[기획특집]습관이 바뀌면 감염관리가 달라진다 !

기획특집 / 임상원고 / 오영학, 윤규승 원장(좋은치과네트워크)

습관이 바뀌면 감염관리가 달라진다 !

윤 규 승

샘치과의원 원장

오 영 학
올치과의원 원장

치과계 상황 몇 가지

에피소드1.
치과계 일부 선각자(예 오세광선생님)들은 16여 년 전부터 치과진료실 감염관리에 대한 끊임없는 교육과 홍보 및 실천을 해왔었다.

에피소드2.
이에 자극받은 선후배 동료들이 선진적이고 헌신적인 감염관리 시스템(핸드피스 멸균을 포함)을 적용했었다. 그러나 일부 영웅적 선후배님들을 제외한 대부분 치과의사들은 감염관리에 대해 비약적 진전을 이루었음에도 불구하고 더 이상 발전하지 못하는 상태(핸드피스 멸균 등을 포기함)가 되었다.

에피소드3.
미국적 물량 투하식 감염관리의 현실적 어려움(제도적 지원의 부재)을 극복하지 못하고 적당히 타협한 대부분의 치과의사들은 감염관리에 대한 이해는 되어있으나 현실의 한계로 인한 심리적 찜찜함, 죄의식, 막연한 불안감을 갖고 일상을 견뎌왔다.

에피소드4.
드디어 5월 23일 PD수첩의 '치과의 위험한 비밀'이, 8월 1일 '병원의 위험한 비밀'이 방영되었다.

치과계는 돌이킬 수 없는 상황에 몰리게 되었다. 환자들의 신뢰는 무너졌고 사회제도적 해결책과 지원은 아직도 감감한 상태이다. 그러나 당장 진료 일선의 병·의원들은 환자들을 설득할 수 있는 수준의 변화와 노력들이 필요하다. 이런 변화와 노력들의 수고를 덜어주려면 감염관리에 관한 구체적 고민의 모형들이 필요한 때이다. 그래서 여러 선각자들이 있음에도 불구하고 ‘좋은치과 네트워크’에서 그동안 합의하고 실천 했던 내용들을 여러 회원들과 공유해 볼까한다.
‘좋은치과 네트워크’의 실천 수준은 부끄럽지만 계속 노력 중으로 봐주시면 고맙겠다. 다만 감염관리에 대한 고민과 약간의 힌트가 될 수 있으라 본다. 그 동안 감염관리에 관한 정보는 충분히 제공 됐다고 보고 이론 보다는 사진을 중심으로 한 실천 사례를 적어본다.

<순서1> 1.개인보호
        2. 기구의 멸균과 소독
        3. 핸드피스 관리
        4. 표면관리
        5. 수관관리

감염관리의 목적은 개인과 개인 또는 개인과 오염된 표면 사이에 공유될 수 있는 미생물의 수를 줄이거나 제거하는 것이다. 즉 미생물의 수를 줄이거나 제거해서 교차 감염되는 사이클의 연결을 끊어 주는 것이다. 우리는 이한번의 단절이 여러 한계에도 불구하고 매우 의미 있으리라 본다.

1. 개인보호

술자와 진료보조자가 동등한 수준의 보호를 하는 것이 중요하다고 본다.

연출한 사진이지만 지면상에서 이런 종류의 진료환경을 종종 보게 된다. 직원들이 답답해해서 어쩔 수 없다는 말보다는 엄하게 꾸짖어서 개선해야 한다고 본다.

1) 예방접종
감염관리의 첫 출발은 예방접종에 있다. 최소한 매년 B형간염과 인플루엔자에 대한 예방접종은 꼭 한다.
2) 의료용 장갑

<그림 2>진료 중 다음 환자를 보기 위해 이동 시 일회용 비닐장갑과 고무장갑을 덧 장갑으로 사용한다.

3)기타 개인 보호 장비
-보안경, 마스크, 안면 보호대, 적절한 진료복을 착용한다.

안면보호대
-마스크는 젖으면 20분 이상 착용하면 안 된다. 이를 위해 에어로졸이 발생하는 모든 진료에서 안면 보호대를 착용한다.

-진료복은 감염 방지차원의 개념으로 이해되어야 한다. 단순해야 하고, 목과 팔을 보호 할 수 있게 목은 길고 소매는 길게, 손목을 조일 수 있는 것이 중요하다.

단순하고 목을 보호할 수 있어야 한다.

긴팔이어야 한다.

소매 끝을 조일 수 있어야 한다.

2. 기구의 멸균과 소독

1) 멸균과 소독에 따른 기구의 분류
(1) 멸균(Sterilization)의 정의: 생활력 있는 모든 미생물을 죽이는 것 즉 무균상태로 만드는 과정
(2) 소독(disinfection)의 정의: 미생물을 죽이거나 죽이지 못하더라도 활동력을 억제하여 안전성을 높이는 조작
(3) 위험도에 따른 치과 기자재를 분류하고 여기에 따른 적절한 감염관리가 핵심이다.
위험도에 따른 기구 분류를 하게 되면 부담스럽게 모든 기구를 Autoclave에 멸균하지 않아도 된다.

① 위험한 기구: 구강 조직을 관통하거나 골과 혈액에 직접 닿는 기구로써 멸균한다.
진료술식: Surgical extraction, Flap operation, Implant installation, Simple extraction, I & D, Scaling & R.P. 근관치료, 지대치 형성(preparation) 반드시 멸균한다.

사진설명 : 위험한 기구(Critical Instrument)

② 덜 위험한 기구 - 기구가 점막에 닿지만 조직을 뚫고 들어가지는 않고 접촉하여 사용되는 기구로써, 가능하다면 멸균하고 열에 손상 받기 쉬운 기구라면 고도의 소독을 한다.
진료술식- Restorative treatment, 인상채득, O.H.I., Oral exam 가능하면 멸균하고 열에 약한 기구는 고도의 소독을 한다.

사진설명 : 덜 위험한 기구(Semi-critical)

③ 위험하지 않은 기구: 점막에는 접촉하지 않으며 손상되지 않은 피부에만 접촉하여 사용되는 기구로써, 중증도의 소독을 한다.
진료술식 : 손상되지 않은 피부에만 접촉, 인상재 mixing, cement mixingMixing slab, Spatula, Rubber bowl 등 중증도의 소독을 한다.

사진설명 : 위험하지 않은 기구(Non-critical)

2) 기구관리 과정

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(1) 대기용액
필자는 시간이 지나면 색이 옅어져 용액을 바꿀 수 있는 시기를 알 수 있는 아이오도포를 사용한다.

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(2) 기구세척
기구세척 시 안면보호대, 마스크, 가사용 고무장갑을 착용한다. 기구세척은 꼭 초음파 세척기를 사용한다.

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(3) 건조
건조는 식기건조기를 사용하면 된다.

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(4) 포장

(5) 멸균
멸균 지시테이프를 습관화 한다

(6) 다시건조
젖은 기구는 오염되기 쉬우므로 꼭 건조한다.
(7) 보관

3. 핸드피스 관리
고속핸드피스에 관한 오해 한 가지; 핸드피스 회사에서 천 번까지 가압증기멸균기 사용에 대한 손상을 보상하겠다는 것은 핸드피스몸체에 관한 이야기이지 Ball Bearing에 관한 이야기는 아니다. 다시 말해 표면도금이 망가진 걸 보상해 준다는 수준이지 핸드피스 cartridge를 보상해 준다는 것은 아니다.
핸드피스 멸균의 핵심 포인트는
핸드피스 Cartridge가 덜 망가지는 멸균법을 사용하는 것과 좀 더 저렴한 비용으로 수리하는 것에 있다.
1) 고속핸드피스에서 Bearing이 망가지는 이유

Ball Housing
고속핸드피스는 부드러운 고속회전을 위해 Ball을 잡고 있는 Ball Housing 을 압축된 기름종이로 만들었다. (저속핸드피스의 Ball Housing은 금속이다.) 그래서 고속핸드피스는 외부적 충격이나 열, 압력이 가해졌을 때 압축 기름종이로 만들어진 Ball Housing이 망가져서 핸드피스 Cartridge가 망가지게 된다.
즉, 저속핸드피스는 가압증기멸균을 해도 Ball Housing이 망가지지 않지만 고속핸드피스는 가압증기멸균시 열에 의해서 Ball Housing이 쉽게 깨진다.

Cartridge

Ball Housing

Ball과 깨진Ball Housing

2) Hand piece 멸균에 관한 몇 가지 hints
고속핸드피스를 일반autoclave에 돌리면 수명이 크게 단축된다(참고-N.S.K Cartridge:3개월)
그렇다면 대안은?
열에 접촉하는 시간을 최소한으로 줄이는 멸균법이나 멸균기를 사용하는 것이다.(핸드피스 전용 멸균기가 필요함)
(1)위험한 진료 - 3배 증속 핸드피스(저속 핸드피스)를 Autoclave로 멸균해서 사용한다.

제 3대구치 발치시 수관이 오염된 일반 고속핸드피스를 사용하지 않고 임플란트 모터에 3배 증속 핸드피스를 장착하면 10만rpm ,정도의 회전속도가 나오게 된다. 토크가 높기 때문에 이정도 속도에서도 치아 삭제에 아무런 문제가 없다. 독립되어 멸균된 주수관을 사용하기 때문에 교차감염의 기회를 줄일 수 있다. 좋은치과 네트워크에서는 3배 증속 핸드피스를 사용한 매복치 발치를 강력하게 추천한다. 3배 증속 핸드피스는 W&H와 Kavo에서 판매한다.

(2) 덜 위험한 진료 - 고속핸드피스를 사용한다. 높은 온도에 노출되는 시간을 최대한 짧게 할 수 있는 장비를 사용해서 멸균한다. 일반 가압증기멸균기는 가열에서부터 끝날 때 까지 30 ~ 40분의 시간이 걸린다. 이 시간을 최대한 단축한 장비를 선택하면 된다. 덜 위험한 진료는 꼭 가압증기멸균이 아닌 다른 멸균법도 무난하리라 본다.(단, 용액에 침전하는 화학멸균은 더 빨리 Ball Housing을 망가뜨리는 원인이 된다.)
(3) 위험하지 않은 진료 - 표면소독만 한다.

3) 핸드피스 수리비용을 절감할 수 있는 방법

대부분 Ball housing 을 교체하면 되지만 핸드피스 head가 찌그러지면 Cartridge를 교체하거나 핸드피스 전체를 교체해야 한다. 핸드피스가 찌그러지는 주원인은 바닥에 떨어뜨리는 것이다. 핸드피스 관리에서 가장 주의해야 할 것이 바닥에 떨어뜨리는 것이다.
그리고 참고로 핸드피스 관리비용을 참조하면 Ball Housing만 교체했을 때의 경제적 이득을 알 수 있다.

사진설명 : Ball housing 만 교체 사진설명 : Catridge나 핸드피스 전체를 교체

핸드피스 관리 비용(업체에 따라 다를 수 있음)

N S K                               KaVo
Hand piece : 48M              Hand piece : 120M
Catridge     : 18M            Cartrige : 24M
Ballhousing: 10M              Ball housing : 12M

4. 표면관리 및 에어로졸 관리

1) 표면관리
표면을 덮는 방법이 가장 좋은 표면관리 방법이다. 그러나 현실적 제약 때문에 좋은치과 네트워크에서는 고도로 오염된 브라켓 테이블 위에 아무것도 놓지 않는다. 브라켓 테이블 위에 아무것도 놓지 않으면 불편하지만 습관이 되면 별 문제가 안 된다.

사진설명 : 고도로 오염된 브라켓 테이블

사진설명 : 깨끗이 비워놓은 브라켓 테이블 사진설명 : 체어의 커버

2) 에어로졸 관리
에어로졸이란?
병을 일으킬 수 있는 미생물을 포함할 수 있는 미립자로 지름이 약 50㎛ 이하이며 환자 전방 60㎝ 이내에 가장 많이 존재한다. 먼지나 작은 물방울 핵으로 구성되어 있으며 알파 용혈성 연쇄상구균, 폐렴균, 결핵균, 인플루엔자바이러스, 간염바이러스 등이 포함되어 있다.
(1) 화학적 관리
주기적인 수관 관리(소독), 물로 입을 헹구면 75%까지 감소, 칫솔질시 90%까지 감소, 양치제 사용시 98%까지 감소된다. 클로르헥시딘글루콘산염(0.12%) 양치제는 물과 비교하여 5시간 이상 구강미생물 억제한다.

(2) 기계적 관리
강력한 흡인기 사용하며, 역류방지용 밸브가 달린 핸드피스를 사용한다. 에어로졸 발생이 적은 기계 선택한다.
(3) 실무 관리
진료 시작 전, 매 환자마다 사용 전 핸드피스를 통하여 수관의 물을 뺀다. (수관 내의 미생물 수를 줄인다) 3-way syringe나 핸드피스 등은 멸균할 것을 권장한다. 충분한 환기 장치를 설치한다. 술자의 개인 보호(장갑, 마스크, 보안경, 진료복) 러버댐은 꼭 사용한다. 표면 덮개를 사용한다. (좋은치과 네트워크에서는 표면덮개 대신에 브라켓 테이블을 비워둔다)

사진설명 : 러버댐을 하고 진료를 하는 것까지는 좋으나 아직도 손목이 노출되어 있다.
흡진기는 소음과 번거로움을 동반하지만 에어로졸관리에 효율적이다.(삼진상사)

5. 수관관리

1)수관관리란?
치과용 물이 지나는 긴 배관 속에 만들어지는 biofilm의 형성을 억제하고 주기적으로 제거하는 것이다. 수관관리의 핵심 Tip
어떠한 정수시스템을 선택하더라도 Biofilm은 형성된다. 물이 문제가 아니라 수관이 문제다. 그래서 수관관리가 필요하다.
이런 이유로 정수시스템을 선택할 때는 수관청소가 가능한 제품을 선택하면 되고 이미 설치된 기존 제품은 아래에서 제안한 방식으로 약간의 수정을 가하면 된다.

좋은치과 네트워크의 제안
(1) 수관을 염소가 있어 안전한 상수도수에 직접 연결한다. 단, 염소를 제거 하지 않는 수준에서 침전물을 제거하기 위한 필터를 설치한다. (기존 정수 시스템이 있으면 필요 없음)
(2) 수관청소가 가능한 물통을 설치한다.(덩치 큰 콜라 탱크 대신 가볍고 작은 플라스틱 탱크 설치 - 이 탱크는 자체 압력을 가할 수 있는 펌프가 있어야한다.)
(3) 새로 구입하는 유니트 체어에는 S.W.S.를 설치(Separate Water System) 한다.
(4) 수관청소를 주기적으로 한다.
(5) 매일 아침 진료 시간 전에 유니트&체어의 수관에서 물을 3분간 빼낸다.

사진설명 : 좋은치과네트워크의 샘치과에서는
수관관리 시스템을 만들어 1주일 1회 수관청소를 하고 있다.

사진설명 : 수관청소가 편리하게끔 싱크대위에 물탱크를 설치하였다. 물통도 기존의 콜라탱크가 아닌 작고 자체 압력을 가할 수 있는 플라스틱 탱크를 사용함.

2) 지금까지 알려진 Naocl 용액으로 수관청소를 했을 때 문제점
(1) 번거롭고 시간이 많이 걸린다. (40~60분 정도 걸림, 아무도 하지 않는 원인이 됨)
(2) 금속이 부식되고, 고무호스를 딱딱하게 변성시킨다.

해결책 - 시스템적 고려

근무 후 수관관리 시간을 최소로 줄일 수 있게끔 수관 길이를 최소로 짧게 한다.
즉 물탱크가 유니트 체어 바로 옆에 있도록 한다.
퇴근 시 5분 내에 약물을 작용만 시켜 놓고 출근 시 다시 청소할 수 있게끔 작용시간이 긴 약물을 사용한다. 예) H2O2 - 작용시간이 8시간 이상임.
이것은 직원들이 퇴근 시 오래 남아있거나 출근 시 오랜 시간 청소할 필요가 없게끔 한다.
이러한 작업시간의 배려가 지속적으로 수관을 관리 하게하는 원동력이 된다고 본다.

그림 설명: 유니트체어 바로 뒤나 앞에 물탱크를 설치했다.

그동안 선각자들과 협회 등의 노력으로 감염관리에 관한 매뉴얼 두 세권은 각 병의원에 있기 때문에 다 아는 내용 일부를 정리해 보았다. 감염관리는 분명 사회적 비용이 드는 일이다. 환자, 정부, 의료계가 함께 분담해야 할 비용이다.
그러나 제도적 재정적 지원을 위한 합의는 쉽지 않으리라 본다. 그래서 치과계에서는 합리적 수준의 한국형 감염관리 모델 계발이 필요하고 대 국민 홍보가 필요하리라 본다.

감염관리는 특별한 기술이 아니기 때문에 “습관을 바꾸면 감염관리가 바뀔 수 있습니다!”
끝으로 수관 관리 등은 좋은치과 네트워크에 오시면 적은 비용으로 수관관리를 할 수 있는 모델이 있으니 참고 하시기 바랍니다.

좋은치과 네트워크 감염관리팀(www.gooddent.net)