안정성에 유리하다.
어린 환자의 경우 아직 피질골이 충분히 발달되지 않아 screw 탈락 가능성이 높다.

3. Screw 성공률에 대한 연구

1) Costa(Int J Adult Orthod Orthogn Surg 1998)
16 증례 중 2증례가 실패하여 87% 정도의 성공률을 보고하였다.
2) 박효상(대치교정지 2003)
식립후 1년 기간의 전반적 성공률은 93.3%(168/180)이었고, 상악 협측 치조골은 96.6%(87/92), 하악 협측 치조골은 96.6%(56/58), 상악 구개측 치조골은 100%(11/11)를 보였고, 하악 후구치 부위는 73.7%(14/19)의 성공률을 보고하였다.
3)본원 교정과 통계
본원 교정과에 내원한 환자 중 협측 구치부에 길이 8mm, 직경 1.6mm의 교정용 미니스크류를 식립한 환자를 대상으로 조사한 결과 성인기 환자에서 성장기 환자보다 성공률이 높았으나 성별에 의한 성공률의 차이와 상,하악 간의 성공률의 차는 크지 않았다. 식립부위에 의한 성공률의 차이는 전방(소구치 사이)에 식립하는 경우가 후방(대구치 사이)에 식립하는 경우보다 성공률이 높았다.

★길병원 교정과환자의 협측 구치부 치근사이에 식립한 스크류형 골고정장치의 연령, 성별, 악(상악, 하악) 및 식립 위치에 따른 성공률(unpublished report).

* 제1소구치와 제2소구치 사이
** 제2소구치와 제1대구치 사이
***제1대구치와 제2대구치 사이

4. Miniscrew 탈락을 줄이기 위한 방법

저자의 경우 환자 및 식립부위에 따라 75~85%의 성공률을 보이고 있다. 95%이상 99%까지의 성공률을 보고하는 임플란트에 비하여 매우 낮은 성공률이라 하겠다. Screw의 식립 및 사용시 다음의 노력들은 성공률을 높이는데 다소의 기여를 하리라 사료된다.
(1)식립부위를 철저히 소독한다
(2)식립 후 1-2주의 초기 고정기간을 두어 힘을 가한다.
(3)적절한 길이와 굵기의 스크류를 사용하라.
(4)가능한 피질골이 풍부한 위치나 방향으로 식립한다.
(5)골표면에 경사지게 screw를 식립하여 피질골내에 삽입되는 screw의 길이를 늘려야 한다.
(6)힘 적용 시 주위조직에 대한 자극을 최소화 한다(그림 8).

그림 8. 상악 전치부의 압하 및 견인을 위한 elastic chain이 치은을 자극하고 있는 모습(좌). 연조직 자극을 막아주기 위해 호선에 hook을 납착한 모습(우).

(7)필요한 최소한의 교정력을 가한다
(8)Screw 시술 후 구강위생에 주의를 하도록 한다.

5. 식립후 환자에 대한 지시사항

1)특별한 처방은 필요하지 않으며, 3일 이내 통증 발생시에는 진통제 복용, 3일 이후에도 통증 지속시에는 교정과에 내원하도록 설명.
2)다른 교정장치와 마찬가지로 시술 후 이물감이 있을 수 있으며, 자극에 의해 입안이 헐 수도 있으나 대개 1주일내에 개선된다.
3)식립후 탈락 및 재식립 가능성에 대해서 미리 설명하며, 특히 만지거나 혀를 갖다 대면 안된다고 주지시켜야 함.

6. 실패시 대처방안

1) 다른 부위에 식립하거나 같은 부위라도 약간 위치를 달리하여 식립한다.
2) 직접법을 사용하지 않고 간접법을 이용한다(그림 9).