덴포섹션 / 보존(6)
최 경 규
경희치대 보존학교실 과장
choikkyu@khu.ac.kr
차례- 6. 복합레진 수복시 발생하는 문제와 해결- <마지막회>
치과 치료에 있어서 심미적 요구와 중요성은 지속적으로 증가하고 있으며, 이는 접착치과학 발달의 원동력이 되었다. 전치부 수복에 있어 임상적으로 복합레진을 이용하여 치아를 수복하는 경우, 치경부에서 적응증과 그 빈도가 가장 높다고 볼 수 있다. 본 연제에서는 복합레진 수복시 발생하는 문제와 해결에 대하여 알아보고자 한다.
복합레진 수복시 발생하는 문제와 해결
(Problems Solving in Composite Restoration)
복합레진 수복시 발생하는 문제는 크게 기능적 관점과 심미적 관점에서 살펴보아야 한다. 기능적 관점은 수복과정과 수복 후 발생하는 과민증과 수복물의 탈락에 이르는 일련의 문제이고, 심미적 관점은 전치부 또는 구치부에서 형태 및 색조의 부조화로 인한 비심미적 수복이다.
구치부 수복 후 조기과민증의 원인과 대책
수복후 초기에 나타나는 과민증은 전치와 구치에서 다르게 나타난다. 구치의 복합레진 수복후 많은 경우에서 온도변화 또는 저작시 발생되는 불편감과 동통은 중합수축과 관련되어 있다. 그림 1에서 보는 바와 같이 복합레진은 중합과 동시에 광원 또는 레진의 중심을 향하여 수축이 일어나는데 이때 복합레진과 상아질 접착제가 결합하여 치수벽으로부터 분리될 때 상아질과 접착제 사이에 공간(gap)을 형성한다.
<그림 1> 조기 과민증의 발생기전
이 과정에서 상아세관으로부터 세관액이 삼출되어 이 공간을 채우게 되는데, 온도변화 또는 저작압에 의하여 수복물의 상하이동이 일어나면 세관내 말초 신경(nerve ending)을 자극하여 동통을 느끼게 한다. - Hydrodynamic theory -
이러한 증상이 나타나면 주저 없이 수복물을 제거하고 재수복하여야 한다. 만일
지속적인 과민증 또는 동통을 호소하는 경우 ZOE cement로 임시수복하고 치수의 병변여부를 관찰한 후 재수복의 시기를 결정해야 한다. 초기 과민증을 줄이기 위한 몇 가지 임상적 팁을 제시하면,
1. 구치부의 깊은 와동에서는 자가 부식형 접착제를 선택한다.
2. 정확한 접착과정(dwell time, drying time)을 수행한다.
3. 산부식형 접착제의 경우, 과도한 산부식을 피하고 정확한 습윤접착을 한다.
4. 접착제의 광중합은 충분히 한다.
5. 복합레진은 flowable liner와 적층법에 의해 충전한다.
6. soft start curing에 의해 중합한다.
치경부 수복 후 나타나는 과민증
지난 호에 기고한 바와 같이 치경부 수복 후 초기과민증은 온도변화에 의해 발현되는 경우와 교합압이나 수복물을 건드렸을 때 나타나는 경우로 나눌 수 있다. 차가운 음식에 의해 시린 경우는 수복 후 정리과정에서 치근 표면에 손상을 주어 상아질이 노출된 경우이며, 압력이나 촉지시 과민증은 구치부에서와 마찬가지로 치수벽에 접착의 실패 또는 중합수축의 조절 실패에 의해 gap이 형성된 경우이다. 상이한 원인을 갖고 있기 때문에 탈감작제 또는 불소도포 등으로 해결할 것인지 재수복할 것인지 결정해야 한다.
<그림 2> 치경부 수복 후 발생하는 술후 과민반응
변연봉쇄의 실패로 인한 문제
복합레진 수복 직후 나타나는 현상중의 하나는 변연에서의 백선(white line) 이다. 백선은 복합레진의 중합수축 결과로서 변연부에서 복합레진과 치아 사이에 공간이 형성되어 빛의 굴절률의 차이로 인하여 나타나는 것이다(그림 3).
<그림 3> 복합레진 수복 후 치경부에 나타나는 백선(white line)과 재치료 후 사진.
백선은 탐침에 의하여 확인되지 않으며 젖은 상태에서는 관찰이 어렵고 건조에 의해 분명해진다. 이러한 백선은 특히 치경부에서 많이 나타나는데 그 이유는 첫째, 치경부 변연이 대개 법랑질보다는 상아질 또는 백악질로 구성되어 있고, 둘째, 접착과정에서 치은열구액 또는 타액에 의하여 오염될 가능성이 높으며, 셋째, 완전한 방습을 이루기 어렵기 때문이다. 문헌에 따르면 복합레진의 실패유형에서 변연의 간격이 생기는 경우가 6-18%, 변연변색이 9-22% 그리고 2차 우식증의 발생이 39-62%에 이르는 것으로 알려져 있다(그림 4).
<그림 4> 복합레진 수복의 실패 유형
따라서, 접착과정에서 발생되는 오류와 법랑질에 비하여 낮은 결합강도로 인하여 치경부에서 빈발한다. 백선을 나타내는 미세누출(marginal gap)은 변연에 국한되거나 또는 상당한 정도에 이르기까지 형성되는데 백선이 확인된 경우 처치하지 않으면 재발성우식을 보이거나 수복물의 탈락을 유발한다. 확인된 백선은 작은 round bur를 이용하여 변연을 따라 제거한 후 산부식 및 접착과정을 거친 후 flowable composite을 이용하여 repair할 수 있다(그림 3). 수복 후 접착제와 같이 점도가 낮은 레진을 도포하여 이러한 변연을 봉쇄하고 과민증을 어느 정도는 줄일 수 있으나 지속적인 봉쇄가 어려워 완전한 해결책이 되지는 못한다.
<그림 5> 미세누출에 의한 치경부의 변연변색과 수복물의 탈락
전치부 심미증진을 위한 가이드 1 - The Natural Layering
‘자연스러운 쌓기’는 공간적 기준과 자연치의 시각적 특징이 적절히 인지된 후에 복합레진의 선택과 축조가 이루어져야 한다. 간단하고 이상적인 접근방법은 상아질과 법랑질을 모방하는 2층 축조방법이다. 몇몇 제조회사가 이 개념을 따랐으나, 아직 적절한 법랑질을 재현할 수 있는 복합레진 시스템은 찾기 어렵다. 표면을 수복하는 복합레진은 일반적으로 부적절한 투명도와 불투명도를 지니며, 다양한 자연상태의 법랑질을 수복하지 못한다.
따라서 3층 축조방법이 재료 자체의 색조 및 투명도의 한계를 보상하기 위해 일반적으로 사용된다. 이것은 두 가지의 복합 레진 재료가 법랑질을 대체하여 더 자연스러운 효과를 가진다. 단일 shade의 단일 재료에 기반을 둔 복합레진 시스템은 작은 3급 와동이나 5급 와동 수복에서만 만족할 만한 결과를 만든다.
다수의 shade를 이용한 수복은 실제로 와동의 위치와 형태에 달려있다. 가장 간단한 것은 부위가 작은 5급 와동이고 가장 복잡한 것은 4급 와동이다. 4급 와동에서는 dentin shade, incisal shade, enamel shade 모두를 선택해야 하며, 경우에 따라서는 해부학적인 특징을 표현하기 위해 opaque shade 또는 intensive tint를 사용하기도 하며 실제로 이형성성 변색(dysplastic discoloration)이나 균열, 미세파절 등이 존재하는 경우와 환자의 연령과 관련된 치아의 특성은 수복 과정에서 개별적 고려가 필요하다. 다음의 표는 다양한 임상적 상황에서의 각 층에 사용되는 복합레진을 요약하고 있다.
<표> 임상적 상황에 따른 layering technique
임상적 상황 단순 적층 해부학적 적층
dentino-ename lincisal dentin enamel + incisal color modifiers
작은 3급 와동 ++ ++ ++ +++ -
5급 와동 ++ - ++ +++ +
큰 3급 와동 + +++ +++ +++ +
4급 와동 +++ +++ +
절단부 축조 +++ +++ +
비니어 + +++ + +++ +++
심미적 교정 + +++ -
< -; 사용하지 않음, +; 가끔 사용, ++; 자주 사용, +++; 반드시 사용 >
<그림 6> 복합레진을 이용한 4급 와동 수복에 있어 layering technique의 순서
<그림 7> 자연치에서 법랑질 및 상아질의 투과도와 상용 복합레진의 투과도 비교
전치부 심미증진을 위한 가이드 2 - 4급 와동의 축조 원리
심미적으로 가장 민감한 전치부 수복은 절단부 결손이 있는 4급 와동이다. 보다 자연스런 수복을 위해서는 다음의 4가지 원칙을 따라야 한다.
1. 잔존 치질로부터 수복물로의 자연스러운 색조 이행. 경계부에서 불연속선의 형성을 방지하기 위해서는 적절한 사면과 함께(wave bevel) 최적의 색조를 선택하여야 한다(그림 8).
(그림 8)
2. 구강내 어두운 음영의 투영 방지. 구강내는 항상 어둡기 때문에 빛의 투과를 차단할 수 있는 opaque layer를 축조하여야 한다. 상아질은 빛의 투과도가 낮기때문에 이를 재현할 수 있는 dentin or opaque layer가 필요하며 특히, 상아질 변색이 있는 경우 비록 법랑질의 결손만 존재하여도 경계부에서 약간의 opaque layer는 필수적이다(그림 9).
(그림 9)
3. 단부에서의 투명층 형성. 법랑질의 투과성을 재현하기 위해 투명 색조는 필수적이며 특히 젊은 환자에서 중요하다(그림 10).
(그림 10)
4. 순면에서 표면의 형태 재현. 젊은 치아의 경우 표면의 성상(texture)은 평활하지 않으며 발육구가 명확한 경우 이를 형성해야 하고, 전치부 수복의 최종 외면에는 법랑질 색조를 축조하여 자연치의 투과도를 재현하여 자연스런 표면을 연출해야 한다(그림 10).
전치부 심미증진을 위한 가이드 3 - Matrix technique의 이용
치아의 외형을 유지하고 있거나 모형상에서 wax-up에 의해 외형을 형성(mock?up)한 경우 putty type 실리콘 인상재를 이용하여 보다 간단하게 형태를 부여할 수 있다. 이 방법은 설측 외형을 정확히 부여하여 finishing and polishing에 용이하고, opaque layer가 필요한 경우 얇게 형성할 수 있어 body shade를 충분히 축조하여 색조 및 외형 형성을 쉽게 재현할 수 있다. 다수의 치아를 동시에 수복하는 경우 시술시간을 상당히 단축할 수 있는 잇점이 있다.
<그림 11> 실리콘 인상재를 이용한 4급 수복 증례
전치부 심미증진을 위한 가이드 4 - 복합레진 비니어의 축조
복합레진을 이용한 전치부 veneering에 있어 깊이에 따른 각 층에 대한 색조의 선택 역시 중요하다. 최소한의 법랑질층을 삭제하고 내부로부터 투영되는 상아질 색조를 어느 정도 차단한 후 치경부, 중앙, 절단측 및 인접면측에서 적절한 색조를 선택하여 적층하여야 한다.
<그림 12> 각 부위 및 깊이에 따른 색조 선택
<그림 13> layering technique에 의한 전치부 비니어 수복 증례. 과거 hybrid composite은 시간이 지남에 따라 표면의 변색과 광택을 상실하였으나 최근 microhybrid type 복합레진은 우수한 색조 재연성 및 연마성이 있어 전치부 수복재로서 적합하다.
칼럼을 마치며...
그간 6개월 동안 치아미백술-상아질 접착제-간접심미수복-구치부수복-치경부수복-복합레진 수복시 문제와 해결에 대한 연재를 쓰면서 독자들이 궁금한 것은 무엇이며 한정된 지면에서 어떻게 표현하고 전달한 것인가에 대한 적지 않은 고민의 시간을 보냈고 드디어 약속한 6회의 연재를 마치게 되었습니다.
심미수복을 포함하는 접착수복에서 과연 왕도는 있는 것인가? 최신의 정보를 제공하고 있는가? 성공적인 증례만을 제시하면서 해결해야 할 문제와 오해의 소지는 없는가? 부족한 표현으로 독자들을 오히려 힘들게 하지는 않을까? 하는 생각을 해봅니다. 본 연제를 진행하면서 이해하기 쉽고 보다 체계적이고 구체적인 내용으로 심미/접착수복에 관한 책을 집필해야겠다는 생각을 갖게 되었습니다.
그 동안 부족한 글을 끝까지 읽어 주시고 칭찬과 질문을 아끼지 않았던 여러 선생님께 진심으로 감사드리며, 노력하는 대한민국 치과의사 선생님의 건승을 기대합니다. 감사합니다.
<다음호에는 신수정 영동세브란스치과병원 보존과 교수의 임상원고가 시작됩니다.>
