건축에서 튼튼한 지반의 형성은 건축의 성공을 좌우하는 중요한 과정이다.
아무리 좋은 자재와 기술로 훌륭한 건축물을 완성해도 지반이 부실하다면 사상누각에 불과하다. 마찬가지로 성공적인 임플란트 식립을 위한 잔존 골조직의 중요성 역시 아무리 강조해도 지나침이 없다.
임플란트를 성공적으로 식립하고 장기간 유지시키기 위해서는 일정 수준 이상의 골량이 요구된다. 그러나 현실적으로 임플란트 식립에 완벽히 적합한 치조골 상태를 가진 케이스는 드물며, 골이식을 통해 개선해야 하는 경우가 대부분이다.
노인 임플란트 급여화로 골이식술의 시술이 더욱 확대될 것으로 예상되는 현 시점에서, 어떤 기준으로 골이식재를 선택해야 할지 고민하는 임상의들을 위해 현명한 골이식재 선택의 가이드라인을 준비했다.
취재 | 이소영 기자 denfoline@denfoline.co.kr
골이식재 시장의 현주소
‘국산 제품 증가·동종골 시장 확대’
국내 골이식재 시장은 비급여 시장으로, 판매량에 대한 정확한 데이터가 제공되지 않기 때문에 그 규모를 예측하기 어렵다. 업체별 판매량이나 임플란트 시장에 견줘 추산해본바, 현재 국내 골이식재 시장 규모는 이미 300억 원을 훨씬 넘어선 것으로 드러났다.
또한 시중에 판매되고 있는 골이식재 제품의 종류는 50여 종이 넘을 정도로 시장의 규모가 확대됐다.
불과 몇년 전만 해도 국내 골이식재 시장 규모는 매우 작았다. 수입되는 이종골 제품이 주류를 이뤘으며, 제품의 종류도 많지 않았을뿐 아니라 임플란트 시술과 그에 수반되는 골이식 시술 자체의 횟수도 많지 않았다.
2009년경부터 임플란트 시술 시 골이식술의 필요성에 대한 인식 증대와 다양한 국산 제품의 출시로 국내 골이식재 시장이 급격히 성장하기 시작했다. ㈜한스바이오메드, ㈜CGBIO 등 국내 기업들이 동종골을 생산해 비교적 저가에 공급하기 시작하면서 골이식재 시장에서 국산 제품이 확대된 것도 골이식재 시장의 활성화에 한몫했다.
이에 따라 이종골 판매량이 70% 이상을 차지했던 과거 골이식재 시장에 비해 현재는 동종골 약 35~40%, 이종골 약 45~50%, 합성골 약 10~15%의 비율로 구성돼있을 것으로 추정되며, 국산 제품의 시장 점유율이 수입 제품의 점유율을 넘어선 것으로 파악되고 있다.
새로운 골이식재들이 우후죽순 출시되는 상황에서 성공적인 골이식술을 위한 골이식재 선택은 쉽지 않다. 실제로 어떤 골이식재를 어떤 케이스에 사용하는 것이 좋을까.
공여 종의 기원에 따른 골이식재 분류
골이식재를 분류하는 기준은 다양하다. 구성 성분이나 형태에 따라, 또는 공여 종별의 기원이나 골치유 기전 등에 따라 나뉘며, 일반적으로 공여 종의 기원에 따라 자가골, 동종골, 이종골, 합성골로 나뉜다.
자가골 이식재(Autogenous bone graft)는 수술받는 당사자의 수술부위 또는 다른 부위에서 채취하여 사용하는 골이식재로, 자신의 뼈를 사용하므로 타인의 뼈를 사용하는 데 따른 감염이나 면역 질환 발생의 우려가 없다. 골 재생에 관계된 비계, 세포, 신호전달체계방식의 요소를 모두 갖췄기 때문에 치유 속도도 굉장히 빠르다. 따라서 경조직 결손부 재건에 있어 자가골 이식이 가장 이상적인 것은 논란의 여지가 없다.
다만 얻기 힘들고 채취량이 제한돼 있기 때문에 많은 양을 필요로 하는 경우나 골이식을 우선적으로 해야 할 경우에는 사용하지 못하는 등 케이스에 제한이 따르며, 공여부에 이차 결손을 유발할 수 있다는 단점 때문에 이를 대체할 수 있는 다양한 종류의 골이식재가 나오게 됐다.
본인의 뼈를 사용해 감염이나 면역 질환 발생 가능성을 차단하는 자가골 이식재와 같은 관점에서 발치된 자가 치아를 이용한 자가치아골이식재(Auto-tooth bone graft material)의 사용은 획기적이라 할 수 있겠다.
자가치아골이식재는 치아 자체의 무기질 및 유기질 성분이 잘 보존돼 있으며 골유도 및 골전도 기능을 보유해 우수한 골형성 능력을 가진다. 유전적, 전염적 위험에 따른 감염이나 부작용이 전혀 없으며, 강도 또한 타 이식재료들에 비해 뛰어나고 조직 친화력과 조직적 합성이 우수해 골재생 능력도 탁월하다. 또한 조직 거부 반응이 없어 치조골 생성이 탁월하며 이식재 구조의 손상을 최소화시켜 성능을 극대화시킨 골이식재로 분류된다.
그러나 환자 본인의 치아가 필요하며, 치아를 이식재로 가공하는데 시간과 비용이 발생하는 단점이 있다.
동종골 이식재(allograft)는 사람의 사체에서 얻어지는 이식재로, 국가가 인정한 공신력있는 조직은행을 통해서만 공급이 가능하다. 안전성이 중요하기 때문에 엄격한 처리 과정을 거쳐 공급되며, 골전도와 골유도의 작용 기전을 갖는다.
그러나 기증자 및 유통 과정의 투명화는 동종골이 벗어날 수 없는 논쟁점이다. 출처가 분명하지 못하다면 감염의 문제로부터 완전히 자유로울 수 없기 때문에, 기증자의 신원 및 병력과 명확한 유통 과정의 제공은 동종골 공급 시 반드시 풀어야 할 숙제이다.
Interview | 예나치과 양춘모 원장
“치조골과 가장 흡사한 동종골로 양질의 신생골 확보”
골이식이 반드시 필요한 케이스
가능한 골이식을 하지 않고 식립할 수 있도록 노력하는 것이 환자를 위해서도 바람직하다. 그러나 골량이 충분하지 않아 장기간 기능 시 임플란트 변연골의 흡수가 우려되는 경우에 흡수 예방을 위한 골이식이 필요하다. 수직, 수평적으로 골량이 부족한 경우는 당연히 골이식을 해야 하며, 대다수의 경우 상악 구치부에서는 상악동의 pneumatization으로 수직적인 골량이 부족하므로 상악동 거상과 함께 골이식이 필요하다.
동종골을 주로 사용하는 이유
동종골은 human bone이므로 교차 감염의 우려가 없다면 치조골과 가장 흡사한 이식재이다. 골 전도성이 우수하고 적당한 흡수기간을 보이며 신생골의 생성과 remodeling 또한 빠른 편이다. 따라서 3-wall defect나 vertical augmentation 등, 반드시 양질의 신생골이 필요한 경우에 사용한다면 공간이 잘 유지될 뿐 아니라 좋은 결과를 보인다.
골이식재 선택 시 기준이 되는 요소
골이식재는 재료의 origin에 따라 특성이 다르므로 골이식 할 부위의 조건에 부합하는 종류를 선택하는 것이 중요하다. 경우에 따라 흡수가 빠르거나 느린 것이 요구될 수도 있고 공간 확보가 관건인 경우도 있으며, 좋은 조건에서는 조작 편리성이 우수한 재료를 우선적으로 선택하기도 한다.
각 케이스에 따른 골이식재의 선택
상악동 거상 후 골이식 시 잔존 가용골이 적은 경우 특히 동종골을 선호하며, 잔존 가용골이 5mm 이상 있는 경우는 어떤 종류의 골이식재를 사용해도 결과에 큰 차이는 없다.
임플란트와 직접 접하는 부위에 골이식을 할 경우 주변에 벽이 많이 없을수록 임플란트 접촉 부위는 동종골을, 외부에는 흡수가 느린 합성골이나 이종골을 사용한다.
임플란트가 식립된 후 표면이 노출되지는 않았으나 주변 골이 얇게 비치는 경우 추가적인 흡수를 방지하기 위해 흡수가 거의 없는 HA 성분의 합성골이나 이종골을 이식하다.
골이식술의 성공률을 높이는 노하우
거의 모든 경우 barrier membrane의 사용이 더 좋은 결과를 보인다. barrier membrane을 사용 시 공간확보를 위해 tent screw를 이용하거나 titanium reinforced non-resorbable membrane을 사용하는 것이 좋다. 대부분의 경우 periosteum releasing incision을 하여 primary wound closure가 필수적이다.
이종골 이식재(Xenograft)는 종이 다른 동물에게서 얻어진 이식재이다. 대부분의 경우 소에서 얻어지며 말이나 돼지, 혹은 산호나 해조류에서 채집하기도 한다. 높은 골 전도성을 보이며, 안정적인 흡수 속도를 갖는 것이 특징이다.
이종골 이식재가 풀어야 할 과제 역시 원료의 적합성이다. 면역 반응뿐 아니라 소뼈에서 채취하는 경우 광우병에서 자유로울 수 없는 것이 사실이다.
그 해결책의 일환으로 현재 국내 이종골 이식재 시장에서 높은 점유율을 보이는 ㈜가이스트리히코리아의 ‘Bio-oss’나 ㈜오스코텍의 ‘INDUCERA’ 등의 제품들은 원료가 되는 소뼈를 현재 광우병 청정국가로 분류된 호주 및 뉴질랜드 등에서 수입하기도 한다.
호주나 뉴질랜드는 이미 원료의 상업화가 형성된 시장으로, 동종골의 관리방법과 마찬가지로 소의 탄생부터 죽음 및 병력에 대한 부분까지 명확하게 관리되기 때문에 원료의 적합성에 대한 논란에서 보다 자유롭다.
동종골 이식재의 경우 현재 시장 점유율이 많이 확대되는 추세이나 기증자 건수나 동일 환자로부터 채취할 수 있는 양에 한계가 있으며 출처의 명확성 문제에 대한 해결이 필요하다.
따라서 과거 국내 골이식재 시장에서 압도적인 점유율을 보였으며 현재도 가장 높은 판매량을 보이는 이종골 이식재의 선호는 당분간 지속될 것으로 예상된다.
“논문, 판매량 등 통해 충분히 검증된 이종골 선택” 골이식이 반드시 필요한 케이스
임플란트를 하기 위한 환경을 만드는 과정인 골이식의 실패는 다른 후속 치료의 실패로 이어지기 때문에 골이식술은 굉장히 중요한 부분이다. 특히 발치와 보전술을 하는 경우나 치주 질환으로 인해 벽이 결손된 상태 등 안 좋은 케이스일수록 안정성이 입증된 골이식재를 사용해야 한다고 생각한다.
이종골을 주로 사용하는 이유
자가골의 사용이 가장 좋지만 얻기가 힘들고 얻을 수 있는 양도 제한돼있다. 동종골은 어떤 사체로부터 왔느냐에 따라 좋은 뼈와 나쁜 뼈가 있는데 구분이 힘들고, 합성골은 적응증 자체가 제한되기 때문에 이종골을 주로 선택하게 된다.
최근에는 특히 ㈜가이스트리히코리아의 ‘Bio-Oss Collagen’ 제품을 발치와 보존술에 많이 사용하고 있으며, 전체 시술의 30% 이상에 바이오스 제품을 사용하고 있다. 반드시 좋은 골이식재를 써야겠다 싶은 케이스에서 바이오스 제품을 사용해서 항상 원하는 결과를 얻었다. 실패가 없고 원하는 최적의 결과를 보여주는 제품이다.
물론 단점도 있다. 가격이 너무 비싸서 매번 매케이스에 사용할 수는 없으며, 뼈로 치환되기까지의 시간이 동종골이나 자가골에 비해 오래 걸리기 때문에 오랜 시간을 할애해야 한다. 하지만 재수술 등 반드시 성공을 해야 하는 경우나 시술이 어려운 케이스일수록 좋은 골이식재의 선택이 수술의 성패를 좌우한다고 생각한다.
골이식재 선택 시 기준이 되는 요소
골이식을 한 번 잘못하게 되면 다시 해야 하는데, 재수술의 경우 상처의 치유가 더딜 뿐 아니라 시술 기간이 10개월~11개월로 늘어난다. 따라서 골이식을 할 경우 케이스에 맞는 적절한 골이식재의 선택은 굉장히 중요하다.
일반적으로 defect가 있는 케이스에서 골이식재를 선택할 때는 새로 나온 제품보다는 오랫동안 사용되고 안정성이 증명된 제품을 선택한다. 주위 분들의 경우에도 마찬가지로 재료를 선택할 때 그 제품 시장에 대해 자세히 모르면 잘 아는 주위 사람들에게 물어보거나 인터넷 검색을 통해 구매하는 경우가 많다. 퀄러티 컨트롤이나 논문 개수, 연구 진행 횟수, 유명한 분들의 사용 후기나 임상 케이스 등을 확인해 실제 임상에서의 검증 및 안정성을 우선적으로 고려해 선택한다.
새로 나온 골이식재를 직접 10여 케이스의 시술에 시험해본 적이 있다. 그랬다가 모두 실패해, 2년 동안 전부 재수술을 진행해야 했다. 열 명 이상의 골이식을 다시 해야 하니 시간과 비용의 문제뿐 아니라, 환자의 신뢰도 문제도 맞물려 굉장히 힘들었다. 수술의 실패가 100% 골이식재의 문제라고 단정 지을 수는 없지만 새로 나온 골이식재들을 사용한 케이스는 90% 가까이 실패했다. 그러니 너무 새로운 것을 선택하기보다는 실험이나 논문, 임상 결과 등을 통해 검증된 제품을 사용하는 것을 추천한다.
가격 역시 골이식재의 선택에 분명히 영향을 미칠 수밖에 없다. 하지만 써야 하는 제품을 가격 때문에 사용하지 않는 경우는 없다. 많은 분들이 가격 때문에 다른 제품을 택하는 경우가 많은데, 가격의 제한을 받기 이전에 좋은 골이식재를 사용해야 하는 케이스는 반드시 있기 때문에 현명한 선택이 필요하다.
사용자의 편의성 같은 부분, 시린지에 들어가 있거나 조직을 다루기 쉬운 편의성 부분 때문에 다른 제품을 선택하는 경우도 있는데 그 부분은 골이식재를 생산하는 회사 측에서 맞춰나가야 할 부분이라고 생각한다.
각 케이스에 따른 골이식재의 선택
가능하면 주변에서 자가골을 채취해서 시술하는 것을 기본으로 하고, 그 양이 충분치 않은 경우에 골이식재를 사용한다. 대부분의 케이스에서 자가골을 채취할 수 있기 때문에 자가골을 주변에서 긁어서 중요한 시술에는 자가골을 반드시 섞는 것을 원칙으로 한다.
자가골은 이전처럼 블록을 만들어서 사용하거나 하진 않는다. 주변에서 조금씩 긁어내거나 떼어내는 식으로 채취해서 사용하는데, 채취할 수 있는 양에 제한이 있기 때문에 많은 양을 필요로 하는 경우나 골이식을 먼저 해야할 경우에는 사용하지 못해 적용되는 케이스에 제한이 따른다. 따라서 볼륨을 채워 넣어야 하는 경우에는 이종골을 선택하며, 디펙트의 형상이 너무 어려워 보이지 않거나 크리티컬하지 않다면 동종골을 사용하기도 한다.
현재 합성골은 볼륨을 많이 키워야 하는 경우에 사용하고 있다. 예를 들어 상악동 수술의 경우 들어가는 양이 너무 많기 때문에 볼륨 증가를 위해 합성골을 어느 정도는 섞어서 사용할 수밖에 없다.
골 생성이 보다 쉬운 케이스에는 어떤 제품을 사용해도 무방하다. 치환되는데 시간이 너무 오래 걸리는 합성골은 사용이 쉬울 것 같지 않지만 감염의 가능성이 없기 때문에 유리한 부분도 있다.
골이식술의 성공률을 높이는 노하우
성공적인 골이식을 위해서는 기본적인 부분을 잘 지키는 것이 가장 중요하다.
시술 시 가장 우선적으로 신경쓰는 것은 절개와 봉합의 기본 원칙을 지키는 것이다. 가장 기본적인 단계지만 가볍게 여겨서는 안 될 부분이다.
디펙트의 형상을 잘 진단하는 것도 중요하다. 삼차원적으로 디펙트의 형상을 진단해 유지가 잘 될 것인지 아닌지에 따라 차단막이나 멤브레인, 혹은 티타늄 메쉬를 쓰거나 경우에 따라서는 실이나 나사로 고정을 할지 등 적절히 처치하는 것이 중요하다.
가장 좋지 않은 경우는 연조직이 잘 봉합되지 않아 조기에 노출되는 경우이기 때문에, 항상 절개와 봉합의 원칙을 지키고 디펙트의 형상을 잘 이해하는 것이 중요하다.
또한 시술 시 항상 100%를 얻을 수 있는 것이 아니기 때문에, 최악의 상태를 피하기 위해 보철과 임플란트, 생역학에 대해서 잘 이해하고 고려해서 무리하게 수술하지 않는 쪽으로 진행해야 한다.
마지막으로 뼈 이식 후 기다려야 하는 경우, 너무 서두르지 말고 충분히 시간을 두는 것이 좋다.
만약에 실패하게 된다면 훨씬 더 많은 시간을 낭비하게 되므로 무조건 시간을 단축시키려고 하기보다는 어차피 시간을 들여야 할 시술이라면 여유를 갖고 기다리는 것이 좋을 것이다.
합성골(synthetic bone graft substitutes)은 비생물에서 유래한 합성물로, 주로 HA와 ß-TCP로 구성된다. 가격이 비교적 저렴하고 확보가 쉬우며, 볼륨 유지가 뛰어나고 거부 반응이 없어 안정성 면에서 탁월하다. 그러나 골 대체 속도가 느리고 골질이 좋지 않은 단점이 있다.
김종엽 원장(보스톤스마트치과)은 “합성골은 골 대체 속도가 너무 느려 아직까지 합성골만을 사용해서 시술을 하는 것은 무리가 있다”며 “그러나 현재 국내 기업에서 생산되는 합성골이 성공적이라면 앞으로 시장의 판도가 바뀔 수도 있다고 본다”고 전망했다.
성장인자, 새로운 수요 창출할까
뼈 형성을 촉진하는 골형성촉진단백질인 rhBMP-2(bone morpho-genic protein)는 손상된 뼈의 생성을 촉진시켜주는 역할을 하는 전달체로, 현재 시중에는 국산 제품인 ‘NOVOSIS’, ‘코웰BMP’ 등이 판매되고 있다. 특히 ㈜대웅CGBIO의 ‘NOVOSIS’는 대웅제약 KGMP 시설에서 GMP Grade 수준의 엄격한 품질관리를 통해 높은 순도의 균일한 품질로 생산되고 있으며, 높은 생체친화성 및 골전도성과 골유도성을 모두 보유해 뛰어난 골생성을 기대해볼 수 있는 제품이다.
지난해 출시돼 임상 연구 및 세미나 등을 통해 안전성과 유효성을 입증하고 제품 신뢰도를 높이기 위해 힘썼으며, 그 결과 현재 “75세 이상의 환자에게는 반드시 ‘NOVOSIS’를 사용해야 한다”는 주장도 나오고 있을 정도로 유저들의 높은 지지를 받으며 새로운 트렌드를 형성하고 있는 추세다.
예나치과 양춘모 원장은 “평균 수명의 연장으로 임플란트 시술을 받을 연령층이 높아짐에 따라 식립 부위의 골량이 부족한 경우가 많을 것으로 여겨지므로 골이식재의 사용 빈도는 증가할 것”이라며 “치료기간, 즉 신생골 생성 기간을 단축하기 위해 BMP가 첨가된 골이식재의 개발이 촉구된다”고 전했다.
성장 인자는 치유 능력을 올려서 빨리 골화를 하도록 돕거나 뼈를 더 빨리 단단하게 해주며, 연조직을 잘 만들어 조작성을 높인다. 그러나 부가적인 술식이나 비용에 대한 부담은 분명 무시할 수 없는 부분이다. 아직 초창기이기 때문에 지켜봐야 하겠지만, 추후 많은 성공 케이스를 얻게 된다면 BMP 시장 뿐 아니라 골이식재 시장과 어려운 케이스의 임플란트 시술에 대한 부분에서도 큰 발전이 있을 것으로 예상된다.
㈜대웅CGBIO 유현승 본부장은 “‘NOVOSIS’는 제대로 된 골이식재를 공급할 목적으로 개발한 제품으로, 꼭 써야하는 케이스에 부담없이 사용할 수 있도록 동질의 해외 제품에 비해 굉장히 저렴하게 공급하고 있다”며 “‘NOVOSIS’를 사용한다면 자가골과 흡사한 효과를 얻을 수 있다”고 설명했다.
골이식재 선택에 영향을 미치는 요소
골이식재의 선택에 있어 실제로 영향을 미치는 요소는 다양하다.
일반적으로 치과용 골이식재에 요구되는 특성은 생체 친화성, 공간 확보, 활성 강화, 골 대체성 등이다. 이와 같은 골형성능력은 골이식재가 갖춰야 할 가장 기본적인 조건으로, 다른 모든 조건들을 완벽히 충족시키는 제품이라도 골로 치환되지 않거나 치환되는 시간이 너무 오래 걸린다면, 혹은 볼륨을 유지하지 못한다면 골이식재로서의 자격이 없을 것이다.
시장 점유율도 일반적인 임상의들의 골이식재 선택에 큰 영향을 미친다. 시장 점유율은 실험이나 논문, 임상 결과를 통해 검증되었음을 대변하는 수치이며, 입소문이나 검색을 통한 구매에 있어서도 시장 점유율이 높은 제품이 주로 선택된다. 아직까지는 높은 시장 점유율이 안정성을 보장하는 제품으로 인식되고 있기 때문에 골이식재의 선택을 좌우하는 요소라고 볼 수 있다.
가격 또한 골이식재의 선택에 있어 중요한 요소이다. 아무리 성능이 좋고 입소문이 많이 난 제품이라 하더라도 실질적으로 경제성은 고려하지 않을 수 없는 부분이다. 특히 효능에 결정적인 차이가 나지 않는 경우 가격이 결정에 가장 큰 영향을 미친다. 가격을 우선적으로 고려해 구매를 결정하는 경우, 각 회사에 따라 다른 포장 단위를 잘 파악하는 것도 현명한 선택에 도움을 줄 것이다.
골 생성의 촉진과 시술 부위에 적용을 용이하게 하기 위해 골이식재는 분말, 입자, chip, 블록, 퍼티 또는 젤, 시린지 등의 다양한 형태로 제공되고 있기 때문에, 조작의 편의성도 무시할 수 없는 요인이다.
가장 좋은 선택은 상악동 이식, 치조골 이식, 발치와 이식, 임플란트 주변 이식 등 각 케이스에 따라, 혹은 환자의 골질이나 상태에 따라 가장 적절한 골이식재를 사용하는 방법일 것이다.
“케이스에 따라 다양한 제품 섞어 쓰는 합성 이식술 선호”
임플란트 시술 시 골이식이 꼭 필요한 케이스
1. 임플란트 고정을 위한 최소 골조직이 필요한 경우와 2. 임플란트 고정을 위한 최소 골조직이 존재하더라도 인접 치아, 또는 인접 임플란트와 수복할 치관의 치경부 높낮이의 연속성이 크게 차이나는 경우에는 사전에 골이식을 하는 것이 좋겠다. (1)번 조건이 안 맞으면 임플란트 식립이 불가능하고, (2)번 조건이 안 맞으면 치관 수복 후 임플란트 합병증이 많이 발생하기 때문이며 이는 임플란트 진단과 치료계획을 세밀히 안 할 때 주로 발생하는 경우이다.
골이식을 하게 되는 실제 방법으로 상악동 이식, 치조골 이식, 발치와 이식, 임플란트 주변 이식 등이 있으므로, 위에서 말한 절대기준과 실제 적용하게 되는 상대기준으로 필요한 경우를 정하게 된다.
골이식재 선택 시 기준이 되는 요소
첫 번째 고려사항은 공간 확보의 지속 가능성과 더불어 조직 재생을 위해 세포들을 위한 모양과 공간의 존재 여부이고, 이는 거대구조(macroscopic structure)와 미세구조(microscopic structure)의 구성의 존재를 의미한다. 가능한한 사람의 골조직의 구조와 흡사할수록 신생골의 생성 가능성이 높아지는 것이 일반적이다.
두 번째 선택의 기준으로는 시장점유율이라고 감히 말할 수 있는데, 그 이유는 안전함과 임상에서 좋은 결과 등에 대한 평판이 점유율로 대변되기 때문이다. 다시 말해 골이식재의 구조가 이상적이라 하더라도, 동종골과 이종골의 경우는 같은 회사 제품이라 하더라도 잔류이종단백질의 존재와 양에 의해 결과가 차이 나며, 모든 이식재의 경우에 동일한 제품이라고 하더라도 공정 과정 후 남아 있는 잔류독성물질의 존재와 양에 따라 상이한 결과가 나오기 때문이다. 이는 골이식재 시장의 점유율이 높은 제품들이 이미 시행착오의 과정을 통하여 경험한 사실임과 동시에 임상가들에게 눈속임을 해 온 내용이기 때문이다.
주로 사용하는 골이식재의 종류
자가골, 동종골, 이종골, 합성골 이식법을 다양하게 사용하고 있다. 자가골이 최상이라고 볼 수 있지만, 두 군데 수술 지역을 준비해야 하는 소위 위험율(morbidity rate)이 증가하게 되고, 공간유지성(volume maintenance)이라는 관점 기준으로 intramembranous bone formation으로 형성된 뼈가 좋다고 하지만, 채취 부위가 제한되어 있다는 큰 두 가지 이유 때문에 어쩔 수 없이 제품으로 나오는 골이식재를 사용하게 되는 것이 현실이다.
골이식재를 선택할 때는 앞서 말한 첫번째 기준처럼 내부 구조를 확인하는 것이 제일 중요하지만, 두 번째 기준인 시장점유율과 같이 어떤 제품의 공정과정의 일률성을 신뢰할 수 없다는 점이 더욱 임상을 어렵게 하므로, 개인적인 소견으로는 단일 제품을 필요한 만큼 다 사용하기보다 한 가지 이상의 제품을 섞어 쓰는 소위 복합, 또는 합성이식술(composite graft, combination graft)을 선호한다.
각 케이스에 따른 골이식재의 선택
상악동 이식에 있어서는 기본 원칙을 지킬 경우, 일반적으로 신생골 생성이 잘 된다고 하는 이식법으로 자가골, 동종골, 이종골, 합성골 이식법 중 어느 한 가지를 선택해도 괜찮다고 본다. 다만 이종단백질이 우려되는 동종골과 이종골 이식의 경우 그동안 사용해 왔던 양을 줄이거나, 아니면 다른 이식재와 섞어 쓰는 복합이식술을 추천한다.
치조골 이식은 수평으로 보강하는 경우와 수직으로 보강하는 경우로 나뉘며, 기본 원칙을 지킨다고 하더라도 골 결손부의 모양과 크기에 따라 결과가 상이하여 임상에서 제일 결과를 예측하기 힘든 사례라고 볼 수 있다. 결과가 좋은 자가골 이식이라고 하더라도 피질골과 해면골이 섞여 있는 자가골이 혈류의 완성에 도움이 될 것이며, 동종골의 경우는 유익해 보이지만 내부구조의 약점과 흡수기간이 상대적으로 짧기 때문에 공간유지성이 좋은 이종골과 합성골을 섞어 사용하는 것이 도움이 될 것이다.
이종골의 경우는 피질골(cortical bone)이 출처인 경우 내부 구조의 큰 약점이 지적되며, 해면골(cancellous bone)이 출처인 경우라고 하더라도 제조 공정에 따라서 내부 구조의 차이를 보이므로, 사용하기 전에 이 점을 확인할 필요가 있다. 합성골의 경우는 잔류 이종단백질로 인해 생기는 면역반응이 없다는 점이 커다란 장점임에도 불구하고, 합성재료의 구조와 구성 비율에 따라서 공간유지성과 흡수기간 등이 크게 차이가 나므로, 마찬가지로 사용하기 전에 이 점을 확인할 필요가 있다.
발치와 이식술에서 발치와는 크게 흡수된 치조골 결손부에 비하면 상대적으로 크기가 작고 또한 잔존 치조골 벽이 남아 있는 경우가 많기 때문에, 골이식이 필요 없는 경우가 많거나 골이식을 할 경우에도 그 결과가 상대적으로 좋다고 보는 것이 중론이다.
발표된 문헌들 간 차이가 분명 존재하지만 기본 원칙을 지킨다면 자가골, 동종골, 이종골, 합성골 이식법 중 어느 한 가지를 선택해도 괜찮다고 생각한다.
임플란트 주변 이식은 임플란트 식립은 가능하지만 식립체 일부가 노출되거나 주변 골조직의 형태가 바람직하지 못한 경우, 또는 발치 즉시 식립한 경우에 어쩔 수 없이 남게 되는 잔존골과 임플란트 사이의 틈새에 이식이 필요한 경우에 하게 되는 이식법으로서, 가능하면 자가골 이식을 하는 것이 좋다. 자가골 이식이 불가능하다면 대개 공간유지성에 기여하는 이종골과 합성골로 하는 것이 좋다고 생각하지만, 10년 이상 장기간 관찰해 본 결과에 의하면 신생골이 잘 생긴 곳으로 믿었던 부위가 흡수되어 소실되는 경우가 많다는 사실로 비추어 볼 때, 필요하다면 임플란트 식립 전에 골조직을 미리 보강하는 단계적 접근법(staged approach)을 개인적으로 추천한다.
골이식술의 성공률을 높이기 위한 노하우
어떠한 골이식법과 재료를 선택하더라도 다음의 두 가지를 지키면 성공률이 높아진다고 볼 수 있는데, 첫째 혈류가 잘 통하게 하는 것(re-vascularization)과, 둘째 골이식한 곳의 안정성(wound stabilization)이다. 반면에 이를 지키지 못하면 실패하거나 상대적으로 성공률이 떨어지게 되는데, 피는 골이식한 곳의 치유에 절대적으로 필요한 것이지만, 과다한 출혈(hemorrhagic situation)과 같이 골이식재의 안정성을 떨어뜨리는 곳에서는 신생골의 생성이 잘 안 된다는 양면성이 있음을 이해해야 할 것이다.
성공적인 골이식술 위해서는 케이스에 맞는 골이식재의 선택 및
골이식술의 기본 원칙 지키는 것이 중요
현재 우리나라 65세 이상 인구 비율은 약 14%로, 이미 고령 사회로 접어들고 있다. 더불어 노장년층의 취업률이 청년층의 취업률을 상회할 정도로 노년층의 사회 활동이 활발한 상황이기 때문에, 노년층의 임플란트 수요는 나날이 증가하고 있으며 앞으로 더욱 급속도로 증가할 것으로 예상해도 무방하다. 특히 2년 뒤부터 65세 이상 노인 임플란트 보험 적용이 시행돼 임플란트 시술이 증가한다면, 상대적으로 골질이 좋지 않고 골 치유 능력이 떨어지는 노인들의 골이식 비율도 그에 비례해 상당히 증가할 것으로 예상된다.
따라서 골이식재 시장은 꾸준히 성장할 것으로 예상되며, 이에 발맞춘 꾸준한 신제품 출시와 활발한 연구 활동으로 더 나은 골이식재의 등장이 기대되고 있다.
카이노스 치과 함병도 원장은 “임플란트 시술이 대중화되면 될수록, 그리고 임상의 수준이 발전하면 할수록 연조직과 경조직을 보강하는 기회는 늘어날 수밖에 없고, 따라서 골이식재 시장은 커질 수 밖에 없다고 생각한다”며 “이를 뒷받침하기 위해서 제품을 생산하는 회사는 제조공정의 안정성과 일률성을 높여야 하겠고, 임상가들은 골이식재 자체의 검증도 필요하지만, 인체에 내재하는 biology와 physiology에 대하여 더욱 접근해 가는 자세가 필요하다”고 전했다.
이처럼 기술의 발전과 경험의 축적에 따라 특정 case에 사용되는 골이식재의 선택이 술식 목적에 따라 명확해지고 있는 현 상황에서, 골 이식재 시장은 선택적으로 전문화되어 발전할 것으로 예상된다. 이에 따라 임상가들 또한 가격이나 입소문에 따른 무조건적인 구매가 아닌 환자 상태나 술식 목적에 맞춰 골이식재를 선택한다면 골이식재 시장의 발전과 더불어 임상에서도 더욱 많은 발전을 기대할 수 있을 것으로 예상된다.
