발치와, 심한 치조골 흡수상태에서 간단한 implant 접근 방법

이 명 호
명인치과 원장
dentalin@hanmail.net

우리가 implant를 submerged, non-submerged 또는 immediate occlusion, immediate out of occlusion은 잔존골, implant 식립 개수, bone graft양, 연조직 처리능력, implant 형태, 술자임상 경험 등 여러가지 요소를 고려해서 술자가 최종 선택을 한다. 이번호에서는 임상증례 사진을 통해 발치와, 심한 치조골 흡수상태에서 간단한 implant 접근 방법을 소개하고자 한다.

1. What is growth factors
2. Ridge augmentation graft(5)
3. Sinus lift graft
4. Periodontal defect treatment
5. Regeneration of soft tissue

발치와, 심한 치조골 흡수상태에서
간단한 implant 접근 방법

서론

우리가 implant 임상에서 흔히 볼 수 있는 것은 주로 발치와, 발치한지 오래된 치조골 흡수 상태, 그리고 상악동 부위 치조골 부족을 경험하게 된다. 이것을 접근하는 방법은 여러 가지가 있다.

발치와에서는 발치즉시 bone graft한 후 3-6개월 기다린 다음 bone maturation 후에 다시 접근해서 implant를 심거나, 발치후 1개월 정도 기다리면서 연조직 치유를 기다린 후 implant를 심거나, 발치후 즉시 implant를 식립하면서 동시에 bone graft를 하는 방법이 있다.
발치한지 오래된 치조골에서는 수직적, 수평적, 수직적·수평적 두 가지가 혼합된 형태로 골흡수가 나타나게 되는데 치조골이 부족한 곳에서도 거의 발치와 형태와 비슷한 방법으로 implant 식립 때 접근한다. 다만 다른 점이 있다면 발치와 형태에서는 뼈가 흡수되지 않아 그래도 잔존골이 많아서 예후가 좋다.

상악동에서도 부족한 치조골을 만들기 위하여 비슷한 방법을 사용하고 있다.
여기서 우리가 implant를 submerged, non-submerged 또는 immediate occlusion, immediate out of occlusion은 잔존골, implant 식립 개수, bone graft양, 연조직 처리능력, implant 형태, 술자임상 경험 등 여러가지 요소를 고려해서 술자가 최종 선택을 한다.
여기서 여러가지 형태가 있는 경우를 간단히 접근했던 임상 case를 발표하고자 한다.

본론

Case 1

c/c : 잔존 불량보철물 치료와 구치부 저작기능을 원함
age : 40대
sex : 여성

<그림1>

본 여성은 <그림1> 파노라마 사진에서 보듯이 전반적으로 불량 보철물, 하악 좌우 구치부 발치상태, endo 문제가 있는 우리가 임상에서 흔히 볼 수 있는 임상 case이다.

<그림2> <그림3> <그림 4>

<그림2>는 우측 상악부위로 발치한지 1개월 후 치유된 모습이며, <그림3>은 좌측 하악 구치부로 발치한지 오래되어 sharp knife edge를 가지고 있으며 attached gingiva가 거의 없는 모습을 보이고 있다. <그림4>는 하악 우측 부위 이며 발치한지 1개월이 지난 후 모습이다.
<그림5, 6>은 좌측 하악 모습이며 attached gingiva가 거의 없어 crestal incision을 시행을 했다.
<그림7, 8>은 flap을 거상 후 모습이다. 상당히 치조골이 흡수된 형태를 보여주고 있다.
<그림9, 10>은 최종 drilling이 된 모습이다.

<그림5, 6>

<그림7 , 8>

전통적인 방법은 implant 식립시 수용부위를 implant 직경보다 순설측으로 1mm 이상 잔존뼈를 만들기 위하여 노력했다. 잔존뼈를 삭제한 다음 implant를 식립했을 때 순설측으로 1mm 이상 남게 만들거나, 치조골을 삭제하지 않고 GBR, split and expansion을 통하여 뼈를 만들었다.
여기에는 여러가지 장점, 단점이 있다. 뼈를 삭제하면 손쉽게 implant를 식립할 수 있지만, 긴 implant를 식립할 수 없어 보철학적으로 불리하다. 또한 GBR은 긴 implant를 식립할 수 있지만 flap management에 불리하며, 시간도 더 많이 소요하게 된다.
이 환자 경우는 수평적으로만 치조골이 흡수되어 있어 수직적 골손실 경우보다 손쉽게 접근할 수 있다.

<그림9,10>

<그림11,12>

<그림13,14>

<그림 9, 10> Final drilling 한 후 모습이다. 잔존뼈를 제거하지 않고 drilling을 한 다음 implant를 약간 깊게 식립한다. implant를 식립했을 때 implant 사이에 치조골은 자연치아에서 볼 수 있는 positive architecture bone을 쉽게 만들 수 있어 implant 사이에 치은을 심미적으로 만들 수 있다.
<그림11, 12>는 implant 식립 후 모습이며 당일날 THA를 넣기 위해 implant 주위 bone을 제거하기 위하여 bone profiler를 사용하기 위해 guide를 넣은 상태이다.
<그림13, 14>는 bone profiler를 사용한 후 치조골 상태이다. 이때 bone profiler를 사용 시는 저속 30-50rpm 또는 손으로 돌리면서 치조골을 삭제해야 한다.

<그림15,16,17>

<그림15, 16, 17>은 Bio-oss, particulate auto bone, PRP, 트롬빈, 염화칼슘을 사용해서 bone mass를 만든 상태이다.

<그림18,19,20>

<그림18, 19>는 blood를 유도하기 위하여 decortication을 시행한 후 bone graft한 후 모습이다.
<그림20>은 최종 봉합한 후 모습이다. 주로 nylon 4-0, 5-0을 사용하고 있다.

<그림21,22>

<그림23,24>

<그림25,26>

<그림27,28>

<그림21, 22>는 하악 우측 부위 모습이며 attached gingiva가 존재하여 zig-zag incision을 시행하였다.
<그림23, 24>는 flap을 거상 후 발치와의 심한 defect을 보인다.
<그림25, 26>은 implant 식립 후 결손 상태를 보여주고 있다.
<그림27, 28>은 bone graft와 봉합 상태를 보여준다.

<그림29,30>

<그림31,32>

<그림29, 30>은 상악 우측부위로 발치한지 1개월이 지난 발치와 상태를 보여준다.
<그림31, 32>는 implant 식립 후 봉합 상태를 보여준다. 이때 2-3mm의 간단한 socket elevation을 시행을 했다. 이정도의 elevation에 사용되는 osteotome kit tip에 있어서 어떠한 것을 사용하여도 되며 bone을 첨가하지 않아도 2-3mm 정도 elevation이 가능하다.

<그림33>

<그림33>은 implant 식립 최종 파노라마를 보여 준다.

<그림34, 35, 36>

<그림34, 35, 36>은 implant 식립 2개월 후 방사선 사진이며 상당히 치조골이 radiopaque 상태를 보여준다. 이때 temporary crown을 만들어 progressive loading을 위한 준비를 한다. Progressive loading은 주로 2개월가량 한 후 최종 보철을 제작하기 위한 pick-up impression을 시행한다.

<그림37,

38>

<그림37, 38>은 교합기상 최종 보철 교합면 모습이다.

<그림39, 40>

<그림39, 40>은 교합기상 좌우 최종 보철모습이다.

<그림41, 42>

<그림43, 44>

<그림41, 42>는 상악 좌우 구강내 상태를 보여주며, <그림43, 44>는 하악 좌측 부위를 보여준다.

<그림45, 46>

<그림45, 46>은 하악 우측 구강 보철상태를 보여준다.

<그림47, 48, 49>

<그림47, 48, 49>는 임상적으로 만족한 방사선 사진을 보여준다.

결론

어려운 경우는 수술 2개월 후 임시보철이 들어가고 2개월 동안 progressive loading후 최종 보철물이 만들어 졌다.
손쉽게 접근 했으며 환자에게 빨리 보철물이 들어가 의사나 환자에게 stress를 줄일 수 있어서 좋았던 임상 case이며, PRP를 이용한 임상에서 여러가지 형태에서 만족한 결과를 얻었다.

발문 1
발치와에서는 발치즉시 bone graft한 후 3-6개월 기다린 다음 bone maturation 후에 다시 접근해서 implant를 심거나, 발치후 1개월 정도 기다리면서 연조직 치유를 기다린 후 implant를 심거나, 발치후 즉시 implant를 식립하면서 동시에 bone graft를 하는 방법이 있다.

발문2
발치한지 오래된 치조골에서는 수직적, 수평적, 수직적·수평적 두 가지가 혼합된 형태로 골흡수가 나타나게 되는데 치조골이 부족한 곳에서도 거의 발치와 형태와 비슷한 방법으로 implant 식립 때 접근한다.

발문3
이 환자 경우는 수평적으로만 치조골이 흡수되어 있어 수직적 골손실 경우보다 손쉽게 접근할 수 있다. 잔존뼈를 제거하지 않고 drilling을 한 다음 implant를 약간 깊게 식립한다. Implant를 식립했을 때 implant 사이에 치조골은 자연치아에서 볼 수 있는 positive architecture bone을 쉽게 만들 수 있어 implant 사이에 치은을 심미적으로 만들 수 있다.

<다음호에 계속됩니다>