6. 2-3 개월간 기다리기

연조직 레이저를 조사한 후 2개월 정도 기다립니다. 잔존 골이 5mm 이상이면 Diode 레이저가 좋습니다. 만약 이때 Nd-yag 레이저를 쓰면 하방의 상악 골질강화가 진행되므로 추후에 상악동 추타가 너무 어렵고 SANTA 등의 상악동 드릴을 사용할 수 없습니다.
만약 잔존 골이 1~2mm 남은 경우라면 상악 골질강화가 일어나도 trephine drill이나 상악동 드릴을 사용해도 지장이 별로 없습니다.
필자는 발치 즉시 식립을 원칙으로 하되 발치 후 연조직 치유기간은 보통 1개월, 그리고 어려운 case는 2 개월 정도 기다립니다. 또 대부분 임플란트와 동시에 골이식을 하며 골이식만 따로 하는 경우는 전체의 5%도 안 됩니다. 
발치 후 6주 지나서 지연 식립하는 경우에도 골이식만 따로 하지 않습니다. 골이식을 하게 되면 최소한 5개월은 기다리기 때문입니다.
대개의 경우 임플란트를 심으며 골이식을 하는데, 이때 남겨놓았던 sharp edge나 torus를 추후 활용하기 때문입니다(증례 2 참조).
발치한 지 8주가 경과해도 임플란트를 심지 않고 골이식만 하는 지연 식립의 경우는 sinus까지 천공된 병소, Md canal까지 2mm 이내로 남은 광범위한 병소에 한합니다.
10차에서 기술한 대로 B-screw 등의 활용으로 초기 고정문제를 해결하기 때문입니다.

7. 임플란트 심기위한 절개 - midline에서 3mm 설측 절개(20-8)
상악에서는 상악동 거상 및 블록본을 대비하면서 설측으로 치우친 절개를 합니다.
이 경우
㉠ flap의 면적이 보다 많아서 이식재의 volume이 증가 하여도 연조직을 당기기 수월하며
㉡ 지나치게 당겨서 flap의 긴장도가 더해지거나 괴사하는 일이 적으며
㉢ 설측에 위치하므로 차단막이나 T-mesh가 노출될 확률이 적고
㉣ 구개측으로 갈수록 flap의 두께가 증가하므로 판막의 vitality가 높고
㉤ 구개측의 경우 연조직 증식이 활발하여 노출되어도 덮이는 경우가 많습니다.
하악의 경우도 이식재의 volume만큼 flap이 팽팽해질 것 같으면 상악처럼 약간 설측으로 치우쳐 절개를 합니다. 이유는 상악과 동일하며 차이점은 mylohyoid ridge 하방을 가볍게 훑는다는 점입니다.

8. Chisel로 남겨 놓았던 sharp edge bone을 제거
발치 6~8주 후 연조직의 치유 및 성숙이 끝났으면 남겨놓았던 sharp edge bone을 70% 높이로 남기고 chisel로 제거합니다(20-31~32).
왜냐하면 필자의 임상 경험에 의하면 연조직이 수용할 수 있는 한계가 있어서 아무리 골이식을 잘해도 bone level이 원상 복구되지 않고 block bone 이식을 잘하지 않는 바에야 잘 해야 파괴 전의 70%까지 복구된다고 생각합니다. 그렇다면 차라리 sharp edge bone을 70% level 높이에서 남겨서 chip bone으로 활용하고 연조직의 장력도 줄이는 것이 좋습니다(증례 1, 3 참조).
이렇게 제거된  chip bone의 활용 방안은
㉠ 심하게 노출된 임플란트 thread 주변에 덮어서 활용합니다(20-23).
왜냐하면 심하게 노출된 fixture thread에 동종골이나 합성골 위주의 골이식을 하면 골화가 느리거나 osseo integration보다 fibrous integration이 되므로 자가골 블록이나 chip bone을 사용하기 때문입니다.
Chip bone은 연조직 직하방에서도 매우 잘 골화가 일어나며, 연조직 압력에 대항하여 입자 골로 형성한 골이식 volume 형태를 유지하며, 입자 골이식재가 지나치게 빨리 흡수되는 것을 막아줍니다.
㉢ 그렇지 않다면 부수어 합성골과 섞어서 입자 골이식 때 활용하면 좋습니다(20-34).

9. T-mesh 사용
지난 5차에서 기술한 대로 연조직만 뒷받침이 된다면 골 형성이 가장 확실한 것은 T-mesh입니다(20-35).
골 파괴가 심하거나 수직골 증대가 필요한 경우 T-mesh는 stiffness를 가져서 일정 수준의 bone volume을 기대할 수 있습니다. 단, 노출된다면 적절한 대응책이 필요합니다. 하지만 T-mesh가 노출될 정도의 증례라면 매우 난이도가 높아서 다른 골이식법도 힘들기는 마찬가지라 생각됩니다.

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< 증례 2 >

20-21. 47세 여자 환자의 #17 치아로, 치근단에 원형 병소가 있다. 최후방 임플란트는 낮은 골밀도, 강한 교합력으로 인해 실패가 많음을 고려해야 한다.
20-22.발치 직후의 방사선 소견으로 직경 10mm 정도의 대형 class 5 circumferential defect가 있다. 예상했듯이 발치 즉시 식립이 안 되므로 육아 조직을 들어 올려서 봉합하였고 발치 6주 후 식립하기로 하였다.
20-23. 대개 bone trap에서 수거한 자가골이 많으면 bone chip과 합성골을 섞어서 덮고 차단막을 사용하지만 수거한 골 양이 적으면 노출되는 thread 위에는 자가골 중심 입자골을, 외곽에는 흡수를 저항할 수 있는 합성골을 사용하는 것이 sandwich technique의 원리이다.
필자는 thread 주변에 bone chip을 덮고 그 위에 합성골 위주의 골이식, 차단막을 사용하고 있는데 대개의 경우 성공적이며 골 흡수나 유착 실패가 별로 없다. 얇은 자가골이므로 골유착이 수월하고 흡수도 잘 되므로 골전도에도 바람직하기 때문이라 생각된다. 또 골편 크기에 따라 초기고정이 약하면 끼워 넣어서 초기 고정을 보조할 수 있어서 자주 사용한다.
이 증례에서는 defect의 넓이가 넓지만 tuberosity 부위의 발치와 원심부 sharp edge를 chisel로 떼어낼 수 있고 이를 분할하여 thread 노출이 심한 협측, 원심, 원심설측에 덮을 수 있었다.
20-24. 그 위에 합성골 중심의 분말형 골이식을 덮고 collagen spongy를 덮었다. 발치 6주에 심어서 다소 빠른 듯하지만 circumferential 형태이므로 초기 고정을 확보할 수 있다면 충분히 시도할 수 있다고 생각한다. 만약 평범하게 하려면 발치 3~4개월 혹은 6개월에 심어야 하는데 이때는 대합치아 정출을 각오해야 한다. 
20-25. 5x10 submerged 임플란트를 식립한 후의 소견으로, tuberosity 부위에서 채취한 골편으로 넓은 발치와를 덮은 것이 보인다.
20-26. 6개월 후 보철을 연결한 방사선 소견으로 block으로 덮었던 defect 부위의 골화는 성공적인 소견이다.

< 증례 3 >

20-27. 28세 남자 환자로 신경치료 받기를 두려워했다. 잔존 치근이 있으며 대형 치근단 병소가 있었다. 상악동의 혐기화도 있었고, 잔존골은 1~2mm도 안 되는 심한 증례이다.
이러한 증례는 1, 2 wall defect로 골 파괴가 심하며 연조직 부족으로 인해 치료하기 어렵다. 연조직의 성숙을 기다리려면 3~4 개월은 기다려야 골이식을 할 수 있지만 기다리는 동안 대부분 심각한 골 파괴로 이어지며 그리되면 블록본 이식을 피할 수 없다. 따라서 조기에 연조직을 확보하고 골 흡수가 진행되기 전에 식립하는 것을 고려한다.
연조직 부족이 예상되므로 육아 조직을 활용하는 것이 치료의 핵심이다. # 12 mess를 사용하여 발치  치근 주변을 clean cut하며 하방 육아조직을 깊이 박리하고 잘 들어올린다.
발치 창을 Er 레이저로 소독하는 동안 flap 및 육아 조직은 cheek에 봉합하여 조심스레 다룬다. 
20-28. Flap transposition의 원리로 창상 폐쇄를 시도한다. 연조직이 매우 부드러우므로 조심해서 다뤄야 한다. 수평 mattress suture, 육아 조직 활용하여 창상을 폐쇄한다. Sharp edge bone을 삭제하지 않은 상태이므로 연조직의 긴장도가 최대이다. 이 환자에서는 피개가 여의치 않고 잘 치유되지 않아서 치주 pack을 덮어서 3주 정도 dressing했다.
20-29. 환자의 방사선 소견으로 수직적 골 파괴, 수평적 wall의 붕괴, 그리고 치근단 병소가 극심하여 bone을 원래대로 회복하기가 만만치 않다. 마냥 기다린다면 수평적 wall의 붕괴가 가속화되므로 더 심각한 상황이 된다. 따라서 발치 후 연조직 봉합 및 flap의 확보가 매우 중요하다.
20-30. 발거 2개월 후 임플란트 식립을 위해 구개측 절개 및 판막을 젖히는 소견이다. 여전히 연조직이 부족한 상태이므로 생겼을 육아 조직을 조심스럽게 박리하여 활용한다. 
20-31. Sharp edge bone이 고스란히 남아 있고 새로운 육아 조직이 생겨 있다. 이제 추가적인 육아 조직은 필요하지 않으므로 잘 긁어낸 후 혹시 남아 있을지 모르는 염증을 Er 레이저로 재차 소독한다.
20-32. Chisel로 sharp edge bone을 삭제하고 잘 보관한다(그 용도는 증례 1, 2 참조). 합성골과 수집한 drilled bone을 섞어서 상악동으로 socket lift 한다.
20-33. 발치와 특성상 조금 덜 drilling하고 초기 고정이 강한 임플란트를 식립한다. 식립 path가 중요하다는 것을 기억하자.
20-34. 임플란트를 식립하고 bone chip을 섞은 자가골, 동종골 등과 섞어 골 파괴가 심한 곳에 덮는다.
20-35. 골이식재가 흩어지는 것을 막기 위해 T-mesh를 잘 contouring하고 cover screw로 덮는다.
20-36. 연조직으로 창상 폐쇄한 소견으로 수평 mattress suture, 육아 조직 활용하여 창상을 폐쇄한다. Sharp edge bone을 삭제하지 않은 상태이므로 연조직의 긴장도가 최대이다.
20-37. 두 대의 5x13 임플란트가 식립되어 있는 방사선 소견
20-38. 보철물을 연결한 방사선 소견으로 골형성이 훌륭한 level로 이루어졌다. 상악동 점막이 약하거나 약간 찢어지면 window에서 떼어낸 골뚜껑을 가장 상방에 위치시킨 후 상악동 골이식을 마친다.