낭비적 논쟁은 이제 그만, 제도의 조기 안착 위해 구체적 실행 방안 논의 시급
일본 반면교사 삼아 적정한 수가 책정해야 진료 질 저하 막는다
2012년 시행을 검토 중인 75세 이상 틀니 급여화를 놓고 정부와 치과계 등 이해당사자들이 팽팽한 평행선을 달리고 있다.
애초 보건복지가족부(이하 복지부)는 노인 틀니 보험화를 놓고 2012년 추진 입장을 밝혀왔다. 그러나 지난 9월 10일 발표한 ‘제2차 저출산?고령사회 기본계획’에서는 추진을 검토로 일보 후퇴, 국회의원과 시민단체, 건강사회를 위한 치과의사회(이하 건치) 들의 비난을 사기도 했다. 급기야 복지부 진수희 장관은 지난 국정감사에서 “계획대로 진행하겠다”고 말 바꾸기를 했다.
상황이 이렇다 보니 일각에서는 “과연 정부가 노인틀니 급여화에 대해 추진 의지를 갖고 있기나 한가?”라고 의심의 눈초리를 보내기까지 한다.
치과계 역시 오래 전부터 노인틀니 급여화를 두고 찬반 여론이 들끓는 상태다.
대한치과보철학회(이하 보철학회)의 경우 정부 발표 당시부터 꾸준히 반대 입장을 표명해왔다. 제도의 구체적인 가이드라인이 부재한다는 게 보철학회의 반대 이유였다.
이와 달리 건치는 찬성 입장을 피력해왔다. 물론 제도의 조기 안착을 위해 구체적인 실행 방안을 마련하는 게 무엇보다 시급하다는 단서를 달고 있기는 하지만.
이렇듯 “된다” “안 된다” 치과계에서도 말이 많다. 때문에 지난 10월 초 전국시도지부장협의회는 회원들 대상 설문조사를 실시, 여론을 수렴하고 있는 상황이다.
그러나 문제는 찬반에 있지 않다. 1996년 제기된 노인틀니 급여화가 2011년까지 지지부진하게 매듭을 짓지 못한 것도 노인틀니 급여화를 찬반에 초점 맞춰 추상적이고 낭비적인 논쟁을 일삼은 탓이다.
시행(?)까지 채 2년도 남지 않은 이 시점에서 덴포라인은 노인틀니 급여화의 배경과 현황, 일본의 선례가 주는 교훈 등을 살펴보고 제도의 시행 전 해결해야 할 과제들이 무엇인지 함께 고민하는 자리를 마련했다.
2012년 75세 이상 틀니 급여화 추진될까?
고령화 사회에 접어들면서 노인의 건강과 복지에 대한 관심이 증가하고 있다. 그 일환으로 제기된 게 노인틀니 급여화다. 노인틀니 급여화는 평균 수명 연장, 삶의 질 향상에 대한 욕구 증가에 따른 자연스런 목소리로 비쳐진다.
그런데 왜 치과계와 정부 등 이해당사자들은 첨예한 갈등을 보이는 것일까? 각각의 입장을 살펴보기에 앞서 노인틀니 급여화의 경과에 대해 대강 짚어보고 넘어가자.
노인틀니 급여화는 1996년부터 논의되어온 문제였다. 관련 법안 역시 18대 국회 개원 이래 양승조, 변웅전, 주성영 의원 등 모두 8개 법안이 국회에 상정돼 있는 상황이다.
그런데 복지부는 지난 9월 10일 노인틀니 급여화를 애초 추진에서 검토로 일보 후퇴한 ‘제2차 저출산·고령사회 기본계획’안을 내놓았고 10월 26일 국무회의를 통과하기에 이르렀다.
2012년 노인틀니 급여화 시행까지 2년도 채 남지 않은 상황에서 과연 제도가 제대로 적용될 수 있을지 관심이 모아지는 이유도 여기에 있다. 구체적인 제도 시행 가이드라인은 내놓지 않은 채 추진에서 검토, 검토에서 다시 계획대로 추진 등 말 바꾸기를 일삼는 복지부의 행태가 미덥지 못한 것은 당연하다.
* 기사에 사용된 도표 및 통계는 2009년 대한치과보철학회 추계학술대회 보험이사였던 고석민 원장(영통 베스트덴치과의원 ? 당시 아주대학교병원 치과 교수)의 발표 자료에서 인용했음을 밝힌다.
도표로 살펴보는 노인틀니 증가 예상 추이도
노인틀니 급여화, 구체적인 시행 방법 논의 시급하다
현실적인 수가 책정해 진료 질 저하에 대한 우려 날려야
“노인틀니는 급여화하기에 케이스가 너무 다양해 표준화가 어렵다. 게다가 총의치뿐 아니라 국소의치까지 포함될 경우 그 다양성의 범위는 한층 더 넓어진다. 과연 정부와 국회의원들은 틀니에 대해 알기는 알까? 표를 의식한 정치적인 논리가 개입되지 않았나, 의심이 들 정도다.”
그렇다면 현재 정부가 내놓은 노인틀니 급여화 정책은 어떤 문제점을 안고 있을까? 논쟁의 핵심을 몇몇 치과계 관계자들로부터 들어보기로 하자.
앞서 언급했듯 현재 국회에는 양승조, 변웅전, 주성영 의원 등 모두 8개 법안이 상정돼 있다.
이와 관련 고석민 원장(영통 베스트덴치과의원)은 “노인틀니가 최근 갑자기 대두되기 시작한 것도 법안 상정과 무관하지 않을 것”이라고 조심스런 입장을 드러냈다. 한편으로 “노인층의 표를 의식한 정치적인 논리가 개입되지 않았는지 의심스럽다”고 덧붙이기도 했다.
2009년 보철학회 보험이사를 역임한 고 원장은 “당시 보험을 공부하면서 느낀 것은 정부 당직자들이 틀니에 대해 너무 단순하게 생각하고 있지 않나? 하는 것이었다”고 말했다. 그는 “노인틀니를 급여화하기에는 그 케이스가 너무 다양하다”며 “그로 인해 어쩔 수 없이 표준화하는 데 문제가 뒤따른다”고 그 이유를 설명했다. 즉, 틀니는 아말감이나 충치 치료와는 경우가 다르다는 게 그의 주장이다.
특히 그는 “찬성하는 일부 치과의사들 중에서는 이번 사업이 총의치에만 한정해 시행된다고 오해하고 있다”며 “국소의치까지 염두에 두고 있는 정부의 입장을 직시해야 한다”고 지적했다. 국소의치까지 포함시킬 경우 보존이 어려운 치아를 살리고자 하는 환자가 발생하는 등 예상치 못한 다양한 사례들이 나온다는 것이다.
무엇보다 고 원장은 틀니 급여화로 인해 질료의 질 저하를 우려했다. 그는 “어떤 분야든 발전을 하기 위해서는 적절한 보상, 즉 동기가 필요한데 급여화로 인한 수가 하락이 오히려 질 저하로 이어질까 우려된다”고 밝혔다. 이는 중장기적으로 봤을 때 예비 치과의사들의 하향평준화를 불러올 가능성까지 있다고 덧붙이기도 했다.
그렇다면 질 저하를 막기 위해서는 어떤 방안이 필요할까? 당연한 얘기겠지만 가장 우선적으로 현실적인 수가가 책정되어져야 한다.
이와 관련해 고 원장은 “수가가 무너지면 질 좋은 치료를 기대할 수 없다”며 “이것은 치과의사의 도덕성이라기보다 직업인으로서의 생사로 연결지어 이해해야 한다”고 밝혔다. 보상이 없는데 누가 연구를 할 것이고 누가 좋은 재료를 쓸 것인가?
틀니 보험을 5년 동안 1회로 제한한 내용 역시 문제의 소지가 다분하다. 고 원장은 “5년 동안 보험틀니를 재제작하지 못하기 때문에 담당 치과의사는 5년 동안 환자의 컴플레인 등을 고스란히 관리해주어야 하는 고충을 겪게 된다”며 제도의 족쇄 가능성을 우회적으로 드러냈다. 틀니의 경우 보통 3~4년이 지나면 재제작한다. 유지 관리 비용에 대한 충분한 논의가 필요한 이유가 여기에 있다.
마지막으로 고 원장은 “어떤 제도든 충분히 논의하고 시행해야 한다”며 “여러 가지 문제점에 대한 해결책과 구체적인 사례를 통한 가이드라인을 정립한 후에 시행해도 늦지 않다”고 당부했다.
| ▲ 노인틀니를 급여화하기에는 그 케이스가 너무 다양하다. 그 다양성을 과연 보험이라는 수가 틀로 표준화할 수 있을까? ▲ 보험화가 되면 혹시 질보다 양에 치우칠까 우려된다. 때문에 정부는 치료의 질 저하를 막기 위해 적정한 수가 정책을 펼쳐야 한다. ▲ 재제작 등 유지관리에 대한 구체적인 방안들이 제시되어야 향후 다툼을 예방할 수 있다. |
“틀니는 다양한 변수가 존재하는 주관적인 치료다. 때문에 제작에서부터 사후 관리에 이르기까지 구체적인 가이드라인만 확립한다면 반대할 이유 없다.”
보철학회 보험이사를 맡고 있는 윤홍철 원장(강남 베스트덴치과의원)은 개인 자격으로 인터뷰에 응했다. 현재 보철학회는 노인틀니 급여화와 관련 대한치과의사협회와 간담회를 갖는 등 연 내에 구체적인 입장표명을 할 계획이다. 때문에 윤 원장은 보험이사 자격으로 앞에 서는 것은 아직은 시기상조라는 게 그의 설명이었다. 물론 보철학회의 공식 입장은 이제까지 표명한 반대입장에서 크게 달라지지는 않을 것으로 예상된다.
윤 원장은 “노인틀니 급여화는 알면 알수록 지뢰밭”이라고 단정했다. 그는 “지금과 같이 구체적인 가이드라인 없이 제도를 시행할 경우 재정은 재정대로 낭비요, 환자와 치과의사들 역시 불만이 이만저만 아닐 터”라고 목소리를 높였다.
물론 윤 원장 역시 “보험 해택을 받는 국민의 한 사람으로서 노인틀니 급여화를 반대할 이유는 없다”고 말한 뒤 “단, 제대로만 시행된다는 걸 전제할 때”라고 단서를 달았다.
제도가 제대로 시행되기 위해서 윤 원장은 무엇보다 “틀니에 대한 성격을 알아야 한다”고 강조했다. 그는 “틀니의 경우 보편적인 진료가 아니다”며 “환자의 개별 특성 즉, 뼈가 좋은 사람과 그렇지 않은 사람, 참을성 있는 사람과 그렇지 않은 사람 등에 따라 다양한 변수가 존재한다”고 설명했다.
즉, 보험 수가 안에서 해결하지 못하는 부분이 많다는 뜻이며, 이는 틀니 제작에서부터 관리에 이르기까지 구체적인 가이드라인이 제시되어야 한다는 뜻이기도 하다. 그렇지 않을 경우 환자와 치과의사들 간 혼란과 불만을 살 수밖에 없고 결국 정책은 실패로 끝난다. 이렇게 놓고 보면 보철학회의 강경한 반대 입장이 이해되지 않는 것도 아니다.
윤 원장은 “질병과 관련된 부분은 이해당사자들 간 양보로 해결될 부분이 아니다”며 잘라 말한 뒤 “조금씩 양보해서 태어난 게 절름발이라면 과연 그 책임을 누가 질 것인가”라고 우려를 드러냈다. 결국 그 화살은 정부와 치과의사에게 돌아온다는 게 그의 생각이다.
특히 윤 원장은 “노인틀니 급여화 정책은 치과의사의 관점에서 접근해야 한다”고 강조했다. 그는 “아무런 가이드라인이 나오지 않은 현 상황대로 정책이 시행될 경우 그 결과는 불을 보듯 뻔하다”고 염려한 뒤 “경제적인 논리로 반대하는 게 아니다. 색안경을 끼고 보지 말았으면 한다”고 당부하는 것도 잊지 않았다.
| ▲ 틀니에 대한 성격을 인지하자. 틀니는 감기와 맹장 수술처럼 매듭이 지어지는 치료가 아니다. 환자가 불편을 제기하면 계속 수정되어져야 하므로 끝이 없는 치료이며 지속적인 관리가 필수적으로 뒤따른다. ▲ 노인틀니 급여화 정책은 치과의사의 관점에서 접근해야 한다. 지금의 정책이 그대로 시행될 경우 환자의 만족도 하락을 불 보듯 뻔한데, 찬성할 치과의사가 몇이나 될까? ▲ 질병과 관련된 부분은 이해당사자들 간 양보로 해결될 부분이 아니다. 조금씩 양보해서 태어난 게 절름발이라면 그 책임은 누가 져야 하나? |
“제도의 조기 안착을 위해서는 무엇보다 틀니 제작에서부터 유지관리에 이르기까지 적정한 수가가 산정되어야 한다. 일본의 선례는 우리에게 반면교사가 될 것이다. 또 노령화 복지에 비쳐볼 때 정부 정책은 ▲ 75세에서 65세로 ▲ 자기 부담 50%에서 30%로 점차적인 확대가 필요하다.”
건치 구강보건정책연구회 김철신 회장
“막연한 우려보다는 적정한 수가와 유지관리 수가개발을 준비해나가자”
사실 많은 수의 치과의사들이 노인틀니 급여화에 대해 불편하게 생각하고 있는 것이 현실이다. 앞서 언급한 고석민 원장과 윤홍철 원장의 의견에 심적으로 동감하는 의견이 지배적으로 깔려 있기 때문. 그들의 공통된 주장은 ▲ 틀니의 케이스는 너무도 다양해 표준화가 어렵다는 것 ▲ 잡음 없는 제도의 시행을 위해서는 구체적인 가이드라인이 도출되어야 한다는 것 ▲ 틀니는 제작뿐 아니라 유지관리가 중요하므로 그에 대한 비용도 산정되어야 한다는 것 등으로 요약할 수 있을 것이다. 지면에 소개하지는 않았지만 재정적인 부분도 무시할 수 없다고 그들은 언급하고 있다.
그런데 이 같은 주장에 건치는 의의를 제기한다. 주지하다시피 건치는 오래 전부터 노인틀니 급여화의 필요성을 제기해온 단체다.
2010년 노인틀니 급여화에 대한 보고서를 발간하기도 했던 건치는 기본적으로 “제도의 조기 안착을 위해서는 무엇보다 틀니 제작에서부터 유지관리에 이르기까지 적정한 수가가 산정되어야 한다”고 강조한다. 또 정부의 사업안에 대해 ▲ 75세에서 65세로 ▲ 자기 부담 50%에서 30%로 점차적인 확대를 요구하고 있어 향후 귀추가 주목된다.
김철신 회장(건치 구강보건정책연구회)은 “노령화 사회가 확대되면서 노인틀니 급여화에 대한 필요성은 점차 커지고 있다”며 “건치의 경우 이 문제를 1996년부터 꾸준히 제기해왔다”고 입을 열었다.
특히 그는 “2005년부터 국민들이 꾸준히 제기해왔던 문제인 만큼 제도의 관련 당사자로서 거시적인 관점에서 보다 적극적으로 바라볼 필요가 있다”고 덧붙였다. 그 연장선에서 김 회장은 “보험확대도 중요하지만 치과의사 본인들이 제도를 수용하고 질 좋은 치료, 즉 틀니를 제공하고자 하는 노력도 중요하다”며 치과의사의 직업 윤리적인 측면을 역설하기도 했다.
우선 김 회장은 “일부에서 제기하는 재정 문제는 기우”라며 “전체 건강보험 지출액 중 노인틀니가 차지할 비중은 재정 규모를 놓고 볼 때 감당하지 못할 수준은 아니다”고 꼬집었다.
또 그는 “객관화, 표준화의 문제 역시 마찬가지”라고 말한 뒤 “개개 차이가 있다 해도 최소한 지켜져야 할 가이드라인을 도출하는 것은 가능하다”고 강조해 노인틀니 급여화의 시행을 긍정적으로 평가했다.
노인틀니 급여화를 얘기할 때 흔히 일본의 사례를 많이 인용한다. 일본은 1920년대부터 보철 보험화가 점차적으로 이루어졌다. 결론적으로 일본치과계는 보철보험화로 인해 질 좋은 보철보다는 저가의 보철시장 위주로 흘러 환자나 의사 모두로부터 불만이 대두되어오고 있다.
일본 보철보험화 정책의 실패를 반면교사로 삼아야
현재 진행중인 보철보험과 관련하여 이웃 일본은 보철 보험화 정책의 실패로 인해 치과 의료비가 급격하게 감소하고 전문직으로서의 위상이 약화됐다는 연구결과가 발표된 바 있다.
이런 일본보철보험의 실패의 원인은 여러 원인들이 지적되고 있다. 절대적인 환자 수의 감소, 치과의사 공급의 증가, 낮은 요양급여액, 보철의 요양급여화 도입 및 낮은 수가등으로 인해 치과계의 새로운 술식이 도입되더라도 정해진 보험정책의 틀안에서 다뤄질 확률이 높기 때문에 제대로 된 수가확보가 어려워 점차 치과경영의 악화와 함께 사회구조내에서 치과의사의 위상추락도 바로 이런 보철보험 정책과 무관하지 않다는 지적이다.
특히, 낮은 보철수가 책정으로 인해 일본 치과계는 전체적으로 십여년 이상 후퇴했다는 평가를 받고 있으며, 이는 비단 치과의사의 문제뿐 아니라 저가의 보철수가로 인해 고품질의 보철물 제작에 대한 의욕과 열정은 바닥권이어서 치과기자재 시장에서도 신제품 개발과 보철술식의 발달을 기대하기 어려운 상황으로까지 몰려있는 것이 현실이다.
김 회장은 “일본의 선례는 반드시 참고해야 한다. 건치가 적정한 수가와 유지관리 수가의 개발 필요성을 강조하는 것도 이 때문”이라고 밝혔다. 그는 “제작 수가에서부터 유지관리비, 한달 내원 횟수 등 구체적으로 수가를 개발해야 한다”고 덧붙이기도 했다.
| ▲ 일본을 반면교사 삼아 제작 수가에서부터 유지관리비, 한달 내원 횟수 등 구체적으로 적정한 수가를 개발해야 한다. ▲ 일부에서 제기하는 재정 문제는 기우다. 전체 건강보험 지출액 중 노인틀니가 차지할 비중은 재정 규모를 놓고 볼 때 감당하지 못할 수준은 아니다. ▲ 틀니는 개개마다 다양한 차이가 있다. 그러나 최소한 지켜져야 할 가이드라인을 도출하는 것은 가능하다. |
찬반 논쟁은 이제 그만, 제도의 조기 안착 위해 상생의 길 모색해야
이제까지 노인틀니 급여화와 관련해 치과계 안팎에서 흘러나오는 목소리들을 들어보았다. 노인틀니 급여화는 더 이상 찬반의 문제가 아니라는 것, 수가를 포함해 유지관리 등 제도의 구체적인 가이드라인이 제시될 경우 조기 안착을 예상할 수 있다는 것이 목소리의 요지였다.
물론 이견도 없지 않았다. 재정 문제와 틀니 수가의 표준화 문제가 그것. 그러나 싼값에 제공되는 질 낮은 틀니가 아닌, 적정 수가가 보장돼 환자에게 제대로 된 틀니가 제공되길 바라는 마음은 치과계 관계자라면 하나같이 똑같을 것이다.
적정한 수가만 외칠 일도 아니다. 이제 정부 안대로라면 2012년 시행까지 2년도 채 남지 않았다. 소모적인 논쟁으로 시간을 지체할 여유가 없다. 정부, 치협 등 관련 단체들이 단합해 구체적인 수가 방법을 논의하고 상생의 길을 모색하기에도 모자란 시간이다. 2만명이 넘는 치과의사들의 미래와 무관하지 않은 이번 보철보험 정책에 대한 준비를 위해 협회를 포함하여 학계 및 치과계 각계 각층의 다양한 의견을 통해 바람직한 가이드라인이 도출될 수 있기를 기대한다.
